Обсессивно-компульсивное расстройство. Сборник терапевтических решений, которые показали высокую эффективность при ОКР

Валерий Разуваев

В этой книге собраны практические примеры и описания наиболее сложных клинических проблем, которые вызывают трудности у многих специалистов. Авторы этого сборника неоднократно сталкивались со сложными ситуациями и находили для них эффективное решение.Книга предназначена для специалистов (клинических психологов, психотерапевтов, психиатров) а также студентов вышеперечисленных специальностей.

3. ОКБ.

Обсессивно-компульсивная

бессонница

Ирина Яковлева

психолог

Обсессивно-компульсивная бессонница (далее ОКБ) является одним из наиболее распространенных и в то же время малоизученных психических расстройств, оказывающих серьезное негативное влияние на качество жизни человека и не поддающихся лечению стандартными протоколами, использующимися при лечении бессонницы.

Материал, изложенный в данной главе, является отражением опыта автора, долгое время работающего с этой проблемой, и нацелен на то, чтобы помочь людям, страдающим ОКБ, осознать, что их проблемы связаны не столько с отсутствием сна, сколько с навязчивым мышлением и компульсивными действиями, которые приводят к симптоматике, похожей на бессонницу, а также дать эффективные инструменты в преодолении этого расстройства.

Обсессивно-компульсивная бессонница (ОКБ) представляет собой специфическую форму бессонницы, относящуюся к обсессивно-компульсивного спектру и характеризующуюся последовательным непрерывным навязчивым мыслительным потоком и компульсивными действиями, негативно влияющими на процесс засыпания и поддержания сна.

ОКБ отличается от обычной бессонницы тем, что в ней главную роль играют навязчивые состояния и компульсивные действия (ритуалы), направленные на то, чтобы эти состояния убрать. Это означает, что люди, страдающие ОКБ, сталкиваются с бесконечным потоком навязчивых беспокойных мыслей, эмоциональных и телесных реакций, которые приводят к появлению трудностей с засыпанием и поддержанием сна. Эти состояния могут быть настолько неприятными, что вызывают сильное чувство неудовлетворенности и требуют выполнения особых компульсивных действий (ритуалов), чтобы успокоиться и заснуть.

Обсессивно-компульсивная бессонница является довольно распространенным расстройством. Это означает, что миллионы людей во всем мире испытывают трудности, связанные с навязчивыми мыслями и компульсивными действиями, которые сопровождают это расстройство и напрямую влияют на сон.

Сложностью и особенностью данного расстройства является тот факт, что сон — это то, чего мы не можем избежать, и в попытках его наладить люди все больше и больше погружаются в беспомощность и безнадежность. Они своими собственными руками лишают себя сна пытаясь решить проблему, которой нет. В итоге приходят к выводу, что их случай уникальный, ни у кого больше такого нет, никто не сможет им помочь и они обречены на вечные страдания.

В собирательном примере терапии ОКБ, приведенном ниже, я опишу распространенный случай, характерный для человека с ОКБ, покажу особенности мышления и поведения таких клиентов и расскажу, какие интервенции я применяю в своей практике, работая с такими проблемами.

Ниже приведена последовательная работа клиента и терапевта, разбитая на сессии. В каждой сессии приведена демонстрационная беседа между клиентом и терапевтом, в которой клиент рассказывает про состояния, беспокоящие его. В диалоге использованы краткие обозначения Т (терапевт), К (клиент). В конце каждого диалога идут пояснения проблемы клиента и задания, направленные на решение проблемы, выявленной на сессии.

СЕССИЯ 1. ДИАГНОСТИКА ПРОБЛЕМЫ

Клиент обратился с жалобами на бессонницу. Проблема началась за год до обращения. Свою проблему он описывает следующим образом:

«Однажды во время выполнения вечерних процедур мне в голову пришла мысль: «А вдруг я не усну». Эта мысль напугала меня, вызвав сильнейшее напряжение в теле, из-за которого я не смог уснуть.

До самого утра я крутился из стороны в сторону, лежа в кровати. Я вставал, пил воду, ходил по квартире, смотрел в окно, снова ложился и пытался заснуть, но так и не смог заснуть до утра.

Днем я чувствовал себя ужасно. Тревога и напряжение зашкаливали, мне было сложно дышать, и бешено билось сердце. Руки дрожали, и все плыло перед глазами, как будто я находился в смертельной опасности. Одновременно с этим я чувствовал дикую слабость и усталость, сильно хотелось спать, но я не мог заснуть. Это напугало меня еще больше, и тут я подумал: «Неужели я теперь никогда не смогу нормально спать?»

Как человек разумный я решил изучить все, что касается бессонницы. Я начал выполнять рекомендации специалистов по восстановлению сна. Вначале у меня даже получалось, и я обрадовался, что все-таки мой испуг был чрезмерным и с моим сном все хорошо. Хватило меня на два месяца. Я снова столкнулся с мыслью «А вдруг я не усну», и все началось по новой. Только надеяться мне уже было не на что, так как все, что было мне известно, я уже перепробовал. Гигиена сна, ритуалы перед сном, депривация сна и понимание того, что это просто мысли и телесные реакции и что бессонница безопасна, не помогли мне справиться с этими состояниями. Я подумал: «Неужели я теперь совсем не буду спать?» И вот уже год как сон превратился для меня в настоящий кошмар.

