Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов

Виктор Петрович Мицьо

Пособие знакомит с методикой проведения основных операций, рассматривается взаимное расположение органов и тканей в различных частях тела. Для студентов высших медицинских учебных заведений.

ЛЕКЦИЯ 5. ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРЕПЕ И ГОЛОВНОМ МОЗГЕ

1. Подготовка операционного поля. Накануне операции волосы сбривают, голову моют с мылом. Непосредственно перед операцией кожу протирают эфиром и смазывают спиртом. Операционное поле ограждают стерильным бельем. Линию разреза намечают раствором бриллиантовой зелени.

Виды обезболивания, применяемые при черепно—мозговых операциях:

• местная инфильтрационная анестезия 0,5 %-ным раствором новокаина;

• внутривенный;

• интубационный наркоз.

2. Первичная хирургическая обработка ран головы

Сбривают полностью волосы, вокруг раны обкладывают стерильное белье, проводят анестезию. Острым скальпелем иссекают поврежденные, разможженные края в пределах здоровых тканей до надкостницы. Для остановки кровотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:

• пальцевое давление (прижатие)

• валик под кожный лоскут

• наложение зажимов с захватом апоневроза

• электрокоагуляция

• металлические скобки (клипсы)

• обвивные лигатуры.

Из раны удаляют инородные тела (волосы, стекло, сгустки крови). Промывают карманы, затеки 3 %-ным раствором перекиси водорода, дренируют. Обязателен рентген черепа — для выявления трещин или переломов костей черепа. Трещина кости — без смещения — не обрабатывается. Оскольчатый перелом кости черепа или кровотечение из трещины — необходима обработка. Оскольчатый перелом — удаляют обломки наружной пластинки, затем — внутренней (ее обломки зачастую распространяются под здоровую кость за пределы раны). Для этого расширяют рану, скусывая края дефекта кусачками. Удаляют инородные тела. Если dura mater не повреждена и нет признаков субдурального или внутримозгового кровотечения — рану кожи зашивают наглухо. Если есть кровотечение из трещины — проделывают отверстие до lamina vitrea с помощью фрезы. Методы остановки кровотечения из кости

• втирание восковой пасты в края кости

• кость немного сдавливают кусачками

• обработка перекисью водорода.

Оскольчатый перелом в области синуса — если нет кровотечения и симптомов сдавления мозга — рану обрабатывают и зашивают, если есть кровотечение — останавливают его:

• тампонада марлевыми тампонами;

• при линейном ранении — ушивают;

• рваная рана — необходима пластика наружным листком dura mater (по

• Бурденко), гемостатической губкой, кусочком мышцы, взятой в ране, пластинкой из galea aponeurotica, фасцией, взятой на бедре, консервированной dura mater. Если нет эффекта — перевязывают синус шелковыми лигатурами.

3. Кровотечение из оболочечных сосудов. Методы остановки:

• клипсы;

• электрокоагуляция;

• прижатие горячим марлевым тампоном (для вен);

• прошивная лигатура.

При проникающих ранениях головы (с повреждением твердой мозговой оболочки) после обработки раны, покровов головы иссекают края dura mater. Удаляют из вещества мозга костные отломки, инородные тела, промывают рану теплым физраствором. Для удаления мелких инородных тел применяются методы, повышающие внутричерепное давление (пережатие яремных вен, покашливание). Затем останавливают кровотечение из сосудов мозга. Производят краниопластику аллокостью (собственные кости не используют, т. к. образуется соединительнотканный рубец, приводящий к посттравматической эпилепсии).

Первичная хирургическая обработка раны может быть:

• срочная (экстренная)

• отсроченная (на 2 суток)

• поздняя (3–и сутки и позже).

4. Трепанация свода черепа. 2 метод — костно—пластический и резекционный. Показания:

• абсцесс;

• гематома;

• опухоль мозга.

Костно—пластическая трепанация. Костный лоскут частично или полностью укладывают на место после проведения операции. 2 способа:

• способ Оливекрона: раздельное выкраивание кожно—апоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием и выпиливанием отдельного кожно—надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке

• способ Вагнера—Вольфа: одновременно выкраивается подковообразный кожно—надкостнично—костного лоскута, висящего на узкой кожно—надкостничной ножке.

Резекционная трепанация. Ее разновидность — декомпрессивная трепанация. Показания: повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга, если нельзя удалить основной патологический очаг. Декомпрессивную трепанацию черепа производят над патологическим очагом (если диагноз установлен) или в правой височной области (если месторасположение очага неизвестно). После выполнения манипуляции дефект твердой мозговой оболочки закрывают фибринной пленкой, рану зашивают наглухо.

5. Операции при абсцессах мозга:

• пункция абсцесса мозга. Показания: глубокое (больше 6–8 см) расположение гнойника, если невозможно дренирование или удаление абсцесса. Разрез кожи (3–4 см), фрезевое отверстие кости, dura mater не рассекают; пунктируют толстой иглой, отсасывают гной. Пункции повторяют через 2–3 дня

• денирование абсцесса — при поверхностном расположении гнойника

• удаление абсцесса мозга с капсулой — хронические *** абсцессы, возникшие в результате огнестрельного ранения.

Трепанация сосцевидного отростка. Цель операции: удаление гнойного экссудата, грануляции из воздухоносных полостей сосцевидного отростка при воспалительных процессах и дренирование образовавшейся полости.

6. Разрезы на лице при гнойных процессах производятся, учитывая месторасположение основных ветвей лицевого нерва. Это разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти по краю ее. Флегмоны в ретромандибулярной области — разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникают тупо (пальцем). Флегмоны щеки в области m. massetes (осложнение паротита) — поперечный разрез от мочки уха к углу рта. В височной области типичный разрез идет позади лобного отростка скуловой кости.

После разреза гной удаляют, гнойник промывают и дренируют.