Другая невидимая рука. Предоставление общественных услуг на основе выбора и конкуренции

Джулиан Ле Гранд (2007)

Как обеспечить высокое качество общественных услуг вроде образования и здравоохранения? Государство тратит огромные бюджетные средства на оказание медицинских, образовательных и социальных услуг, но качество услуг все равно остается низким, само их обеспечение — неэффективным, а доступ к ним — неравным. В этой книге Джулиан Ле Гранд утверждает, что лучшим решением является предоставление выбора потребителям и поощрение конкуренции между поставщиками услуг. Он рассматривает четыре способа обеспечения государственных услуг: доверие; управление посредством постановки целей и оценки результатов; голос; выбор и конкуренция. Основываясь на своем опыте работы в качестве консультанта британского правительства, Ле Гранд утверждает, что, хотя все эти способы имеют свои достоинства, в большинстве ситуаций политика, которая ориентируется на расширение выбора и конкуренции между поставщиками услуг, имеет самый большой потенциал для обеспечения высококачественных, эффективных, учитывающих интересы потребителей и равных услуг. Однако важно, чтобы соответствующая политика была разработана верно, и данная книга предлагает подробное рассмотрение основных черт, которые должна иметь такая политика в контексте здравоохранения и образования. В формате PDF A4 сохранён издательский дизайн.

Глава 1. Цели и средства

Как уже отмечалось во введении, сталкиваясь с финансируемыми государством услугами, такими как здравоохранение и образование, большинство людей хотят просто получать хорошие услуги. Но что такое «хорошая услуга»? И как нам ее получить? Если точнее, какие цели мы пытаемся достичь посредством общественных услуг и каковы средства достижения этих целей? Какие преимущества и недостатки у тех или иных средств, направленных на достижение определенных целей? В данной и следующей главах эти вопросы рассматриваются в общем виде, более подробное обсуждение примеров услуг в области здравоохранения и образования представлено далее.

Цели

Существует множество возможных интерпретаций того, из чего должна складываться хорошая общественная услуга или, если говорить в целом, каковы цели и задачи общественных услуг. Одна из причин, объясняющих оживленность полемики о различных способах, или моделях, предоставления общественных услуг, заключается в том, что данный спор не об эффективности или пригодности этих средств, направленных на достижение определенных целей, — он вызывается разными оценками желательности самих целей.

Однако я собираюсь показать, что существует по меньшей мере пять основных качеств, наличие которых является условием хорошей общественной услуги. Услуга должна быть высокого качества; ее выполнение и управление ее выполнением должны быть эффективными; она должна реагировать на нужды и желания потребителей, и в то же время она должна быть подотчетной налогоплательщикам; и последнее (но не по значению) — услуга должна предоставляться справедливо.

Качество

Как и в случае вообще всех целей, обсуждаемых в данной главе, существует много возможных значений термина «качество», когда он используется в контексте общественных услуг. Во-первых, качество можно определить через «затраты» на эти услуги, например через количество и тип персонала, занятого в них: уровень специализации и степени медиков, работающих в больницах, квалификация и опыт школьных учителей. К другим затратам могут быть отнесены количество и состояние оборудования, необходимого для предоставления услуги, — число больничных коек, размеры школьных классов, возраст соответствующих зданий. Во-вторых, качество можно понимать через «процесс» предоставления услуги, обращая внимание на то, насколько вежливо и предупредительно обходятся с потребителями, или на время, которое требуется потребителям для получения данной услуги. Также качество можно оценить с точки зрения «результатов» или «действий», предпринимаемых в процессе предоставления услуги, — например, через число операций, проводимых в больнице, или число детей, сдающих экзамены в школе. Наконец, качество можно определить через такие «результаты», которые возникают благодаря использованию услуги, — например, через улучшение здоровья пациентов, ставшее следствием медицинского лечения, или через приобретение навыков счета, чтения и письма или аналитического мышления, являющееся результатом посещения школы.