Мне стало казаться, что я совсем перестал спать, что еще больше усилило мой страх и фиксацию на сне. Медикаментозное лечение временно облегчало состояние, но в итоге оказалось неэффективным, и как только препараты отменили, бессонница вернулась. Страх перед отсутствием сна как будто впечатался в мою голову, и я абсолютно ничего не мог с ним сделать. Вся моя жизнь стала крутиться вокруг сна. Сон стал самым желанным и в то же время таким недоступным для меня состоянием. Днем и ночью меня преследуют мысли по поводу сна, они поглотили меня настолько, что я начал сомневаться в своей адекватности, у меня ощущение, что я схожу с ума. Мне кажется, что у меня внутри что-то сломалось, раз все спят, а у меня не получается заснуть, и это вызывает у меня сильную апатию. Получается, что я теперь обречен всю жизнь бороться за сон, а днем испытывать жутко дискомфортные состояния. Я живу, как зомби, потеряв связь с реальностью и надежду на то, что я когда-нибудь смогу это изменить».

Из вышесказанного мы видим, что клиент столкнулся не с бессонницей в ее классическом понимании, а с состоянием, похожим на бессонницу, причиной которого стал страх не уснуть, который впоследствии привел к компульсивным попыткам избавиться от этого страха.

Данный страх вызвал первичную симптоматику, которая проявилась в сложностях с засыпанием, так как клиент боялся, что у него не получится заснуть. Таким образом, клиент получил подтверждение своих собственных опасений, так называемое «самосбывающееся пророчество», в том, что его мысль «а вдруг я не усну» действительно приводит к тому, что уснуть ему становится очень сложно и он прав в своих размышлениях.

Решающими факторами развития бессонницы в данном случае стали контроль процесса засыпания и избегание всего, что может помешать заснуть, что привело к фиксации на сне, а именно на процессе засыпания. Тема сна стала навязчиво доминирующей в жизни клиента, что привело к ритуализации всего, что так или иначе может быть связано со сном. Объектом ночного страха стали навязчивые мысли относительно сна и телесные проявления тревоги, которые сами по себе стали пугать клиента и доводить его до паники.

Таким образом, ловушка, в которую попал клиент, захлопнулась. И, чем больше он пытается из нее выбраться, тем больше погружается в свою мнимую беспомощность, которая выражается в неспособности справиться с проблемой, которой нет.

СЕССИЯ 2. САМОУСПОКОЕНИЕ

Т: Расскажите, что беспокоит вас на данный момент.

К: Я страдаю от проблем со сном. У меня жуткая бессонница. Ко мне часто приходят мысли о сне. Я пытаюсь их остановить, говоря себе, что все будет хорошо, ничего страшного в них нет. Иногда получается это сделать, тогда настроение улучшается и я чувствую легкость в теле, но иногда они настолько сильно поглощают меня, что мир вокруг перестает существовать.

Т: Мысли беспокоят вас одинаково сильно на протяжении всего дня?

К: Чем ближе ночь, тем становится хуже. В 20:00 я уже нахожусь в ожидании того, что заснуть не получится.

Т: Расскажите, что вы делаете, когда у вас появляются мысли.

К: Я пытаюсь переключиться, занять себя чем-нибудь и убедить себя в том, что все хорошо и это просто мысли, которые к реальности не имеют никакого отношения.

Т: С какой целью вы это делаете?

К: Я хочу, чтобы мысли ушли и тело расслабилось.

Т: Расскажите как можно подробнее, что происходит ночью.

А: Ночью, как только я начинаю дремать и создается ощущение, что я вот-вот засну, меня резко выкидывает из сна. Все тело как будто вздрагивает и будит меня. После этого сонливость уходит и я не могу заснуть, просто лежу до утра, как будто бы и не было ни сонливости, ни сна. Бывает, что я все-таки засыпаю, но потом резко просыпаюсь, сердцебиение учащается, и дыхание становится поверхностным и частым, как будто я задыхаюсь. И это сильно пугает меня.

Т: Что вы делаете в такие моменты?

А: Я стараюсь себя успокоить, делаю разные дыхательные техники, пытаюсь мысленно и физически расслабить мышцы, представить что-нибудь приятное. Бывает, очень редко получается и я засыпаю, но в основном не получается, и в такие моменты я чувствую такую беспомощность и безнадежность, что хочется рыдать от отчаяния.

На данном этапе мы видим первую предпринятую попытку решения (далее по тексту ППР), которая заключается в попытке успокоить себя и расслабиться. Клиент пытается успокоить себя заверением, что ничего страшного не происходит, выполняет дыхательные техники и пытается переключить мысли на что-то более приятное, чем тревожные мысли о сне. Несмотря на то что это срабатывает очень редко, он продолжает использовать нерабочие инструменты, которые вместо того, чтобы помогать ему, выполняют функцию избегания проблемы и, на самом деле, только усугубляют состояние клиента.

Особенностью работы с бессонницей является важность выявления всех вечерних и ночных ППР касательно решаемой проблемы и перенос их на дневное время, ритуализируя и ограничивая временными рамками. Мы не объясняем клиенту цель задания. Это делается для того, чтобы в рамках терапевтических отношений сформировать доверительные отношения и уходить от всеобъемлющего контроля в спонтанность, то, чего не хватает гиперконтролирующим клиентам, страдающим ОКБ. Контроль становится осознанным, что помогает таким клиентам увидеть ошибочность подобных действий и путем многократного повторения убрать их из своего поведенческого репертуара.

Т: А теперь задание, которое вы будете выполнять ровно две недели до нашей следующей встречи.

