Нестандартный, или «плохой хороший» ребенок

Е. В. Фесенко, 2011

Книга написана доктором биологических наук, старшим научным сотрудником Физиологического отдела им. И. П. Павлова НИИЭМ РАМН, нейрофизиологом Михаилом Ивановичем Лоховым; кандидатом медицинских наук, заведующей Центром медико-социальной реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями СПб ГУЗ «Городская детская поликлиника № 19» Петроградского района, врачом высшей категории Еленой Владимировной Фесенко и доктором медицинских наук, профессором факультета клинической психологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии и кафедры коррекционной педагогики и коррекционной психологии ЛГУ им. А. С. Пушкина, чл. – корр. РАЕ, детским психотерапевтом и психиатром, рефлексотерапевтом, заместителем главного врача по медицинской части СПб ГУЗ «Центр восстановительного лечения „Детская психиатрия“ имени С. С. Мнухина Юрием Анатольевичем Фесенко. В монографии рассмотрены основные компенсаторные механизмы головного мозга ребенка, описано наиболее распространенное пограничное нервно-психическое расстройство – синдром дефицита внимания и гиперактивности, связанное с минимальной дисфункцией мозга, и вопросы лечения и обучения детей, страдающих этой патологией. Рассмотрены основные этапы и теории развития ребенка (Ж. Пиаже, Э. Эриксон, Л. С. Выготский), наиболее серьезные патологии психического развития. Авторами приводятся собственные данные по методам компенсации рассматриваемого пограничного расстройства, в том числе с использованием биологической обратной связи, физиотерапии, рефлексотерапии, фармакологического регулирования под контролем электроэнцефалограммы, разнообразных психологических способов воздействия. В интересной форме приводятся истории болезни детей, даются яркие клинические примеры, позволяющие понять основной психологический компонент рассматриваемого страдания. На основании полученного опыта авторы делают вывод, что СДВГ связан с резидуальным поражением различных структур головного мозга и нарушенным на этой основе взаимодействием между структурами мозга, обеспечивающими процессы речи, памяти, интеллектуального развития ребенка. Книга адресована главным образом врачам-практикам (психиатрам, неврологам, психотерапевтам) и психологам, сталкивающимся в своей работе с проявлениями СДВГ, и родителям, интересующимся вопросами возникновения, течения и терапии этого сложного заболевания.

Рецензенты:

заведующий кафедрой неврологии с клиникой ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова», Заслуженный деятель науки РФ, лауреат государственной премии Республики Молдова, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А. А. Скоромец,

декан факультета клинической психологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия», заслуженный деятель науки РФ, доктор психологических наук, профессор В. А. Аверин

Введение

«Нестандартный ребенок», «Непоседа Фил», «плохой хороший ребенок», «сорвиголова», «чужой среди своих», «егоза», «шалун», «с мотрочиком», «фейерверк» — это все о них, о детях с гиперактивностью. И это о них: «в полуха слушает, но все запоминает», «на лету схватывает», «сверхспособный, но…», «талантливый». Так что же это за дети?

Наверное, выражение «плохой хороший ребенок» (именно так, без запятой!), которое стало названием нашей первой книги о синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)^[1], вышедшей в 2003 году и дважды переизданной (в 2005 и 2008 годах), или «нестандартный ребенок» больше всего подходят для характеристики таких ребят [99; 104; 108].

В советское время нас поразила своей неординарностью книга Владимира Леви «Нестандартный ребенок (Искусство быть другим. Книга вторая)», автора уже нашумевших к тому времени книг «Охота за мыслью», «Я и мы», «Искусство быть собой», «Искусство быть другим». В. Леви, говоря о том, что искусство, наука и врачевание неразделимы, подчеркивает важность взаимопонимания и психологически грамотного поведения в отношениях между взрослым и ребенком. «Нестандартными» автор назвал детей, непохожих на других. В предисловии книги В. А. Лекторский пишет: «В воспитании нового человека одними благими пожеланиями и бесконечными разговорами не обойтись; оно требует углубленного знания человеческой природы на всех ее уровнях; понимания закономерностей душевного развития и общения, становления характера и индивидуальных особенностей — словом, знания реального человека и умения с ним обращаться, нового поведения. Иначе говоря: новыми людьми должны сперва стать сами воспитатели» [89].

Именно по этим причинам мы решили совместить в названии новой книги «плохой хороший» и «нестандартный», поскольку речь в ней пойдет об этой сложной, противоречивой и крайне актуальной проблеме — о синдроме дефицита (нарушения) внимания и гиперактивности и о детях, страдающих этой патологией (надеемся, что в процессе чтения станет понятным смысл выделенния этого слова).