Для действительных потребителей общественных услуг из всех возможных интерпретаций качества наиболее важны, по всей видимости, те, что относятся к процессу, особенно к внимательности персонала, предупредительности и скорости предоставления услуги, а также к результатам, особенно улучшению здоровья и приобретению навыков. Ирония, однако, в том, что на практике в качестве критериев чаще всего используются именно затраты и результаты — в основном потому, что их проще всего количественно оценить^[1]. В действительности все данные элементы зачастую разделить довольно сложно, тем более в общем рассуждении, поэтому мы не будем здесь пытаться сделать это. Достаточно сказать, что в разные моменты споров о представлении общественных услуг каждый из них может оказаться весьма важным. В дальнейшем мы попытаемся прояснить, когда какой именно элемент принимается во внимание.

Эффективность

Эффективность, которая, как часто считают, важна только для ограниченных бухгалтеров и экономистов, в публичных и академических спорах приобрела негативный оттенок. Обеспокоенность деньгами, затраченными на общественные услуги, противопоставляется как будто более законному беспокойству о влиянии этих услуг на здоровье, образование или благосостояние индивидов и семей. Сформулированное Оскаром Уайльдом определение циника часто применяют к бухгалтерам и экономистам, полагая, что они всему знают цену и ничего не ценят^[2].

Однако на самом деле эффективность, если ее правильно определить, является неотъемлемой составляющей хорошей общественной услуги. Ведь эффективна та услуга, которая предоставляется в наилучшем качестве и наибольшем количестве при данном уровне ресурсов. Неэффективные услуги (в которых ресурсы используются неправильно или растрачиваются) понижают общий уровень здоровья, образования или благосостояния потребителей по сравнению с тем, каким он мог бы быть. Реальная «цена» услуги — не деньги, которые были затрачены на ее предоставление, а другие услуги, которые можно было бы предоставить, если бы деньги уже не были потрачены. Это то, что экономисты называют «альтернативными издержками» предоставления услуги: альтернативами, которые можно было бы использовать, если бы ресурсы не были уже использованы на данную услугу.

Поэтому те, кто пользуется афоризмом Уайльда, чтобы покритиковать экономистов, бухгалтеров и других людей, заботящихся об эффективности, сами попадают впросак. То, что мы знаем цену чему-то, не означает, что мы не знаем ничего о соответствующей ценности. В действительности как раз наоборот: знать цену значит знать ценность того, от чего мы отказались, заплатив данную цену, и сравнить упущенную ценность с ценностью приобретенной услуги. Звучит не так изящно, как у Уайльда. Однако такие знания важны, если мы хотим получить наилучшее качество или наибольшее количество общественных услуг исходя из данного объема ресурсов. Ведь если мы платим слишком высокую цену, то есть если мы отказываемся от вещей, которые более ценны, чем те, что мы реально получаем, мы не будем получать лучшую возможную услугу, а люди, соответственно, будут страдать.

Реагирование и подотчетность

Можно считать практически бесспорным тезис, согласно которому хорошая общественная услуга отвечает на нужды и потребности ее потребителей. И такого рода реагирование является, видимо, важнейшей составляющей качества общественных услуг; соответствующее понятие можно было бы включить в общее определение качества, не рассматривая его отдельно, как здесь. Однако критика общественных услуг во многих странах зачастую была направлена именно на их очевидную неспособность отвечать нуждам собственных потребителей, поэтому желательно, чтобы такое реагирование было указано отдельным пунктом в перечне возможных целей этих услуг.

В действительности реагированию как цели можно дать более прочное философское обоснование, воспользовавшись введенным философом Альбертом Вилем «принципом равной автономии» (Weale 1983, p. 42)^[3]. Он формулирует его следующим образом:

Ко всем людям следует относиться как к разумным и целеустремленным носителям воли, способным формулировать свои собственные проекты, и правительство обязано осуществлять или охранять условия, в которых может быть реализована эта автономия.

Реагирование на нужды и желания потребителей, соответственно, может рассматриваться в качестве существенной составляющей уважения, с которым следует относиться к «разумным и целеустремленным потребителям». Если использовать метафору, введенную мной в другом тексте, принцип автономии требует того, чтобы к потребителям относились не как к пешкам, наименее ценным фигурам шахматной доски, а, скорее, как к наиболее сильной фигуре — ферзю (Le Grand 2003).