Каждые 2 часа вы представляете в воображении, что вам пора ложиться спать. Как только вы себе это представили, ставите таймер на 10 минут и начинаете себя расслаблять и успокаивать, точно так же, как вы делаете перед сном. Наличие тревоги и напряжения не обязательны, вам достаточно просто представить, что они есть, или вспомнить, как это обычно у вас бывает.

СЕССИЯ 3. ИДЕАЛИЗАЦИЯ СНА

Т: Вы две недели выполняли задание на самоуспокоение, расскажите про свои наблюдения.

К: Вначале мне показалось интересным это задание, и первые три дня я с удовольствием им занимался. Потом оно меня стало раздражать, как будто вы издеваетесь надо мной и дали мне какую-то ерунду, которая непонятно каким образом должна мне помочь. А потом я напомнил себе, что все-таки я не специалист и не знаю, что и как должно быть, и продолжил выполнять задание. Не всегда получалось пять раз, но три раза получалось точно. И вот что я заметил. В начале второй недели я понял, что перестал успокаивать себя своими привычными способами, и это очень сильно удивило меня и дало мне надежду, что я на правильном пути.

Т: Как вы вообще относитесь ко сну? Насколько важен сон для вас?

К: Сон стал самой важной частью моей жизни. Когда мне удается уснуть — мой сон идеален, думаю, многие бы мне позавидовали. Но уснуть, к сожалению, у меня получается очень редко. Я стараюсь следить за качеством сна, соблюдаю гигиену сна, стараюсь вставать в одно и то же время. Но это не помогает, а становится только хуже из-за недосыпа.

Т: Вы всегда так относились ко сну?

К: Нет конечно. Всю жизнь я ложился не раньше часа ночи и мог проспать до обеда. Засыпал я легко и быстро, даже не замечал, как это происходило. И всегда чувствовал себя хорошо после пробуждения.

Т: Вы обратили внимание, что изменилось в вашей жизни незадолго до того, как начались проблемы со сном?

К: Я всегда был очень тревожным, а год назад стал особо неуверенным в себе, много сомневался, не мог принимать решения. Возможно, из-за большой нагрузки на работе мой сон стал беспокойным, и утром я уже не чувствовал былой свежести и легкости. На смену им пришла тяжесть, как будто я несу бетонную плиту на своих плечах, и сильная усталость с самого утра. И это очень странно, я только проснулся, еще ничего не делал, даже с кровати встать не успел, а уже устал. И тогда я решил, что все мои проблемы от того, что я плохо сплю, и если я налажу сон, то и все наладится. Вот так я и решил заняться сном. И как начал заниматься, так до сих пор не могу остановиться.

Т: Получается, у вас есть понимание про то, какой должен быть идеальный сон и какое должно быть идеальное самочувствие с утра. Более того, вы не только понимаете, но и очень хорошо знаете на практике, как должно быть. В вашей голове есть четкий образ идеального сна и идеального самочувствия с утра, которое у вас когда-то было?

К: Да, конечно. Это невозможно забыть. Это было так прекрасно!!!

Т: Сейчас вы пытаетесь сделать все, чтобы подогнать свой сон и самочувствие с утра под образ, который существует у вас в голове. Как думаете, каким образом эта картинка появилась у вас в голове? Ведь раньше ее не было, а теперь она стала самым желанным для вас объектом, затмив собой абсолютно все, что происходит в вашей жизни? Ни о чем, кроме идеального сна и легкости с утра, вы сейчас не мечтаете.

К: Да, вы правы. Я никогда не обращал на это внимание и даже не задумывался об этом. А ведь это именно то, что со мной сейчас происходит. Вся моя жизнь подчинена этому желанному идеальному образу, и я готов на все, чтобы снова и снова испытывать эти состояния.

Т: Давайте разберемся, что происходит. Мы поговорим сейчас о механизме, который запускает идеализацию и фиксирует вас на сне. На самом деле, это абсолютно нормальный защитный механизм психики, который существует в наших базовых настройках с самого рождения, и он направлен на выживание.

Еще Фрейд писал, что «идеализация — это процесс, при котором объект, не меняя своей природы, превозносится и преувеличивается в сознании субъекта. Идеализация свойственна всем еще в детском возрасте, когда мы наделяем родителей сверхкачествами: безмерной силой, справедливостью, любовью и т. д.».

В основе механизма идеализации могут стоять разные потребности. Мы не будем сейчас углубляться, а рассмотрим только ту часть, которая нам важна для использования в наших с вами терапевтических целях.

Следующим этапом важно провести с клиентом психообразование по поводу работы такого защитного механизма, как идеализация сна. Это важно сделать по причине того, что именно этот механизм лежит в основе гиперфиксации внимания клиента на сне.

Механизм идеализации сна относится к психическим процессам, которые происходят во время бодрствования и влияют на восприятие и ожидания относительно сна. Он формируется на основе различных факторов, включая наши личные и культурные убеждения, представления о сне, опыт и эмоциональные ассоциации. Вот некоторые из ключевых факторов, которые могут влиять на формирование механизма идеализации сна:

1. Личный опыт со сном: наш личный опыт со сном может сыграть важную роль в формировании идеализации сна. Если мы имели положительный опыт сна, когда мы чувствовали себя отдохнувшими и энергичными после сна, мы склонны формировать положительные представления о сне и идеализировать его. Однако негативные опыты, такие как бессонница или кошмары, могут также повлиять на формирование более негативных представлений о сне.