Мы еще вернемся к материалам книги В. Леви «Нестандартный ребенок», когда в главе 8 расскажем о «Семи условиях здоровья ребенка».

У многих из нас есть дети. Их в обычной нашей жизни часто делят на хороших и плохих, т. е. послушных и не очень, капризных и покладистых, тихих и проказливых, ласковых и агрессивных. Перечень этот можно продолжать до бесконечности. Кажется, все мы любим активных и подвижных детей. Но в условиях, когда возраст родителей маленьких детей в так называемых развитых странах значительно увеличивается, им, на фоне растущих психических нагрузок, хочется тишины и покоя. После напряженного рабочего дня так хочется отдохнуть! Особенно когда тебе за сорок. А тут — чрезмерно активный, а тем более агрессивный ребенок! И возникает желание, чтобы это был не твой ребенок, и уж во всяком случае не соседский. Поэтому проблема гиперактивных детей, являясь изначально проблемой медицинской, с каждым годом все больше и больше начинает беспокоить общество в целом и каждую семью в отдельности.

Первоначально эта проблема возникла в самой развитой и самой напряженной в психическом плане стране — Соединенных Штатах Америки. Ситуация, когда престижно иметь трех-четырех детей в семье, противоречит росту эмансипации, когда женщины, забыв о своей первичной и наиважнейшей функции — функции рождения и воспитания детей, устремились в погоню за высоким социальным статусом. Лозунг «Не уступить мужчинам в любой профессии!» не только привел к появлению женщин в совершенно не свойственных их физиологии социальных структурах и видах деятельности (например, в полиции, армии, на боксерском ринге и т. п.), но и значительно повысил возраст деторождения. Обычным явлением стал возраст мам около 40, а то и за 40 лет. Лучшие отпущенные природой для деторождения годы уходили на достижение успехов в выбранной профессии, проходили в жестокой и далеко не всегда успешной конкурентной борьбе с мужчинами «за место под солнцем».

Однако общественные устои американской семьи свято соблюдались. И в 35–40 лет выходя замуж, надо было, придерживаясь традиций, родить не менее трех-четырех детей. Желательно здоровых. Высокоразвитая медицина страны старалась изо всех сил. Но природу обмануть трудно. В отличие от мужского организма, все яйцеклетки в организме женщины существуют исходно с раннего детского возраста. Поэтому все вредные внешние факторы окружающей среды действуют непрерывно и неумолимо год за годом, повреждая исходный генетический материал. Выхлопные газы машин, отходы производства, радиация, токсичные вещества, большое количество принимаемых фармакологических средств и, наконец, социальное самоотравление в виде курения табака, наркотиков (даже при одноразовой пробе!) и алкоголя — все это сказывается прежде всего на детородных функциях женского организма. И как ни старается правительство США улучшить факторы окружающей среды, например запрещая курение или применяя драконовские меры контроля за выхлопными газами автомашин, годы, неумолимые годы накапливают и суммируют даже минимальные внешние воздействия на генетический аппарат клетки, что выражается потом в минимальных дисфункциях мозга рождающихся детей.

В менее развитых, чем США, но также промышленных странах, таких, как Россия, эмансипация делает только первые, хотя и стремительные шаги и не имеет пока большого значения для здоровья растущего поколения. Однако у нас главную угрозу национальной безопасности представляют собой вредные факторы окружающей среды наряду с низкой рождаемостью. И здесь эти факторы оказывают влияние прежде всего на женский организм, вызывая в массовом количестве рождение детей с различными дизонтогениями (нарушениями нормального развития ребенка) даже у молодых матерей.

Конечно, борьба за охрану окружающей среды очень актуальна. Но здесь, в силу разных причин, предпринимаемые усилия малоэффективны. Однако мы все же можем побороться за здоровье, как за свое, так и за здоровье своих детей, настоящих или будущих. В этом должно быть заинтересовано все общество — и прежде всего родители (состоявшиеся или будущие) детей, независимо от своей специальности и социального статуса. Здоровье — дело общее.

Чтобы знать, что именно и как сохранять, надо иметь хотя бы начальные знания об основах функционирования нервной системы, прежде всего головного мозга, о тех фармакологических препаратах, которые нам и нашим детям назначают, и о механизмах их действия. Кроме того, важно знать, что такое психологические основы семейного взаимодействия, так как любая семья — это не только «основа частной собственности» (по Энгельсу), но и основная база сохранения (или разрушения) нашего здоровья, особенно детского.