Однако данный принцип нуждается в некоторых уточнениях. Потребители общественных услуг, рассматриваемые нами, обычно не платят за них. В большинстве случаев образование и медицинские услуги поставляются бесплатно, то есть с их получателя плата не взимается. Следовательно, потребители на самом деле не имеют дела с альтернативными издержками услуг, которые они потребляют. Иногда это может привести к тому, что альтернативные издержки, которые платит остальное сообщество за то, что потребители пользуются рассматриваемой услугой, выше, чем польза, извлекаемая из этого потребления. В подобных случаях, поскольку общество включает в себя как данных потребителей, так и всю остальную часть сообщества, общество в целом терпит чистые убытки.

Иначе говоря, соображения реагирования или даже принцип автономии не всегда могут превалировать над соображениями эффективности, особенно в мире, где люди не платят за услуги, которыми они пользуются. Ведь возможно, что желания отдельных потребителей относительно незначительны, так что ресурсы лучше было бы потратить на что-то другое, на более неотложные потребности других людей.

Проблема платежей поднимает еще один вопрос. Должны ли общественные услуги реагировать не только на нужды и желания их потребителей, которые в большинстве случаев напрямую за услугу не платят, но также на нужды и желания тех, кто как раз и платит за них, то есть налогоплательщиков? Реагирование на налогоплательщиков часто не описывается в таких терминах, а выражается на языке подотчетности и прозрачности. Таким образом, этот вопрос можно сформулировать так: в какой мере соображения, касающиеся реакции на потребности потребителя, должны подчинять себе соображения, касающиеся подотчетности перед налогоплательщиками?

Конечно, почти по определению предполагается, что большинство налогоплательщиков в какой-то момент своей жизни воспользуются «всеобщими» общественными услугами, а большинство потребителей общественных услуг платят налоги: и непосредственно в форме подоходного налога, и косвенно — через налог на добавленную стоимость и акцизы (например, на алкоголь и табачную продукцию). Следовательно, предпочтения граждан государства как налогоплательщиков вряд ли будут сильно отличаться от их предпочтений в роли потребителей общественных услуг. В большинстве случаев и налогоплательщики, и потребители с высокой вероятностью будут хотеть получать высококачественные и эффективно предоставляемые услуги, которые соответствуют их потребностям и желаниям.

Но встречаются и такие случаи, когда интересы потребителя и налогоплательщика расходятся. Географические и иные формы перераспределения ресурсов из соображений равенства могут привести к тому, что налогоплательщики одной части страны будут субсидировать потребителей общественных услуг в другой части. Гости страны или недавно переехавшие в нее иммигранты могут пользоваться общественными услугами, заплатив довольно незначительную сумму налогов. И эти различия могут, в свою очередь, породить различия в предпочтениях, относящихся к предоставлению услуг, налогоплательщиков и потребителей, причем такие различия не всегда легко сгладить. Короче говоря, при предоставлении общественной услуги, вероятно, возникает некоторое напряжение, связанное с расхождением между стремлением реагировать на запросы потребителя и необходимостью удовлетворять требования подотчетности перед налогоплательщиками.

Справедливость

Справедливость — или, иными словами, беспристрастность, честность, — очевидно, один из ключевых элементов любой хорошей общественной услуги. И именно она для многих людей является причиной того, почему вообще здравоохранение и образование относятся к сфере деятельности государства. Если в силу собственного дохода, принадлежности к определенному социальному классу, гендера или этнического происхождения некоторые пациенты обладают привилегированным доступом к здравоохранению (или же их дети обладают привилегированным доступом к образовательным услугам), такое положение дел обычно считается несправедливым или нечестным. Никакая общественная услуга не должна быть несправедливой в этом смысле.

И снова мы должны внести некоторые уточнения. В другом тексте я уже показывал, что к отличиям в положении индивида, которые определяются факторами, не зависящими от его воли, следует подходить иначе, чем к тем отличиям, которые возникли благодаря факторам, целиком или по большей части зависящим от его воли. Так, например, богач, который решает уехать жить в далекий сельский край, не должен требовать того же самого уровня доступа к медицинским услугам или к образованию, что гарантируется на всей остальной территории страны, — по крайней мере, такое его требование не может обосновываться принципом справедливости^[4]. Но в целом представление о том, что хорошая общественная услуга — та, которая обеспечивает равный доступ для всех людей, независимо от их социального и экономического положения, а также всех остальных отличий, не имеющих отношения к их потребности в данной услуге, является весьма значимым и одновременно бесспорным.