2. Культурный контекст: культура и общественные убеждения также играют роль в формировании идеализации сна. В разных культурах сон может иметь разное значение и символическую значимость. Некоторые культуры могут придавать сну особое значение, рассматривая его как время регенерации и духовного возрождения. Эти культурные влияния могут влиять на наше восприятие и ожидания относительно сна.

3. Медиа и общественное мнение: медиа и общественное мнение могут также формировать наши представления о сне. Например, они могут представлять сон как идеальное время отдыха, расслабления и красивых сновидений. Эти образы и идеи могут укрепляться в нашем сознании и влиять на наши представления о сне.

4. Потребности и ожидания: Наши собственные потребности и ожидания относительно сна также могут влиять на идеализацию сна. Например, если мы испытываем хроническую усталость или стресс, мы можем идеализировать сон как способ восстановления и расслабления. Потребность в отдыхе и восстановлении может усилить идеализацию сна.

Таким образом, механизм идеализации сна является комплексным и включает в себя личные, культурные и социальные факторы. Он формируется на основе нашего опыта, убеждений и ожиданий относительно сна.

Идеализация сна сама по себе обычно не приводит к бессоннице. На самом деле, позитивное отношение ко сну и его значимость для здоровья могут способствовать хорошему сну и повышению качества сна.

Однако в некоторых случаях неправильные представления о сне или неконтролируемые ожидания могут влиять на возникновение проблем со сном, включая ОКБ. Вот несколько причин, почему идеализация сна может иметь негативные последствия:

1. Слишком высокие ожидания: если у вас слишком высокие ожидания относительно качества или продолжительности сна, это может создать давление и тревогу в отношении сна, что может привести к ОКБ, поскольку стресс и тревога могут затруднить засыпание и поддержание сна.

2. Сомнения и беспокойства: если вы идеализируете сон, но испытываете сомнения или беспокойства относительно своей способности уснуть или поддерживать качественный сон, это может усиливать беспокойство и создавать цикл тревоги, который мешает сну.

3. Гиперфокусировка на сне: если вы становитесь слишком сосредоточены и обеспокоены сном, это может привести к повышенному бодрствованию и активации мозга, что затрудняет засыпание. Гиперфокусировка на сне может быть особенно проблематичной в случае бессонницы, когда человек начинает ассоциировать кровать и сон с бодрствованием и тревогой.

4. Психологические факторы: Идеализация сна может быть связана с другими психологическими состояниями, такими как тревога, депрессия или перфекционизм, которые, в свою очередь, могут способствовать возникновению бессонницы.

Т: Важно отметить, что каждый человек уникален и реакция на идеализацию сна может отличаться. Некоторые люди могут наслаждаться идеализацией сна и иметь положительный опыт, тогда как у других она может вызвать стресс и бессонницу. Как думаете, какой эффект идеализация сна оказывает в вашем случае?

К: Она усиливает мою неуверенность. Я думаю, что стремление к воображаемому идеалу, на самом деле, лишает меня покоя и, соответственно, сна. Я же не знаю, как сделать свой сон идеальным, но все время от себя этого требую и злюсь на себя, что ничего не получается.

Здесь мы видим, что именно требование от себя добиться идеального состояния, несмотря ни на что, превращает естественный психический процесс в намеренное поведение, попытку решить проблему.

Т: Следующим заданием, которое вы будете выполнять, будет задание на идеализацию сна.

Один раз в день, желательно в одно и то же время, вы берете ручку и лист бумаги, ставите таймер на 30 минут, и все это время в письменной форме мечтаете про идеальный сон и идеальное самочувствие с утра, требуете от себя достижения этих состояний, а потом ругаете, что у вас ничего не получается. Все делаем максимально приближенно к тому, как это происходит в реальности.

СЕССИЯ 4. ПОПЫТКА ИЗБАВИТЬСЯ

ОТ НАВЯЗЧИВЫХ ПУГАЮЩИХ МЫСЛЕЙ

ПО ПОВОДУ СНА

Т: Давайте сначала проверим домашнее задание. Расскажите про свои наблюдения в процессе его выполнения.

К: Как обычно, очень странно и неожиданно. Сначала энтузиазм, потом мысль про то, какой глупостью я занимаюсь. А потом я понял, что я это все выдумал, не было у меня никогда таких состояний, которые я себе придумал. Я в шоке, если честно, от того, как работает наш мозг. Еще тот фантазер. Все нормально с моим сном, а вот с поведением, действительно, ненормально. Как будто помешательство какое-то в моей голове. Так что давайте работать дальше. Мне очень интересно, что мы еще обнаружим и какое задание вы мне дадите.

Т: Вы рассказывали, что однажды вечером вам пришла мысль «А может, я не усну?», и уже год вы пытаетесь от нее избавиться. Какие еще мысли к вам приходят?

К: Мне также часто приходят мысли «А вдруг у меня ничего не получится и мой сон никогда больше не будет прежним? А вдруг, даже если и получится справиться сейчас, я снова вернусь в это состояние? А если я не усну, то чем буду ночью заниматься? А как вообще другие люди засыпают?» Иногда в голове появляются картинки, как я сплю, и это все очень сильно выматывает и создает колоссальное напряжение внутри.

Т: Как вы пробовали решить эту проблему?

