Факультетская хирургия для педфака за 10 дней

Марат Акдасович Нуртдинов (2021)

Пособие по факультетской хирургии для студентов педиатрического и стоматологического факультетов. В доступной форме представлены основные темы, методические указания и задачи.

Введение.

Курс факультетской хирургии для педиатрического факультета является одним из основных в программе обучения. В тоже время, надо понимать, что объем информации, который дается за время обучения в медицинском университете, приравнивается к 5-7 иностранным языкам, включая самые сложные китайский и венгерский.

С другой стороны, надо понимать состояние хирурга после ночного дежурства, ведь до дежурства он уже провел пару часов в операционной, курировал больных и пр., в таком виде невозможно формулировать сложные диагноза.

Помню, на 3-м курсе, когда я ассистировал полночи на операции, в 6-ть утра, мы с хирургом сидели в ординаторской, и он практически в невменяемом состоянии задумчиво глядя сквозь меня, спросил:

–Как правильно писать «нарсупилизация» или «марсупилизация»?

Третьекурсник не мог знать, как называется операция при остром панкреатите. Но даже главный хирург г.Уфы, долго и мучительно вспоминал название операции.

Этот пример ярко свидетельствует о том, что упрощение в формулировках патогенеза, диагнозах является важной составляющей хирургии, тем более, очень часто в экстренной хирургии в условиях жесточайшего дефицита времени, нужно принимать единственно верное решение для спасения жизни больного.

Заболевания живота со времен Великой Отечественной войны были наиболее опасными и быстро приводящими к гибели человека, поэтому важность изучения этих заболеваний неоспорима.

Entia non sun multiplicanda sine neccesitatem», Бритва Оккама, гласит, «не приумножайте сущностей без необходимости», этот принцип приложим к ургентным (срочным) заболеваниям органов брюшной полости.

Более того в среде врачей известно выражение: «Терапевт ничего не знает — ничего не может, невропатолог все знает — ничего не может, хирург ничего не знает — все может», с другой стороны, есть другая поговорка, «хирург — порождение плохих терапевтов».

Если отбросить определенный догматизм поговорок, то становится ясно, что для педиатров в первую очередь важно понять принципы классификации заболеваний, то есть по каким признакам осуществляется ранжирование диагноза.

Чаще всего в первую очередь, большинство заболеваний делятся на «врожденные» и «приобретённые».

Второй наиболее употребляемый признак «локализация».

Третий — размеры процесса.

Четвертый — течение.

Пятый — осложнения основного заболевания.

Если речь идет о паренхиматозном органе, то в диагнозе указывается степень вовлеченности, например при остром панкреатите «Тотальный», то есть, поражена вся поджелудочная железа, «субтотальный» — 2/3, и далее «головчатый», «хвостовой» или «тела».

Разумеется, при подготовке к ответу необходимо зазубрить определение заболевания.

После классификации, при ответе на экзамене, важно вспомнить курс анатомии, и описать кровоснабжение, иннервацию, синтопию (взаимное расположение органа), далее физиологию и патологическую анатомию, и, наконец, патофизиологию процесса.

И, только потом, клиническую симптоматику. Клиническая симптоматика укладывается в определенный симптомокомплекс позволяющий сформулировать «Синдром», от которого отталкиваемся в формулировке диагноза.

Здесь важным является проведение дифференциальной диагностики, с похожими состояниями, сложность заключается в том, что большинство болезней живота заканчиваются перитонитом, и в тяжелых, запущенных случаях дифференциальная диагностика на основании осмотра затруднена.

Следующий этап, это определение тактики лечения. Которая, бывает следующих видов:

экстренное хирургическое лечение, не требующая промедления.

«отсроченное» хирургическое лечение, после предварительной предоперационной подготовки, это когда операция обязательна, но в силу тяжести болезни больной ее не выдержит без коррекции энергетического обмена, то есть пока больной не наберется сил.

И последняя тактика — операция в «холодном периоде», через несколько дней, а иногда через несколько месяцев после приступа.

Многие хирургические заболевания можно вылечить консервативно, то есть медикаментозно, поэтому важной частью обучения является знание основных фармпрепаратов, к счастью их немного.

В тоже время, комплексное лечение включает в себя, лечение в реанимации, которое осуществляется в пределах «синдромальной терапии», то есть терапию основных жизнеопасных состояний, чаще всего это борьба с кислородным голоданием, которая осуществляется респираторной поддержкой, проще говоря, больной или находится на аппарате ИВЛ, или дышит кислородом через маску.

В силу энергетических потерь, следующим по важности является восполнение энергетического дефицита, для этого больному капают глюкозу с аскобинкой и инсулином.

В лечении большинства хирургических заболеваний необходима профилактика или лечение гнойных осложнений, поэтому антибиотикотерапия, тоже включается в эти процедуры.

Остальные компоненты послеоперационного лечения будут освящены в главах частной хирургии.

Но необходимо помнить о методах так называемой «гравитационой» хирургии (экстракорпоральные методы дезинтоксикации), к которым относятся гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, искусственная почка, и др.

Форсированной диурез, то есть дезинтоксикационная терапия, является важнейшим компонентом выздоровления больного. Это вливание жидкости с последующим введением диуретиков, чтобы с мочой выводились токсины.

Одно из грозных послеоперационных осложнений после операций на животе — гипостатическая пневмония, поэтому в реанимации нередко можно увидеть, как оперирующих хирург на обходе переворачивает больного на бок и стучит кулаком по спине, это вибрационный массаж, который обеспечивает отток легочного экссудата, который ухудшается в связи болью при дыхании, разрез на животе не дает больному сделать глубокий вдох и происходит застой в нижних отделах лёгких, которые и так во время операции плохо вентилируются.

Отдельного вида реабилитации требуют курильщики, я и сам, когда больного в реанимации начинало «заливать», выкатывал его кровать в коридор, совал сигарету в рот, и подносил зажигалку. Увы, вывести больного, злостного курильщика из его состояния по-другому было невозможно.