С рождения каждый человек является только частью окружающей природы и остается ею в течение нескольких первых лет жизни. Затем общение с окружающей социальной средой вносит свои изменения, которые все более и более углубляются с освоением языка. Язык в начале его освоения — это кодовое обозначение предметов окружающего нас мира. В процессе знакомства с разнообразными предметами и окружающими людьми одни из них нравятся нам больше, другие — меньше. Предметы отличаются своими свойствами: мягкий — жесткий, теплый — холодный, шершавый — гладкий и т. д. Люди тоже чем-то отличаются. Правда, мы не можем точно сказать чем, просто одни из них привлекают нас больше, другие меньше, а третьи и вовсе отталкивают. Потом мы придумаем для этих отличий обобщенные названия: злой, добрый, симпатичный, неприятный и, наконец, просто хороший или плохой человек.

Процесс детализации свойств на этом, конечно же, не заканчивается. Человечество создало целую науку — психологию, специализирующуюся на описании и подробнейшем разборе многих свойств и качеств человеческой психики и, в конечном счете, — на характеристике положительных или отрицательных свойств личности в социальном контексте данной общественной формации. Последнее весьма существенно, так как довольно часто некоторые из черт личности, которые, например, при рабовладельческом строе общества считались исключительно положительными, в другой, более прогрессивной общественной формации стали считаться сугубо отрицательными.

В природе нет добра и зла, нет хорошего или плохого. Все эти категории привнесены исключительно человеком, и вероятно, это была та самая первая граница, которая отделила людей друг от друга, да и от природы. В социальном и психологическом плане деление на категории «плохой — хороший» производится, исходя из сравнения со среднестатистической «нормальной» личностью. Понятие «норма» настолько неопределенно и размыто, что его не берется определить ни один учебник психологии. Не случайно понятия нормы и здоровья являются предметом многовековых изысканий ученых и философов. Можно сказать больше: философы, занимающиеся фундаментальными проблемами и определениями бытия, еще не дали окончательное определение этого понятия, не осмыслили его как философскую категорию. Между тем понятие это стоит в одном ряду с такими категориями, как организм, органическое целое, развитие, поведение, деятельность, свобода, сущность, сложное противоречие, гармония. Ведь еще Сократ сказал: «Здоровье — не всё, но всё без здоровья — ничто». Не удивительно поэтому, что центральными понятиями медицины служат понятия здоровья и болезни.

Поскольку здоровье — категория индивидуальная и (хотя бы в тенденции!) абсолютная, а норма — понятие относительное и обобщенное, определения, увязывающие их между собой, не представляются удачными или исчерпывающими. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет здоровье так: «Состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Не отрицая значения социальных факторов в двойственной биосоциальной природе человека, следует подчеркнуть, что с точки зрения этого прогрессивного определения возможны некоторые парадоксальные медицинские заключения. Ведь существуют преступность, бедность, дискриминация, неравенство и другие факторы, определяющие социальное неблагополучие многих индивидов, организм которых мог бы по своим биологическим возможностям функционировать нормально. И никто не возьмется доказательно утверждать, что все эти люди неблагополучны в силу первичных отклонений в состоянии здоровья [64]!

Организм включает множество подуровней организации: системноорганный, тканевой, клеточный, субклеточный, молекулярный. Элементы организма как системы, в свою очередь, сами представляют системы. Некоторые направления в общей патологии истолковывали многоуровневость организма как соподчинение. Р. Вирхову принадлежит развернутое метафорическое истолкование организма как государства клеток.

В контексте изучения СДВГ, как и других пограничных расстройств, с нашей точки зрения, здоровье следует рассматривать как относительно совершенную и устойчивую форму жизнедеятельности, обеспечивающую экономичные оптимальные механизмы приспособления к окружающей среде и позволяющую иметь функциональный резерв, используемый для ее изменения. Учитывая роль мозаичности в работе живой многоуровневой системы, имеющей автономные программируемые элементы, не будет преувеличением сказать, что здоровье — это жизнедеятельность, минимально ограниченная в своей свободе. Под свободой в данном случае в первую очередь понимается свобода выбора способов, форм и масштабов реагирования. И это последнее крайне важно для психического здоровья человека.

Психическое здоровье — совокупность установок, качеств и функциональных способностей, которые позволяют индивиду адаптироваться к среде. Это наиболее распространенное определение, хотя выработать универсальное, приемлемое для всех определение психического здоровья вряд ли возможно, так как практически нельзя свести воедино все взгляды на этот вопрос, сложившиеся в разных человеческих сообществах и культурах. Человек, значительно отклоняющийся от стандартов своего сообщества, рискует быть признанным психически больным. В то же время представления о психической болезни различны в разных культурах и в разные времена внутри каждой культуры. Примером первого может служить тот факт, что многие племена индейцев, в отличие от большинства других американцев, считают галлюцинации нормальным явлением; пример второго — изменение отношения к гомосексуальности, которая когда-то рассматривалась как преступление, затем как психическая болезнь, а сейчас — как вариант сексуальной адаптации.