Компромиссы

Обсуждая реагирование на нужды потребителей и подотчетность перед налогоплательщиками, мы поняли, что не всегда возможно выполнить все требования обеих сторон. Примерно то же самое можно сказать и о других обсуждаемых здесь целях. В некоторых случаях и ситуациях в предоставлении услуги следует искать компромисс между разными целями. Так, например, не всегда получается — на деле это почти всегда невозможно — обеспечить всем равный доступ к наиболее высококачественным для данной страны услугам. Как мы уже видели, услуги, полностью отвечающие нуждам и потребностям некоторых индивидов, не всегда эффективны, если рассматривать их в контексте интересов более обширного сообщества. Требование справедливого или честного отношения со стороны тех, кто занимается оказанием общественных услуг, не всегда согласуется с требованием предоставления услуг, которые соответствуют нуждам и желаниям потребителей. И так далее.

Мысль о том, что можно достичь компромисса между разными целями, людям, слабо знакомым с миром политики, часто представляется недопустимой и опасной. Отчасти это связано с тем, что такие цели нагружены моральными ценностями, так что идею поиска компромисса между разными моральными требованиями нелегко понять и принять. Однако подобные компромиссы — неизбежный факт разработки политики и политического развития, поэтому их следует признать. Ни одна общественная услуга не может успешно удовлетворить всем целям сразу; следовательно, ни одно из средств предоставления общественной услуги не будет совершенным. Но есть и другие причины, объясняющие, почему средства предоставления общественных услуг не могут быть совершенными. Ими мы теперь и займемся.

Средства

По существу, есть только четыре средства, или модели, предоставления общественных услуг для достижения целей, описанных в предыдущем разделе. Есть модели, опирающиеся на доверие: профессионалам и иным работникам общественных услуг просто доверяют заниматься оказанием действительно хороших услуг без вмешательства в их деятельность со стороны государства или кого-либо еще. Существуют модели, использующие административный контроль (или иерархическое управление), — в этом случае государство или некое государственное агентство участвует в предоставлении услуги посредством управленческой иерархии, в которой вышестоящие начальники отдают приказы или инструкции относительно данной услуги своим подчиненным. Вариантом этого метода является управление постановкой целей и оценкой результатов; данный вариант широко использовался в последние годы, особенно в Британии, и здесь мы уделим ему особое внимание в разделе об оценке результатов. Затем идут модели, опирающиеся на голос, — в них потребители пытаются получить хорошую услугу, сообщая свои мнения напрямую поставщикам, для чего используются разные методы — от прямого контакта с профессионалами до жалоб избранным представителям. Наконец, существуют модели, которые зависят от потребительского выбора в условиях наличия или отсутствия конкуренции, — в этих моделях потребители могут выбирать из множества разных поставщиков, которые конкурируют за клиентов друг с другом.

Далее мы будем оценивать достоинства и недостатки названных моделей. В данной главе мы рассмотрим доверие, административное управление и голос; в следующей главе — выбор и конкуренцию. Еще одно замечание, прежде чем перейти к анализу. На практике почти все системы предоставления общественных услуг используют то или иное сочетание всех этих моделей, причем, как мы увидим, на вполне законном основании. Следовательно, спор о том, какая модель «лучше», не нацелен на замещение всех моделей какой-то одной самой лучшей. Он, скорее, касается желательности смещения баланса в системе предоставления услуг в пользу той или иной модели, а не исключения всех остальных. Однако нам важно провести понятийные различия между четырьмя моделями. Ведь у каждой свои достоинства и недостатки, поэтому их проще выделить, если рассмотреть каждую модель отдельно от всех остальных.