К: Я постоянно думаю, как помочь себе, изучаю много разной информации, пробовал депривацию сна, майдфулнесс. Я борюсь каждый день, чтобы вернуть прежний сон. Часто появляются мысли, что не справлюсь или вообще как справляться, если я уже столько перепробовал всего, но ничего не помогает, принося всего лишь временное облегчение. Но потом состояние ухудшается, все возвращается с новой силой и я теряю веру, что когда-либо снова смогу нормально спать. Как будто мой мозг сломался и перестал спать. И это ужасное ощущение беспомощности, к которому приводит то, что происходит со мной.

Т: Вы с какой целью все это делаете?

К: Я считаю, что именно мои мысли и ощущения мешают моему сну. Если я найду способ избавиться от них, я смогу нормально спать.

Здесь мы видим, что у клиента есть убеждение: «Только если я избавлюсь от неприятных мыслей и ощущений, я смогу нормально спать». На самом деле, ни мысли, ни состояния не являются причиной бессонницы, а именно желание от них избавиться и представляют проблему, так как фокусирует внимание на происходящем, усиливая таким образом возбуждение, состояние, противоположное расслаблению.

Для начала клиенту было предложено в качестве психообразования изучить информацию про тревогу и бессонницу, ссылки на которые приведены в конце главы.

После изучения материалов с клиентом была проведена беседа, в ходе которой он пришел к выводу, что бессонница не опасна и, кроме дискомфорта, не приводит ни к каким серьезным последствиям. Более того, сама бессонница была для него симптомом ОКР, а не самостоятельным расстройством, и поэтому стандартный протокол лечения бессонницы в его случае не просто был бесполезным, а значительно ухудшал его состояние, приводя к еще большему контролю и концентрации на сне.

Т: Расскажите, к каким выводам вы пришли на данном этапе нашей работы?

К: Я понял, что попал в ловушку-иллюзию своих навязчивых дисфункциональных мыслей. Я сам придумал, что от бессонницы сходят с ума и умирают, хотя никаких научных подтверждений этому нет. Наоборот, есть люди, которые живут долгие годы в таких состояниях, адаптируются к ним и ничего, кроме дискомфорта, не ощущают, а потом и этот дискомфорт перестают замечать. И самое интересное, что я искренне верил в то, что я могу заставить себя заснуть, убрав все мысли из головы и расслабив тело. Сейчас я понимаю, что это иллюзия и мое засыпание никак от меня не зависит. Чем больше я вмешиваюсь в этот процесс, тем больше шансов, что сна не будет, потому что невозможно спать и заставлять себя заснуть одновременно. Это два абсолютно противоположных действия. Все, что я могу сделать, это действительно попытаться стать сторонним наблюдателем за всем, что со мной происходит. Но это не гарантирует того, что я засну. Я могу заснуть, а могу и не заснуть, и это нормально. За это отвечаю не я, а мой мозг занимается этими процессами.

Далее с клиентом была сформирована копинг-карта:

Если я вновь замечу, что пытаюсь каким-то образом заставить себя заснуть, мне стоит напомнить себе о том, что процесс засыпания находится вне зоны моей ответственности. Чем больше я буду заставлять себя спать, тем меньше у меня шансов на то, что я засну.

Все, что я могу сделать, это действительно попытаться стать сторонним наблюдателем за всем, что происходит со мной перед сном. Но даже это не гарантирует того, что я засну. Я могу заснуть, а могу и не заснуть, и это нормально. Не засну сейчас, все равно рано или поздно мой мозг отключит меня.

Т: На следующие две недели у вас будет два задания.

Первое — читать карточку, которую мы с вами сформировали, ровно 5 раз в день.

Второе задание называется «Фантазии страха». Для выполнения данного задания вы ежедневно в одно и то же время ставите таймер на 30 минут и в письменной форме фантазируете на тему своих страхов, которые мы с вами обсудили сегодня, максимально раскручивая и усиливая то, что вас пугает больше всего.

СЕССИЯ 5. КОНТРОЛЬ ОЩУЩЕНИЙ

Т: Я просила вас наблюдать за своими реакциями во время выполнения задания. Расскажите, что вы заметили.

К: Когда я приступил к выполнению задания в первый день, мои мысли показались мне очень глупыми. Затем я заметил, что начал все больше и больше погружаться в свои фантазии, и тревога начала нарастать, я даже испугался, что не смогу с этим справиться. Но ближе к концу в теле появилась легкость и я почувствовал грусть, как будто из меня все вышло и внутри осталась пустота. Очень странное ощущение. На второй и третий день был сильный страх, и я даже подумал, что это задание мне не подходит, а только ухудшает мое состояние. Как будто я что-то делаю не так, не справляюсь и схожу с ума. Но на четвертый день мне как будто стало все равно. А сегодня вообще я подумал, какой ерундой я занимаюсь, даже думать об этом лень. Самое странное, что мысли пропали куда-то. Я их попытался поискать в своей голове, но кроме раздражения, что я этим занимаюсь, ничего не смог найти.

Т: Какой эффект вы заметили от прочтения карточки?

К: Хороший, она как будто впечаталась у меня в голове, такое впечатление, что мой мозг понял что-то важное и я действительно перестал думать о сне.

Т: Давайте сейчас поговорим о том, как вы относитесь к ощущениям, которые у вас появляются ближе к вечеру?

К: О, я бы сказал, что-то ужасное творится со мной. Ближе к вечеру мое состояние начинает выходить из-под контроля, появляется сильное напряжение в теле, и мысли захватывают меня. Я пытаюсь отвлечься, но все больше и больше погружаюсь в свои состояния, как будто мною овладевает какая-то неведомая сила, против которой я кажусь сам себе абсолютно беспомощным маленьким ребенком.

