Тактики диспута. Когнитивно-поведенческий подход

Дмитрий Ковпак, 2023

Эффективная когнитивно-поведенческая терапия использует диспут с клиентом не как перекрестный допрос или нравоучения, а как мягкий, осторожный, бережный и уважительный способ изучения его переживаний и убеждений. Цель диспута – помочь человеку изменить то, что от него зависит, и так, как это необходимо для улучшения качества его жизни, а также мужественно принять то, что от него не зависит, формируя в процессе терапии мудрость и умение отличать одно от другого. Эта книга может стать источником знаний, умений и навыков для формирования профессиональных компетенций как для начинающих специалистов помогающих профессий в области ментального здоровья, так и для тех, кто уже продолжает свое развитие именно как когнитивно-поведенческий терапевт. В формате PDF A4 сохранён издательский дизайн.

© ООО Издательство «Питер», 2023

© Серия «Когнитивно-поведенческая психотерапия», 2023

© Александр Граница, Александр Зепсен, Дмитрий Ковпак, 2023

Введение

Когнитивно-поведенческий подход предполагает активную конфронтацию терапевта с дисфункциональными убеждениями клиента. Мы ведем диалог с клиентом, который нередко напоминает спор. Но мы не столько спорим с клиентом, сколько обучаем его спорить с самим собой для рождения истины, как в диалогах Сократа. Искусству грамотного терапевтического спора и посвящена эта книга. Большинство из нас, однако, не спешит пользоваться именно этим словом; у термина «спор» и негативные коннотации: желание доказать свою правоту во что бы то ни стало, стремление «победить» оппонента, «выиграть» или даже «отыграться». И клиент, вероятно, с меньшей охотой придет на сессию, зная, что там с ним будут «спорить». Потому авторы используют более нейтральный термин для обозначения процесса оспаривания и направляемого этим диалогом открытия — диспут.

Строго говоря, диспут — формально организованный публичный спор на научную или теологическую тему, и использовали это слово в основном в средневековых университетах. Тот средневековый схоластический диспут обладал тремя особенностями.

Во-первых, его участники заранее знали о сути проблемы. В терапии мы стремимся соблюдать это правило, но нередко бывает так, что диалог перетекает с одной проблемы на другую, более острую, актуальную и для обоих участников неожиданную.

Во-вторых, в диспуте необходимо наличие гипотезы, какого-то положения, которое оппонент и пропонент отстаивают. И это требование в когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) соблюдается не всегда. Некоторые методы оспаривания не предполагают наличие ясного и четкого тезиса, который терапевт пытался бы навязать клиенту. Иногда мы работаем от стратегии «незнания», конфронтируя с дезадаптивными схемами клиента, но и не предлагая взамен своих собственных.

В-третьих, средневековое отношение к знанию имело свою специфику. Аргументы обладали силой, то есть могли убедить оппонента или слушателей, приблизительно в трех случаях: если это ссылка на Писание, если это ссылка на труды Аристотеля либо это указание на внутренние противоречия в рассуждениях оппонента. Когнитивно-поведенческий терапевт весьма ограниченно использует первые два типа аргументов, и только третий тип можно назвать в современных условиях убедительным в полной мере.

Соседний по значению термин, обозначающий один из видов спора, — «дискуссия». Это спор с использованием корректных, то есть рациональных аргументов, направленный на достижение истины [2]. И снова он не подходит для КПТ! Мы используем преимущественно рациональные аргументы, но в нашем арсенале есть и эмоциональные, и метафорические, и даже, если дело предполагает особый подход, софистические способы помочь переосмыслить клиенту некоторые аспекты его мышления. Кроме того, конечная цель КПТ — не достичь истины, а помочь клиенту. Научить смотреть на мир реалистично, то есть приближенно к истине, бывает полезно для выполнения клиентского запроса. Но это не единственный и не всегда самый экономный способ его реализовать. Иногда мыслить более полезно для себя — значит отойти от реалистичности.

Наконец, есть термин, активно используемый Р. МакМаллином: реструктуризация. Он наиболее точно описывает то, чем мы предлагаем заниматься когнитивно-поведенческому терапевту, — помочь клиенту модифицировать свое мышление. Но читатель согласится с нами в том, что название книги «Тактики реструктуризации» несколько отпугивает и слегка вгоняет в тоску.

