Клиническая супервизия. Учебное пособие для супервизоров и супервизантов

Сергей Александрович Кулаков

Данное издание представляет дополненную и исправленную версию книги «Супервизия в психотерапии» (Ридеро, 2022). Автор с позиции клинической супервизии рассматривает трудности и ошибки проведения психотерапии в каждом фокусе терапевтической и супервизорской систем. Обилие иллюстраций из практики автора облегчает понимание процесса супервизии как «особого вмешательства». Учебное пособие адресовано как супервизорам, так и супервизируемым, поскольку оба несут ответственность за качество супервизии.

ПРОЦЕСС СУПЕРВИЗИИ

Супервизор осуществляет поддерживающие, нормализую — щие и сдерживающие вмешательства с целью создания в про — цессе обучения атмосферы доверия. Наряду с этим супервизор помогает коллеге справиться с нападками на его чувство собственного достоинства с помощью дистанцирования (от симптоматики, пациента), побуждая взглянуть на свой опыт другими глазами, так как основная задача супервизии состоит в обучении практиканта смотреть на проблему по-новому. Проблемы пациента, возможности психотерапевта, требования к психотерапии и другие факторы нуждаются в переоценке. Представления психотерапевта о пациенте, о себе и психотерапевтическом процессе зависят от его желаний, страхов, фантазий и бессознательных конфликтов. Супервизию можно рассматривать как пространство, в котором супервизируемый и супервизор совместными усилиями осуществляют построение новых способов упорядочения впечатлений от психотерапии. Если су — первизор объяснит начинающему специалисту цель и задачи супервизии, которая служит во благо развития специалиста, по — следний будет воспринимать это «особое вмешательство» с меньшей тревогой.

Быть на супервизии — почти то же самое, что быть в терапии: супервизия предполагает исследование собственных страхов и потребностей стажера. Эти страхи и потребности далее связываются с тем, как они способствуют или препятствуют работе с пациентом — главным образом через понимание того, как перенос и контр-перенос влияют на взаимодействие терапевта с клиентами.

Супервизия — это гавань или убежище, где супервизируемый может временно выйти из «боевых действий» и начать размышлять и рефлексировать, и служит профилактической мерой профессионального выгорания (рис.3).

Рисунок 3. Супервизия — убежище от профессионального выгорания

От супервизируемого требуется

Кратко озвучить общие цели клиента

Кратко озвучить цели рассматриваемой сессии. Назвать причину выбора сессии для обсуждения

Кратко резюмировать события до данной сессии (ввести в курс дела)

Объяснить, чего он (а) хотел (а) достичь на данном этапе сессии.

Четко озвучить, какая конкретно помощь ожидается от супервизора Подготовить к сеансу презентацию случаев и принести клинический материал (заметки, аудио/видеозаписи) (см. схему написания в Приложении 3)

От супервизора требуется

Создание профессиональных отношений, от которых будет зависеть успех или провал супервизии

Раскрытие потенциал супервизируемого

Гибкость в ролях учителя, терапевта, проводника

Исследование материалов подготовленных к сеансу

Помощь в организации лечебного процесса

Коррекция психотерапевтического контакта

Ревизия психотерапевтического контракта

Определение согласованности проводимой работы, соответствия тактики психотерапии, особенностей пациента (клинических, личностных) и применяемых технических средств, этапности психотерапии

Помощь в формулировании психотерапевтической гипотезы

Различение процесса и содержания психотерапии во время встречи

Определение и корректировка степени раскрытия и включенности психотерапевта и пациента, ролевых позиций и привычных паттернов

Помощь в техническом выполнении психотерапевтических навыков, обучение супервизируемого выполнению конкретных психотерапевтических задач на примере представленного случая

Наблюдение за сложностями проведения психотерапии (контрпереносные реакции, созависимые отношения, нарушение границ)

Дополнительные примечания (индивидуальный стиль, поддержка и др.)

Супервизор может приступить к проведению консультации, задав вопрос: «Как бы Вы хотели использовать время супервизии?» На этот вопрос супервизор нередко получает следующий ответ: «Я хотел бы поговорить о пациенте. В какой форме мне о нем рассказать?»

В том случае, когда учащийся не в состоянии четко изложить материал, супервизор не должен позволять ему слишком долго путаться в своих объяснениях, а предложить перенести занятие. Значительную часть супервизии занимает помощь супервизирумому лучше понимать пациентов и использовать это знание в своей работе. Нужно помнить и об ответственности перед пациентом. Один из способов контроля над лечением — обсудить с супервизируемым психотерапевтический диагноз пациента (например, структурный диагноз по Кернбергу см. Приложение 4). В идеальном случае гипотезы строятся и обобщаются не только по поводу пациента, но и вместе с пациентом.