В 22:00 я начинаю следить за временем, жду сонливости, ловлю момент, когда мне захочется спать, ложусь и проверяю наличие мыслей и напряжения в теле. Это происходит автоматически, я сам не понимаю, как я это делаю. Как только я замечаю мысли и напряжение, я стараюсь расслабиться, поочередно напрягая и расслабляя мышцы, стараюсь переключиться и расслабиться мысленно, представляя приятные картинки в своей голове. Затем я пытаюсь успокоить себя, говорю, что все будет хорошо, что ничего страшного не происходит, это всего лишь тревога и напряжение в теле, но помогает это, как мы уже поняли, редко, можно сказать, что практически не помогает.

Т: Вы очень хорошо описали процесс сканирования ощущений. Как думаете, к чему приводит такое поведение?

К: Я думаю, что вместо того, чтобы спать, я проделываю огромную работу, сначала сам создавая беспокойство и напряжение в теле, а потом пытаясь его убрать, хаотично делая все подряд, что знаю и о чем я прочитал в книгах и на форумах в интернете. Так сильно я хочу вернуть себе прежний сон.

Т: Да, так и есть, вы все верно понимаете. Потихоньку вы сами становитесь экспертом в ОКБ и начинаете осознавать, что происходит, и видеть свои ошибки.

К: Да, это правда. И это касается не только бессонницы, я замечаю свои ошибки в восприятии и поведении и в других сферах своей жизни, и это действительно увлекательный процесс познания себя.

Т: Давайте вернемся к вашему поведению. Получается, что чем больше усилий вы прилагаете, чтобы вернуть себе прежний сон, тем сильнее становится контроль, который сам по себе не позволяет вам заснуть. Спать и одновременно контролировать сон невозможно. Это два абсолютно противоположных по своему содержанию действия. Контроль — активизация и возбуждение, состояние, противоположное тому, которое способствует естественному засыпанию.

К: Но я сам не вижу свой контроль и не понимаю, что я контролирую, особенно в моменты, когда он включается. Я ложусь, расслабляюсь и чувствую, как мозг ждет сон, который, естественно, не приходит.

Т: Что происходит с вами, когда вы чувствуете, что мозг ждет сон?

К: Я чувствую беспомощность, отчаяние и сильную грусть от того, что понимаю, что снова не буду спать.

Т: Как вы это чувствуете? Если я не контролирую, значит, я не обращаю внимания, а если я чувствую, значит, мой фокус внимания направлен на ощущения. И это про контроль.

Представьте себе ситуацию, вы выполняете какое-то задание по работе, которое обычно не вызывает у вас никаких трудностей, и тут к вам каждую минуту начинает подходить коллега и спрашивать вас, какие ощущения вы испытываете?

К: Да, я понимаю, что сам виноват, но я не могу убрать это из своей головы, и от этого становится еще грустнее. Друзья и родственники говорят: «Переключай внимание, отвлекись, выкинь все это из головы», — но у меня не получается, а становится только хуже.

Т: Вы говорите про грусть, а что стоит за этой грустью?

К: За грустью стоит беспомощность. Горько осознавать, что не могу справиться с такой простой задачей, как сон. Я часто думаю про сон и про мысли о сне, и это сильно расстраивает меня.

Т: Что стоит за вашей беспомощностью?

К: За беспомощностью стоят бессонные ночи. Я не могу отпустить ситуацию, и с каждым днем я становлюсь все грустнее и беспомощнее. Как только мне кажется, что я нашел какой-то способ справиться, настроение сразу улучшается и появляется надежда. Но как только я не получаю положительный результат, сразу становится хуже, чем обычно, я зацикливаюсь на сне и не могу переключиться.

Здесь мы видим, что клиент избегает ощущения беспомощности, так как оно автоматически является триггером депрессивных, апатичных состояний, трудно переносимых для клиента. Для него важно знать, что он может справиться. Поэтому он автоматически пытается убедиться в том, что он знает, что делать, у него получается, и все хорошо. С одной стороны, может возникнуть предположение, что ничего плохого в этом нет. Как мы уже знаем, поиск положительного подкрепления в его случае приводит к негативным последствиям, так как является причиной постоянного контроля своих ощущений перед тем, как заснуть. Это, в свою очередь, мешает ему заснуть, так как происходит активация вместо расслабления. И эту активацию он воспринимает как сигнал того, что ничего не получается, он опять не сможет заснуть, поскольку целью поиска было расслабление, а он чувствует возбуждение.

Возбуждение ассоциируется с беспомощностью и сильно расстраивает клиента, из-за чего он в итоге не может долго успокоиться и отпустить контроль, чтобы дать возможность запуститься автоматическому процессу засыпания.

Вначале с клиентом была сформирована копинг-карта:

Я чувствую беспомощность от того, что не могу наладить такой сон, как я хочу, и это сильно расстраивает меня.

В моменты, когда я вновь замечу беспомощность, расстроюсь и захочу избавиться от этих неприятных состояний, мне стоит напоминать себе, что да, мне грустно и неприятно, но со мной все в порядке, это здоровая реакция моей психики, и мне не нужно с этим ничего делать.

Т: На следующие две недели у вас также два задания.

Первое — читать карточку, которую мы с вами составили, 5 раз в день.

Второе задание — каждые два часа ровно 10 минут вы в своем воображении представляете, что вы маленький беспомощный ребенок и у вас ничего не получается. И, как обычно, безоценочно наблюдайте за всем, что с вами в эти моменты происходит.