Доверие

Основная идея модели доверия проста: правительство определяет общий бюджет, выделяемый для данной услуги; те, кто ее предоставляет, тратят деньги по собственному усмотрению. Поставщиками услуги обычно оказываются профессионалы того или иного рода — врачи, медсестры, учителя, директора школ, социальные работники, — и им доверяют в том, что, когда они тратят бюджетные деньги, они делают это профессионально. То есть предполагается, что они распределяют ресурсы так, чтобы достичь целей, входящих в определение хорошей услуги, то есть предоставить услугу, которая будет эффективной, реагирующей на нужды, подотчетной, справедливой и высококачественной.

В модели доверия предполагается, что профессионалы и другие работники общественных служб должны работать совместно друг с другом — неформально или же организуя достаточно формальные сети. Поэтому иногда такую модель называют сетевой или моделью сотрудничества. Но в действительности модель доверия шире, поскольку она опирается на доверие профессионалам во всех ситуациях, независимо от того, работают они друг с другом в сети или нет.

Такая модель обладает многими преимуществами, если она используется для предоставления общественных услуг. По вполне очевидным причинам сотрудникам этих служб, особенно профессионалам, данная модель очень нравится. В соответствии со своим профессиональным опытом они склонны считать себя независимыми и автономными, думать, что они работают в средах, в которых не особенно заметна какая-то управленческая иерархия и где почти никто не указывает им, что делать. Они имеют возможность свободно организовывать свою жизнь и предоставлять услуги в том виде, который им кажется наиболее правильным; именно этой свободой они и наслаждаются.

У модели есть преимущества и с точки зрения людей, принимающих политические решения, и даже с точки зрения потребителей услуг. Довольно высокие моральные стандарты профессионалов в этой модели могут делать их более продуктивными. Кроме того, как мы увидим, многие иные модели требуют того или иного мониторинга качества предоставляемой услуги, которым должны заниматься либо правительство, либо сами потребители. Во многих общественных услугах качество довольно сложно оценить, особенно если оно определяется через результаты. Поэтому эффективный мониторинг, если он вообще возможен, может оказаться крайне затратным и требовать много ресурсов, а также может привести к деморализации и расхолаживанию тех, кто вынужден принимать результаты к сведению. Любая модель, в которой, как кажется, можно уйти от необходимости такого мониторинга, вероятно, при прочих равных условиях будет более продуктивной, чем модель, в которой это невозможно. Если же говорить в более широком нравственном контексте, система, которая, по видимости, доверяет людям, работающим в ней, более привлекательна и даже, возможно, более элегантна, чем та, которая требует постоянного мониторинга и надзора за теми, кто в ней занят.

Кроме того, если качество сложно отследить, столь же сложно определить и другую цель наших общественных услуг — эффективность. Ведь, если нет достоверной информации о качестве, сложно решить, эффективна ли дешевая услуга или же она просто низкокачественна. Доверие же поставщикам услуги оказывается просто-напросто экономическим методом, позволяющим обойти данные проблемы.

Но можно ли им доверять? Только в той мере, в какой выполняется ключевое условие мотивации профессионалов. Собственно, их мотивом прежде всего должна быть забота о благополучии тех, кого они обслуживают, а не их собственный материальный интерес. Иными словами, в этой модели предполагается, что все работающие в общественных услугах — альтруистические рыцари, а не эгоистичные плуты. Их единственной заботой является удовлетворение нужд и желаний потребителя услуги и более широкого сообщества. Следовательно, им можно доверять в том, что они будут предоставлять качественные услуги, делая их эффективными, реагирующими на нужды, подотчетными и справедливыми.

Термины «рыцарь» и «плут» я ввел в предыдущей моей книге, в которой эти метафоры используются постоянно (Le Grand 2003). Термин «плут» берет начало в работах философов XVIII века Давида Юма и Бернарда де Мандевиля, использовавших его для описания индивида, единственной заботой которого является его собственная выгода. В той книге я противопоставлял плута рыцарю, то есть индивиду, чьей главной заботой оказывается благополучие других. Так, врачами, учителями или социальными работниками, поступающими по-рыцарски, оказываются те, кто ставит интересы своих пациентов, учеников или клиентов выше собственных; тогда как профессионалами-плутами будут те, для кого собственные непосредственные интересы важнее интересов людей, которым они призваны служить.