С конца XIX века, после работ З. Фрейда, а затем К. Юнга и других исследователей в психологии и психиатрии утвердилась концепция о несводимости психической жизни к сознательному опыту. На исследования психики и ее расстройств сильно повлияло фрейдистское учение о том, что наша сознательная душевная жизнь определяется неосознанными представлениями, импульсами, эмоциями и противостоящими им защитными механизмами. Это воздействие фрейдизма сохраняется и до настоящего времени. Исключение составляют так называемые бихевиоральные (поведенческие) теории психической деятельности, пользовавшиеся большим влиянием в течение нескольких десятилетий (до 1950–1960-х годов). Их сторонники отвергали концепцию о роли бессознательного в психической жизни, считая, что она не нужна для объяснения поведения.

Для проведения междисциплинарных исследований человеческого разума современная психология установила связи с другими науками — антропологией, нейробиологией, нейрохимией, кибернетикой и лингвистикой. Понятие психического здоровья часто определяется в терминах этих наук XX века. Психологов XIX века, незнакомых с подобной терминологией, в частности Фрейда, вероятно, удовлетворила бы такая формулировка современных взглядов на психическое здоровье: здоровая психика — та, которая эффективно отвечает на стимулы среды сознательными и бессознательными реакциями.

Все более популярной становится сегодня идея французского психолога XIX века П. Жане о том, что определенные психические представления недоступны нашему сознанию. Эти интуитивные представления, которые большую часть времени не осознаются.

Независимо от социального или этнического происхождения, индивид, живущий в технологическом, урбанизированном обществе, должен обладать совокупностью определенных психологических черт, обеспечивающих социальную адаптацию, т. е. успешное функционирование в этом обществе. Эти черты обычно формируются по мере более или менее упорядоченного продвижения через различные стадии развития. Для каждой из стадий характерен набор задач, с которыми человек должен справиться, и набор черт, которые он должен приобрести, чтобы лучше подготовиться к следующей стадии. Таким образом, суждение о психическом здоровье индивида должно соотноситься со стадией его развития, а также с его генетическим наследием и культурным окружением.

Стадии развития можно обобщенно представить следующим образом.

От рождения до 3 лет. Помимо элементарных навыков произвольного движения и самоконтроля, вербальных и невербальных средств выражения, ребенок должен научиться доверять миру взрослых, осознать непрерывность существования предметов и людей даже в периоды их отсутствия.

От 3 до 6 лет. В этот период возрастающей самостоятельности и инициативы ребенка формируется его способность устанавливать взаимоотношения, делиться тем, что имеет, выносить элементарные нравственные суждения, а также отождествлять себя и других с мужским или женским полом.

От 6 до 13 лет. Это относительно свободный от кризисов период, в течение которого у ребенка закрепляются ранее приобретенные навыки, начинает развиваться нравственное чувство в ходе игр и иного участия в групповой активности, возникает адаптация ко внесемейному окружению.

От 13 до 19 лет. Обычно это трудный период (в западном мире). Он сопровождается резким скачком в физическом (преимущественно половом) развитии и конфликтом, связанным с будущими ролевыми ожиданиями. Как правило, этот период начинается с почти безоговорочного следования установкам сверстников, затем переходит в фазу исследования и экспериментирования и завершается отходом от родителей и развитием собственных стиля, целей и установок.

Зрелость. В большинстве сообществ она предполагает наличие планов, связанных с браком, детьми и работой, приобретение рациональных, реалистичных установок и целей, способность отличать мысль от действия, умение заботиться о других. В инволюционном периоде, который обычно начинается с шестого десятилетия, утрата друзей и сужение возможностей может вызывать эпизоды депрессии. Однако и в этом периоде существуют источники удовлетворенности, особенно если есть внуки или стареющий человек пользуется уважением в своей среде.

Важно помнить, что психическое здоровье не означает свободу от тревоги, вины, подавленности и других отрицательных эмоций. Поскольку оно подразумевает относительную свободу от психологических проблем, здесь важна именно способность их преодолевать. Таким образом, наличие этих проблем — еще не признак болезни, однако неспособность учиться на опыте и стереотипность мышления и поведения свидетельствуют о неблагополучии в эмоциональной сфере.

Организм остается здоровым, если имеет возможность вовремя включить в ответ на ту или иную ситуацию программу адаптации, оптимально соответствующую ее специфике, и реализовать эту программу без ошибок, до конца и в минимально необходимом масштабе.