СЕССИЯ 6. БОРЬБА С АВТОМАТИЧЕСКИМИ

НАВЯЗЧИВЫМИ МЫСЛЯМИ ПО ПОВОДУ

СОБСТВЕННОЙ БЕСПОМОЩНОСТИ

Т: Расскажите, какие еще мысли беспокоят вас?

К: Я устал, я постоянно борюсь, и получается только хуже. Я беспомощен, я не способен победить это.

Т: Как вы относитесь к этим мыслям?

К: Это странно, потому что по жизни я оптимист, и такие мысли мне не свойственны. Я пытаюсь с ними бороться, они мне не нравятся, и я хочу выгнать их из своей головы.

Т: Как думаете, к чему приводит такая стратегия?

К: Чем больше я сопротивляюсь этим мыслям, тем сильнее они становятся и оказывают все больше и больше влияния на меня, парализуя мою волю и обездвиживания меня.

Т: Что вам напоминает это состояние?

К: Идею, что я слишком слаб, немощен, беспомощен и не способен справиться со своими же собственными мыслями. Это сильно пугает и расстраивает меня. Как будто бы я совсем не контролирую то, что происходит у меня в голове, как будто бы мои собственные мысли не подчиняются мне, и это ужасно.

Т: К каким выводам это вас приводит?

К: Мне кажется, что мои мысли — это правда, а когда я говорю себе, что я справлюсь — я просто обманываю себя, а на самом деле, я ни с чем не могу справиться, даже с собой, и мне снова с еще большим усердием хочется с этим бороться.

Т: Вы уже пользовались стратегией борьбы. Как думаете, это удачная идея?

К: Это абсолютно нерабочая идея, напоминающая мне изнурительную борьбу с ветряными мельницами. Но я не знаю, как переключиться и жить нормальной жизнью, если внутри сидят страх и печаль, меня ничего не радует, и все, чего мне хочется, это только вытащить все это из себя.

Т: Вы верите, что, только избавившись от этих ощущений, вы сможете нормально жить?

К: Да, а как иначе, когда внутри ураган, сметающий все на своем пути.

Т: Есть очень хорошая техника для таких ситуаций. Она называется «Действуй, как будто…». Представьте, как будто ничего этого нет. Нет мыслей, нет неприятных ощущений и нет проблем со сном. Чем бы вы занимались, если бы это было правдой?

К: Ну, я бы, конечно, в первую очередь занялся проектом, которым я уже давно хочу заняться, но не могу, так как верю в то, что не способен с этим справиться.

На данном этапе с клиентом было проведено психообразование на тему мифов про тревогу, страх и другие неприятные ощущения.

Основной ошибкой, которую совершает клиент в данном случае, является когнитивное искажение под названием «эмоциональное мышление», которое подпитывает его выученную беспомощность. Он верит своим ощущениям и считает, что, только избавившись от них, он может что-то делать. А пока эти ощущения есть, он даже не пробует ничего делать, веря в свою полную неспособность делать то, что хочется, несмотря на ощущения в теле.

Важно понимать, что это выученная реакция. А раз он научился так делать, значит, его можно переучить и сформировать новую, более адаптивную и полезную реакцию. Вместо замирания и бездействия наша задача — сформировать свободу выбора научиться выбирать то, что является более выгодным для нас в данный момент.

На основе проведенной беседы с клиентом была сформирована копинг-карта:

Если я вновь почувствую себя слабым, беспомощным и неспособным что-либо делать, мне стоит напомнить себе, что это всего лишь ощущения в моем теле, которые не имеют никакого отношения к реальности.

Мне важно начать делать хоть что-то, чтобы убедиться в том, что мои ощущения обманывают меня, и, на самом деле, я многое могу.

Т: На этот раз у вас будет три задания.

Первое — читать копинг-карту, которую мы с вами составили, как обычно, 5 раз в день.

Второе — каждый день ровно час вы будете представлять, что вы абсолютно здоровы, и заниматься проектом. Важно делать это в одно и то же время ровно час и не минутой больше. Как только таймер прозвенит, все закрываете, выключаете и возвращаетесь в свое привычное состояние.

Также 5 раз в день, как мы с вами и делаем с самого начала нашей работы, вам нужно ставить таймер на 10 минут и выписывать мысли, которые у вас есть в данный момент, на бумагу. Перечитывать не нужно. Написали, разорвали листик и переключайтесь на свои дела.

СЕССИЯ 7. ПРИВЫЧКА ПАНИКОВАТЬ

И ЗАПУГИВАТЬ СЕБЯ

Т: Расскажите, как ваши дела и что вы заметили, когда выполняли задания?

К: Очень хорошее задание с выписыванием мыслей на бумагу. Я заметил, что больше всего боюсь вечеров, когда понимаю, что скоро ложиться спать и депрессии боюсь очень сильно. Меня беспокоит тот факт, что у меня не получается заснуть, и это может привести к депрессии. Этого я боюсь больше всего.

Т: А что с заданием выполнять проект один час в день?

К: Мне понравилось, я выходил из депрессии на час и занимался своим любимым делом. Начать было сложнее всего, но с каждым разом мне становилось все легче и легче. Уже через три дня мне было жаль останавливаться, час пролетал незаметно, и мне хотелось поработать еще. Я с нетерпением ждал возвращения к своему проекту, так как в эти моменты я действительно чувствовал себя хорошо, и мысли о сне и депрессии не беспокоили меня.