Потому авторы решили считать все приведенные выше термины: «спор», «оспаривание», «диспут» и «дискуссия» — синонимичными слову «реструктуризация». Далее в тексте любое из них будет означать процесс изменения дезадаптивных схем мышления клиента на более адаптивные.

Другими синонимичными терминами будут иррациональные верования/убеждения, дисфункциональные убеждения/отношения, дисфункциональные или неполезные когниции, схемы, когнитивные структуры, мнения, представления, а также те же понятия, но с признаками рациональности, функциональности или полезности. Кроме того, иногда будут применяться термины «старые когниции» и «новые когниции». Формально каждый из этих терминов может иметь разные коннотации и соотносится со своими концептуализацией и традицией в рамках психотерапевтической школы. Мы заранее просим прощения у читателя за подобную вольность, но позволяем ее себе, исходя из стремления соблюсти литературную форму. Запас синонимов позволяет делать текст менее сухим и более насыщенным для прочтения.

Еще один термин, который необходимо предварительно обсудить, — рациональность. Что это такое?

Рациональность (от лат. Ratio — «разум») — в широком смысле разумность, осмысленность, противоположность иррациональности.

Эпоха Просвещения объявила человека способным поступать разумно. Он, с точки зрения ученых и философов того времени, несет ответственность за свои действия, осознает последствия своих решений, учитывает множество факторов и стремится выбрать наилучший для себя вариант. Наивная теория «экономического человека», homo economicus, модели, где каждый участник экономической системы всегда выбирает наиболее выгодный для себя вариант по соотношению «цена — качество», стремится увеличить свой капитал и не делает иррациональных покупок, — замечательный образец такого подхода, который не работает в реальной жизни.

Неклассическая философия и в особенности психоанализ показали, что человек ведет себя рационально далеко не всегда. Мы можем рационализировать — прикрываться разумными аргументами, преследуя на самом деле иррациональную идею, и, что самое главное, не отдавать себе в этом ясного отчета (например, говорить себе «я не должен зависеть от людей, мне нравится быть автономным», оправдывая таким образом избегающее поведение при социофобии). Мы можем прекрасно осознавать пагубные последствия своего поведения, например зависимости, и все же продолжать в том же духе. Мы можем принимать эмоциональные решения, что, впрочем, далеко не всегда плохо (следовать за влюбленностью иррационально, но разве это не прекрасно? С другой стороны, выбирая партнера по рациональным критериям, совсем не обязательно будешь что-либо чувствовать).

Когнитивно-поведенческая теория продолжает линию скорее просвещенческую, чем неклассическую. В объяснительной модели КПТ остается не так много места понятию «иррациональное» — то есть хаотичное, не подчиненное логике. Человек в КПТ не всегда ведет себя рационально, но будто бы всегда стремится к этому. Он может ошибаться, принимать нерациональные, то есть ошибочные, решения, но все они по возможности служат рациональным целям — адаптации к действительности.

Даже выражение эмоций по МакМаллину сопряжено с работой разума — он вводит понятие разрешающих когниций, которые возникают после какой-то эмоции и дают отмашку на действия.

Человек в КПТ может мыслить искаженно, псевдорационально — но только вследствие недостатка рациональности. Если дать ему инструменты, помочь увидеть законы логики и действительности, он сможет поступать разумно.