Понятие нормы в медицине позволяет определить степень интегрированности различных уровней и элементов личности, их индивидуальное своеобразие. В сфере темперамента — это сбалансированность энергетических, динамических и векторных характеристик, обеспечивающих оптимальный уровень активности и реактивности личности, устойчивую способность к рефлексии и к эмпатии. В смысловой сфере — это оценка ценностных ориентаций (убеждений, интересов, вкусов) личности и их соответствия моральным установкам и стандартам социальной среды, отсутствие (или наличие) устойчивых длительных внутриличностных конфликтных позиций.

Анализ адаптивного фактора позволяет рассматривать адаптивный потенциал личности и ее способность к внутриличностной и интерперсональной адаптации. Он включает оценку способности личности к самоконтролю и самокоррекции, т. е. умению критически относиться к своим поступкам, мыслям, чувствам и стремиться к сохранению внутренней непротиворечивости. Сюда входят также оценки спектра механизмов психической адаптации, используемых личностью, и ее устойчивости к возникновению патологических форм адаптации.

В психоневрологии существует длинный ряд симптомов и синдромов, которые характеризуют поведенческие отклонения от нормы в сторону патологии. Однако без четкого определения понятия «норма» все эти характеристики также являются относительными. Термин «симптом» в переводе с греческого означает «случай, совпадение» и толкуется как какой-либо признак патологии. Термин «синдром» переводится как «собрание, стечение» и толкуется как некоторое собрание, совокупность признаков, т. е. по отношению к предыдущему является собирательным термином (синдром состоит из совокупности симптомов, которые взаимосвязаны). В зависимости от числа входящих симптомов синдромы могут быть простыми и сложными.

Каждому психическому заболеванию соответствует определенный круг синдромов. Однако практические врачи придерживаются простого, но очень верного правила: нет болезней и синдромов, а есть больные. Психопатологические синдромы в отрыве от конкретного больного являются не более чем абстрактными понятиями.

Справедливости ради стоит отметить, что, с другой стороны, сходство в описании психических заболеваний (т. е. в описании синдромов) с древности, начиная с Библии и ранних медицинских рукописей и до наших дней, поистине удивительно. Конечно же, признаки, описанные в симптомах и синдромах, существуют и их необходимо знать, чтобы не запустить болезнь. Особенно это касается детского возраста, в котором практически любое заболевание может быть компенсировано растущим мозгом с помощью лечебных (коррекционных) мероприятий, а отсутствие своевременного лечения может перевести заболевание в хроническую фазу, излечение которой становится проблематичным.

С учетом всего сказанного, не покажется случайным, что в этой книге мы попытаемся осветить вопросы объективных методов обследования здоровья ребенка, результаты которых позволяют своевременно определить ту или иную развивающуюся патологию и назначить адекватное лечение — как в отношении выбора фармакологических средств, так и в отношении их дозировки. Грамотный выбор дозы препарата чрезвычайно важен, так как одно и то же вещество психотропного действия может помочь мозгу справиться с заболеванием, но оно же, назначенное в неверной дозе, может спровоцировать развитие другого заболевания (вспомним Гиппократа: «Всё может быть и ядом, и лекарством — зависит от дозы!»).

Итак, возвращаясь к пациентам с СДВГ, отметим: при всех их преимуществах — активности, жизнерадостности и оптимизме, остром уме и находчивости, чувстве юмора, а зачастую талантливости в изобразительном искусстве и в музыке — они страдают от того, что не могут до конца реализовать свой потенциал, отвергаются сверстниками, становятся обузой для воспитателей, преподавателей и, как это не удивительно, для близких. Их не любят! Они — изгои для социального окружения! И это — умные и талантливые дети! Не парадокс ли?

Таким образом, хотя название книги звучит несколько легкомысленно, она посвящена очень сложным вопросам здоровья (в основном психического) детей и их родителей, в ней мы расскажем о способах сохранения или укрепления здоровья и о психологических проблемах в отношениях между хорошими-плохими детьми, их хорошими-плохими родителями и педагогами. Проблемы, связанные с изучением этого синдрома, сегодня крайне актуальны. Нет, пожалуй, ни одной формы пограничных психических состояний у детей и взрослых, которая могла бы по своей актуальности соперничать с СДВГ. Причин для этого, на наш взгляд, множество. Об этом мы и хотим рассказать в книге, систематизировав имеющиеся на сегодня взгляды на эту патологию и сопоставив их с данными собственных двадцатилетних исследований.

Примечания

1

ADHD — attention-deficit hyperactivity disorder (англ.).