Т: Были ли еще какие-нибудь наблюдения за это время?

К: Да, я заметил, что отсутствие сна не пугает меня. Если я не сплю, всегда есть чем заняться. А вот что действительно меня волнует, это сами эмоции. Я боюсь страха и паники, а не бессонницы. Знаете, это просто невыносимые состояния, и я готов на все, чтобы их не было в моей жизни.

Т: Как вы это поняли?

К: Как обычный человек реагирует на бессонницу? Нормально, он не зацикливается на ней. А что происходит со мной? Как только понимаю, что не уснул, как запланировал, все, сразу испуг и паника. Что происходит? Почему все спят, а я не сплю? Это что же, я поломанный какой-то, раз даже спать не могу, как все. Чего уж проще… закрыл глаза — и все… а я даже с этим справиться не могу. Вот именно это меня беспокоит, что я какой-то ненормальный, раз все спят, а я не сплю.

Т: Какой вывод можно сделать из того, что вы сейчас рассказали?

К: Я не засыпаю, начинаю паниковать, потом появляется страх депрессии, которой я ужасно боюсь из-за того, что верю, что если не смогу совладать со своими эмоциями, то обязательно заболею. Как интересно получается, я думал, что боюсь бессонницы, а на самом деле, я боюсь своих тревожных состояний, так как верю, что я вот-вот впаду в депрессию, и это будет ужасно.

Т: Интересно, а почему вас так сильно пугает депрессия?

К: Я оптимист по жизни, для меня одна мысль о депрессии невыносима. Это конец жизни, бесконечные мучения и страдания для меня.

Т: Опишите, пожалуйста, картинку, как депрессия выглядит в вашем воображении.

К: Это что-то темное, холодное, где царит тяжелая печаль и уныние, и выхода из этого нет, как будто я обречен на вечные муки… Хух… сказал, и аж плохо стало… настолько сильно этот образ пугает меня в моей голове.

Т: Да уж… образ действительно пугающий. Я вам предлагаю с этим образом дома самостоятельно поработать.

В данном этапе мы видим разновидность ОКБ по ипохондрическому типу, а именно страх заболеть депрессией. Он сформировался на основе непереносимости клиентом сильных негативных проявлений эмоциональных состояний, которые «обездвиживают» его и создают ощущение больного, немощного, ни на что не способного человека. Состояние, недопустимое для клиента, которое воспринимается им как конец нормальной жизни и начало бесконечных невыносимых мук.

Т: Сегодня я дам вам необычное и очень интересное задание.

Каждые 2 часа вам нужно брать лист бумаги и рисовать образ депрессии, который вас так пугает. После каждого раза, как вы нарисуете его, вам нужно добавить в рисунок что-то, что будет делать его менее пугающим. А потом, как обычно, берем лист, рвем на части, выкидываем и продолжаем заниматься своими делами. Оставляете только самый первый и последний рисунок и приносите их на консультацию.

СЕССИЯ 8. ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ РАБОТЫ

Т: Сегодня у нас с вами заключительная встреча, на которой мы подведем итоги нашей работы. Но сначала давайте обсудим домашнее задание и ваши наблюдения во время его выполнения.

К: Мне очень понравилось рисовать. Первый рисунок дался мне очень сложно, я чувствовал сильное напряжение в теле, болела голова. Я ужаснулся от того, что получилось. Никогда не думал, что мое воображение способно нарисовать такой кошмар. И вот эта идея сделать его не таким ужасным мне очень понравилась. Я сразу же заметил положительный эффект этого действия. Появилось ощущение, что раз я это создал, значит, я могу исправить. Главное, видеть, что исправлять. Знаете, вот это забытое ощущение «Я могу…». Это магия какая-то. Настроение сразу же становилось лучше. С каждым разом картинки преображались, меняли форму, и было очень интересно наблюдать за этой магией воображения.

Т: Я вас просила принести первую и последнюю картинку. Покажите, что получилось. Что чувствуете, когда сами на них смотрите?

К: Честно, я чувствую гордость от того, что у меня получилось. Еще со школы боялся рисовать, оказывается, очень зря. Я вообще никогда не мог подумать, какие приключения меня ждут в борьбе с бессонницей. Самое главное, что я понял, это то, что я всегда был слишком серьезным и слишком серьезно ко всему относился. Я совсем забыл про маленького ребенка, который живет у меня внутри и который страдал все это время от чрезмерной требовательности взрослого меня.

Т: Давайте попробуем оценить результаты нашей с вами работы на данный момент.

К: Сейчас выполнять задания мне уже намного проще. Я бы оценил тревогу на 4 из 10, а до этого были все 10. Такое впечатление, что я наконец-то признался себе в своих собственных ошибочных действиях, направленных на сон. Я стал лучше осознавать свое поведение, и сейчас я могу не спешить, сделать паузу и попробовать поступить по-другому, не так, как раньше. Например, вместо паники встать и помыть пол. Ведь кто-то же должен контролировать пыль, которая там постоянно собирается. Конечно, мне еще учиться и учиться, получать новый положительный корректирующий опыт. Думаю, еще немного потренироваться, и все наладится.

Т: Конечно, все наладится! Мы с вами отлично поработали, вы большой молодец!

Примечание:

https://www.b17.ru/article/bessonnica-insomnija/?prt=417822

https://www.b17.ru/article/kak-spravitsya-s-trevogoy/?prt=417822