Диспут в терапии служит последней задаче. Впрочем, впервые его использовали в психотерапевтических целях не в рамках теории КПТ; как элемент психотерапии или помощи диспут применяется давно. Прообраз когнитивно-поведенческой терапии можно найти в методе рациональной психотерапии швейцарского врача-психотерапевта Поля Дюбуа. Он видел причину многих проблем у больных неврозами в иррационализме и недостатке критической способности, а цель психотерапии — в воспитании рационализма, для чего применял оспаривающие стратегии. А. Адлер, основатель индивидуальной психологии, считал, что мировоззрение определяет цели, которые человек ставит перед собой, и в конечном счете его поведение. Он видел психотерапию как процесс воспитания, в котором важно помочь пациенту осознать ложность ценностей, основанных на «фиктивной цели личного превосходства», и это привело бы к эмоциональным, поведенческим и нравственным изменениям. Для достижения этой цели он применял когнитивные техники, близкие к понятию «оспаривание». Психоаналитически ориентированный психотерапевт Ф. Александер сравнивал психотерапию с процессом обучения, в котором пациенту помогают преодолеть склонность к привычным моделям поведения, ставшим негодными, дают возможность по-новому понять ситуацию, избавиться от стереотипов. Даже в гештальт-терапии, которую представляют как фокусированную на чувствах, находится место вариантам оспаривания когниций. «Если человек говорит о страхе как проблеме, то нужно смотреть на представления, которые он использует при переживании страха» [8]. Применение техники пустого стула, например, является удобным способом модификации убеждений клиента — через рассмотрение ситуации с разных точек зрения. Метод парадоксальных интенций В. Франкла, основателя логотерапии и одного из идеологов экзистенциального подхода, близок к применению парадоксов в когнитивно-поведенческой терапии. В интенсивной краткосрочной динамической терапии (ISTDP) Х. Дэванлу применяет обострение диссонанса между рациональной и иррациональной частью личности, причем прямо в переносе, то есть внутри терапевтических отношений. В патогенетической терапии В.Н. Мясищева есть много элементов, сближающих с когнитивно-поведенческой терапией, особенно в тех случаях, когда она направлена на переубеждение клиента и формирование у него «правильных убеждений». Там напрямую применяются конфронтация, сократовский диалог, когнитивный диспут. И конечно же, оспаривание как целенаправленный процесс прежде всего используется в когнитивно-поведенческих подходах: в рационально-эмотивно-поведенческой терапии А. Эллиса, когнитивной терапии А. Бека и др. В конечном счете, на наш взгляд, значительная часть техник психотерапии так или иначе связана с диспутом, поскольку они строятся на принципах выявления идеи, ее проверки и модификации. Это может проходить прямо, как чаще всего бывает в когнитивной терапии, так и косвенно, с применением метафор, воздействием на эмоции и проч. Поэтому в данной книге, ориентированной прежде всего на когнитивно-поведенческих психотерапевтов, будут представлены идеи и техники, изначально не рассматриваемые как диспут, хотя, по нашему мнению, вполне подходящие под то определение диспута, которое мы предложили. Попробуем показать это на нескольких примерах.

1. В эмоционально-образной терапии клиентов просят представить и подробно описать свое чувство и вообразить, что оно улетает, а они свободно отпускают его. Эта техника может оспаривать имплицитное убеждение о невыносимости эмоции, которую клиент должен избегать, показывая и другой способ отношения к чувству.

2. Применение терминологии субличностей: Ребенок, Родитель и Взрослый — может вестись в сторону осознания, в какой ролевой позиции находится клиент, какая позиция была бы предпочтительнее и какие последствия есть у текущего отношения к реальности из этой позиции. Такое обсуждение похоже на прагматический диспут:

К: Я не хочу, чтобы все обстояло так. Я устал, мне хочется все бросить, мне ничего не поможет!

П: Как думаете, из какой роли вы это говорите?

К: Наверное, это говорит мой внутренний Ребенок.

П: Хотите ли вы, чтобы проблема разрешилась? Из какой роли лучше будет на нее посмотреть, чтобы это случилось?

3. Осознание проекции. В практикуме по гештальт-терапии Ф. Перлз пишет: «Не отвергаете ли вы в себе тех самых вещей, за которые, как вы думаете, отвергают вас? Тощий, нищий, кривозубый — или что еще в себе вы не любите, — полагаете ли вы, что другие презирают вас за эти недостатки, как вы сами?» Данный отрывок может быть рассмотрен в терминах оспаривания когнитивного искажения чтения мыслей, оценочных суждений и глубинного убеждения о собственной непривлекательности.

4. Уравновешивание полярностей. К примеру, клиент с «истерическими чертами» жалуется на излишнюю хаотичность. На что ему предлагается уравновесить эту полярность противоположной — обсессивностью. Под этими полярностями могут пониматься недостаток организованности, излишняя эмоциональность, неумение строить планы. А обсессивность — противоположные модели поведения (излишнее планирование и недостаток эмоциональности). В терминах КПТ это устоявшиеся модели поведения и мышления, и процесс уравновешивания полярностей в таком случае — попытка модификации их в сторону более функциональных.

При подготовке к проведению диспута важно учитывать множество нюансов, которые мы постарались осветить в данной работе. Но для начала хотим привести некоторые рекомендации из руководства С. Уолен, Р. Ди Джузеппе и Р. Уэсслера.

1. Психотерапевт должен сам разделять более рациональную позицию или, точнее, быть скептичным к иррациональной позиции. К примеру, если психотерапевт сам считает что-то невыносимым, ему будет сложно оспорить соответствующую идею клиента. Достичь этого возможно, если опираться на позицию Сократа «я знаю, что я ничего не знаю» по отношению к любым убеждениям.