Рыцарское поведение может возникать из нескольких источников. Во-первых, оно может появляться как следствие «чистого» или «не соотносимого с действиями» альтруизма, то есть беспокойства, возникающего при виде страдания других людей, и желания увидеть, что их страдания облегчены, не связанного с тем, кто действительно их облегчит. Или же оно может возникать из того, что я называл «соотносимым с действиями» альтруизмом, когда такое беспокойство, обусловленное страданием других, связывается с желанием самому сделать что-то, чтобы облегчить эти страдания, что обычно требует определенной степени самопожертвования (Le Grand 2003, Ch. 2 and 4). Также такое поведение может мотивироваться не той или иной формой альтруизма, а более эгоистическими интересами, такими как укрепление собственной профессиональной репутации или желание получить одобрение со стороны других^[5].

Каков бы ни был источник рыцарского поведения, опора на него — главная составляющая модели доверия. Но что если некоторые люди, занятые оказанием общественных услуг, не такие уж безупречные рыцари? В этом случае модель доверия сталкивается с проблемами, поскольку преследование собственных интересов в контексте модели доверия с высокой вероятностью ведет к услуге, которая организована, скорее, в интересах ее поставщиков, а не потребителей. А это будет сказываться на всем: времени начала приема больных, расписании специалистов, продолжительности и структуре школьного дня и, что более важно, предлагаемом медицинском лечении и школьных программах, — так что результат окажется, по всей вероятности, не в пользу потребителей.

В действительности имеющиеся исследования по мотивации людей, занятых в общественном секторе, показывают, что они не являются ни исключительно рыцарями, ни исключительно плутами, оказываясь, как и большинство остальных людей, чем-то средним (Le Grand 2003, Ch. 2). Также вероятно, что зачастую от обстоятельств зависит то, какая именно мотивация сыграет свою роль. Следовательно, порой обстоятельства складываются именно так, что мотивируется плутовское поведение, что, соответственно, наносит ущерб предоставляемым услугам.

Кроме того, даже если бы профессионалы общественных услуг всегда были безупречными рыцарями, есть проблемы, связанные с опорой на рыцарские мотивации. Во-первых, у рыцарей не всегда есть мотив действовать эффективно. Зачастую достаточным мотивом является хорошая услуга, но не максимально хорошая. Это может мешать инновациям: проще продолжать делать те же хорошие дела, что и всегда, чем вносить изменения, необходимые для совершенствования. А если нет способа сравнить результативность, профессионалы могут и не знать, насколько посредственны их услуги.

Конец ознакомительного фрагмента.

Примечания

1

Особая проблема с результатами состоит в том, что нередко бывает сложно связать данное улучшение результатов (например, улучшение здоровья пациента) с определенным элементом общественной услуги (таким, как тот или иной курс терапии). Ведь результат может в значительной части обусловливаться множеством факторов, которые не зависят от поставщиков данной услуги (к таким факторам может относиться собственная способность пациента к восстановлению). Это одна из причин того, почему, хотя и поставщики услуг, и политики любят поговорить о важности результатов, на практике они обычно уделяют больше внимания факторам, которыми проще управлять в процессе предоставления услуги, таким как затраты, процессы и отдача.

2

Определение взято из пьесы «Веер леди Уиндермир» Оскара Уайльда, акт 2.

3

К значению этого принципа в данном контексте мое внимание привлек Рудольф Кляйн (Klein 2005), статья которого была перепечатана в 2006 году во втором издании моей работы (Le Grand 2003).

4

Подробное изложение этой идеи см. в: Le Grand 1984, 1991.

5

Тут, естественно, возникает вопрос: может ли поведение, задаваемое такими более эгоистическими мотивами, описываться как рыцарское или альтруистическое? Действительно, есть и более обширная проблема: может ли хоть какая-то форма поведения быть мотивирована истинным альтруизмом, поскольку даже в том случае, когда люди поступают альтруистически, они, вероятно, делают это, поскольку хотят этого, и только поэтому их поведение приносит другим какую-то пользу. Решение этой проблемы выходит за пределы данного исследования; в более развернутой форме я обсуждал ее в своей предыдущей работе: Le Grand 2003, p. 27–28.