Супервизор стремится начать супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд благожелательных вопросов психотерапевту по поводу его образования, поинтересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения. Сколько у него уже было супервизорских консультаций, и оправ — дали ли они его надежды? Как он сам оценивает свои профессиональные качества как психотерапевта? С какой областью связывает свою профессиональную деятельность — психотерапевтической, исследовательской или административной? Проходил ли сам курс индивидуальной или групповой психотерапии? Информация о супервизируемом на начальном этапе супервизорства помогает супервизору сориентироваться и выбрать метод проведения консультаций. Супервизор может предложить супервизируемому задать свои вопросы относительно образования супервизора, его теоретических воззрений и сфере научно — практических интересов.

P. Hawkins (2020) предлагает примеры вопросов и реплик для супервизора, которые могут помочь глубже изучить ситуацию.

Контракт. Начало, предусматривающее конец, и согласие на данном пути

Как вы хотите использовать свое время?

Что вам больше всего необходимо для достижения успеха в сессии? Как я могу быть вам наиболее полезен?

На чем вы бы хотели сделать акцент для нас? С какими сложностями вы столкнулись?

Слушание. Облегчает супервизируемому личный инсайт по поводу ситуации.

Можете сказать об этом что-то еще?

Вовлечены ли в эту ситуацию люди, о которых вы не упомянули? Как видят ситуацию другие люди — ваш шеф, ваши коллеги, ваша команда?

Давайте посмотрим, смогу ли я резюмировать проблему.

Исследование 1. Помогает супервизируемому понять личную вовлеченность в ситуацию.

Как вы себя чувствуете прямо сейчас?

Есть ли эмоции, которые вы не проявляете?

Этот человек напоминает вам кого-то? Что бы вы хотели сказать тому, другому?

Какие ваши паттерны повторялись в этой ситуации?

Исследование 2. Побуждает супервизируемого изобретать новые варианты дальнейших действий для разрешения данной ситуации.

Какой исход желателен для вас и для других?

Что должно измениться в поведении (у вас или у членов вашей группы) чтобы данный исход был достигнут?

Кто бы мог помочь вам, если бы еще не консультировались?

Могли бы вы предположить другой путь отслеживания данной ситуации?

Действие. Поддерживает супервизируемого на пути вперед. Какие плюсы и минусы у каждой из возможных стратегий? Какова ваша долговременная цель?

Какой первый шаг вам необходимо сделать? Когда конкретно вы это сделаете?

Ваш план реалистичен? Какова вероятность вашего успеха в процентах?

Можете ли вы назвать мне рубеж, который преодолеете на вашей

следующей сессии?

Резюме 1. Прикрытие тылов, признания. Оценка процесса супервизии и возможностей по его улучшению. Планирование обратной связи в будущем, после воплощения планов.

Что вы будете делать дальше? Чему вы научились на этой сессии?

В чём вы усовершенствовали свои возможности справляться с аналогичными ситуациями?

Что вам помогло в процессе данной супервизии?

Что нуждается в улучшении в процессе данной супервизии?

Резюме 2. Дебрифинг на следующей сессии действий, предпринятых между сессиями.

Как сработало то, что вы планировали? Как вы оцениваете свои действия?

Какую обратную связь вы получили?

Что вышло хорошо, а что могло бы выйти лучше? Чему вас научило то, что произошло?

Супервизору, разумеется, не следует начинать разговор с вопросов, касающихся личной жизни учащегося. Опасность вмешательства в личную жизнь — еще одна особенность супервизии. Он может поинтересоваться, какое отношение, по мне — нию супервизируемого, имеют к супервизорскому процессу и ситуации обучения заданные вопросы. На возможные встречные личные вопросы супервизор может не отвечать. Или, скажем, на вопрос учащегося о семейном положении супервизора последний сам задает уточняющий вопрос: а какое значение имеет для супервизируемого семейное положение? «Ученика» может интересовать возраст своего наставника, в этом случае осторожные, тактичные вопросы супервизора помогут выявить стремление учащегося иметь старшего по возрасту, более опытного преподавателя или более молодого преподавателя, который, по его мнению, будет благожелательно относиться к его проблемам. Супервизируемый вправе отклонить любые попытки выяснения личной жизни.

Супервизия, при которой супервизируемый получает негативную обратную связь, воспринимаемую как критику, может быть травмирующей в эмоциональном плане для этого человека, особенно если стажер имеет опыт плохого обращения с ним. Поэтому критику всегда следует излагать в «конструктивной» манере.

Широкое распространение получила в настоящее время онлайн или дистантная супервизия. Она имеет как преимущества, так и недостатки.