2. Быть уверенным, что спор ведется о правильном предмете. Например, клиент говорит, что «он плохой». Психотерапевт может убеждать его в том, что он не плохой с моральной точки зрения. Но клиент имел в виду «плохой = неспособный». Тогда этот спор будет малопродуктивен.

3. Стоит уделить достаточно времени на диспут, в том числе повторять его со схожими тактиками и аргументами в течение нескольких сеансов. Убеждения клиента могут иметь длительную историю, поэтому они могут быть тугоподвижны к изменениям. Авторы выделяют два способа укрепить позиции в диспуте. Первый — не переходить к новой проблеме до тех пор, пока не закончена работа над текущей проблемой. Второй способ — найти сходства новых проблем клиента с предыдущими и показать связь с предыдущими дискуссиями.

4. Следует прояснить наличие новой проблемы по поводу уже существующей проблемы — метапроцессов. Например, нет ли у клиента депрессивной реакции в связи с его тревожным расстройством («У меня не должно быть таких проблем!»).

5. Стоит начинать диспут с прояснения мотивации клиента к изменениям. Возможно, что первоначальный диспут будет строиться именно вокруг мотивации, еще не переходя к самой проблеме. Если пациент не уверен, хочет ли он изменить свои эмоциональные реакции и поведение, быть может, у него имеется мотивация на сохранение проблемы (то, что в психодинамических подходах назвали бы вторичной выгодой). Преодоление когниций, связанных с этой мотивацией, откроет дорогу к решению основной проблемы, а может быть, даже станет самим решением.

6. Следует быть внимательным ко всем реакциям клиента, это поможет выявить основные дисфункциональные когниции, сопутствующие и поддерживающие их, а также заметить в них функциональное зерно, которое будет хорошей опорой.

7. Важно соблюдать баланс между поддержкой клиента и диспутом. С одной стороны, можно подкрепить дисфункциональные когниции, вовремя не оспорив их, а с другой — можно оттолкнуть клиента, не укрепив альянс. Этот момент требует мастерства.

8. Может показаться, что распространение достигаемого в ходе диспута эффекта будет происходить автоматически. Однако чаще всего бывает полезнее обсуждать одно и то же иррациональное убеждение в разнообразных ситуациях, даже если процесс диспута и возникающие в результате рациональные убеждения будут одинаковыми в каждом примере.

9. Нет гарантии, что клиент мыслит одинаково во всех ситуациях. В одной проблемной ситуации он может рассуждать рационально, а в другой — иррационально

10. Заключительная рекомендация в том, чтобы использовать как можно более разнообразные приемы дискуссий с каждым пациентом. Чем больше техник использует психотерапевт, тем эффективнее будет дискуссия. Последний совет созвучен с миссией этой книги: помочь читателю сформировать диспут максимально разносторонним и адаптивным.

Литература

1. Александров А.А. К вопросу о методах патогенетической психотерапии // Вестник психотерапии. — 2009 — № 32 (37). — С. 9–23.

2. Ивин А.А. Логика: Учебник для гуманитарных вузов. — М.: Фаир-пресс, 1999. — 320 с.

3. Перлз Ф., Гудмен П., Хефферлин Р. Практикум по гештальт-терапии. — М.: Институт Психотерапии, 2001. — 240 с.

4. Попов М.В., Верхотурова Н.Ю. Философские основания когнитивно-поведенческой психотерапии по текстам Джудит Бек // Инновации в науке. — 2018. — № 4 (80). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/filosofskie-osnovaniya-kognitivno-povedencheskoy-psihoterapii-po-tekstam-dzhudit-bek (дата обращения: 23.08.2022).

5. Франова И.В. Теоретико-методологические основания рационально-эмотивной поведенческой терапии А. Эллиса // Вестник Томского государственного университета. — 2007. — № 305. — С. 174–177.

6. Франова И.В. Философско-антропологические основания когнитивной терапии А. Бека // Известия РГПУ им. А.И. Герцена. Аспирантские тетради. — СПб., 2008. — № 33. — С. 221–226.

7. Холмогорова А.Б. Философско-методологические аспекты когнитивной психотерапии //Московский психотерапевтический журнал. — 1996. — № 3.

8. Энрайт Д. Гештальт, ведущий к просветлению или пробуждение от кошмара. — СПб.: Перевод Центра гуманистических технологий «Человек», 1994. Терминологическая правка В. Данченко, 2002.