Атлас по оперативной хирургии верхней конечности

Цзянин Вэй, 2023

Книга выдающегося китайского хирурга и наставника Вэй Цзянина – результат 40-летнего титанического труда и неимоверных усилий этого талантливого доктора. Достаточно сказать, что в процессе работы над «Атласом» автору пришлось брать уроки рисования, а завершать книгу – преодолевая тяжелый недуг… Это наглядное пособие, вобравшее в себя колоссальный опыт клинической практики и научных исследований, предназначено для широкого круга медицинских работников: действующих хирургов, врачей, студентов-медиков… Простота и лаконичность визуального материала вкупе с научно выверенными комментариями делает «Атлас» востребованным и на профессорской кафедре, и на столе сельского фельдшера.

Глава 2 ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ

Пальцы кисти, особенно их кончики (ногтевые фаланги), обладают тонкой анатомической структурой и чувствительной сенсорной функцией. Это самая часто травмируемая область кисти. Способы закрытия ран, лечение открытых переломов фаланг, восстановление тактильной чувствительности избираются на основании характера травмы. Правильный выбор метода лечения не только сможет восстановить функции кисти, но и вернуть ей удовлетворительный внешний вид. Ошибочное же лечение может привести к серьёзным деформациям кончика (ногтевой фаланги) пальца и нарушению функций кисти, развивающемуся в послеоперационный период. Целью лечения является восстановление эффективной длины пальца, хорошего внешнего вида и тактильной чувствительности. В данной статье, рассказывая о дефектах кончика пальца, мы рассмотрим травматическую ампутацию дистальной фаланги без возможности её реплантации.

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Повреждение ногтевой пластинки

1.ДРЕНИРОВАНИЕ ПОДНОГТЕВОЙ ГЕМАТОМЫ

Под ногтевая гематома чаще всего возникает после удара тяжёлым предметом либо защемления ногтевой фаланги пальца. При довольно большой гематоме с выраженным болевым синдромом можно выполнить пункцию в области заднего валика и откачать гематому либо при помощи маленькой дрели перфорировать ногтевую пластинку прямо над образовавшейся гема-томой. Также можно раскалённой швейной иглой прожечь отверстие в ногтевой пластинке. Все эти действия направлены на удаление скопившейся крови и снижению подногтевого давления (рис. 2–1). В случае нагноения подногтевой гематомы показана операция по удалению ногтевой пластинки.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ

(1) пункция; (2) перфорация; (3) прожигание отверстия

Рис. 2–1. Способы удаления подногтевой гематомы

2. УШИВАНИЕ РВАНОЙ РАНЫ НОГТЕВОГО ЛОЖА

При неосложнённых рваных ранах ногтевого ложа или ранах звёздчатой формы во время хирургической обработки возможно удаление ногтевой пластинки. Для ушивания раны используем атравматическую иглу 7/0. В связи с тем, что мягкие ткани ногтевого ложа очень нежные, во избежание вторичной травматизации при наложении швов не рекомендуется применять чрезмерную силу. После ушивания раны ногтевого ложа аккуратно укладываем удалённую ногтевую пластинку на место, подшиваем её и проделываем перфорационное отверстие для оттока экссудата (рис. 2–2).

(1)рана ногтевого ложа; (2) удаление ногтевой пластинки во время хирургической обработки раны; (3) ушивание раны атравматической иглой 7/0; (4) перфорированную ногтевую пластинку укладываем на место и подшиваем

Рис. 2–2. Способы ушивания ран ногтевого ложа

3.ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТА В ЦЕНТРЕ НОГТЕВОГО ЛОЖА

Повреждение центральной части ногтевого ложа часто сопровождается переломом дистальной фаланги. Иногда в результате тяжести травмы с сопутствующими дефектами непосредственное ушивание раны не представляется возможным. В этом случае во время хирургической обработки выполняется V-образная резекция мягких тканей, отсечение проксимальных и дистальных костных концов фаланги с последующим ушиванием ногтевого ложа, ногтевой пластинки и кожи (рис. 2–3).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТ

(1) рана центральной части ногтевого ложа; (2) V-образная резекция мягких тканей, ампутация проксимальных и дистальных костных концов фаланги; (3) убивание ногтевого ложа, ногтевой пластинки и кожи

Рис. 2–3. Способы лечения дефектов в центре ногтевого ложа

4.ЛЕЧЕНИЕ ОТРЫВА НОГТЕВОГО ЛОЖА

Отрыв ногтевого ложа часто встречается при защемлении пальца. Отслоение ногтевой пластинки обычно сопровождается частичным отрывом ногтевого ложа. Во время хирургической обработки раны осторожно отделяем ногтевое ложе от ногтевой пластинки и при помощи атравматической иглы 7/0 пришиваем на место. Затем помещаем на место перфорированную ногтевую пластинку (рис. 2–4).

ГЛАВА 2

(1), (2) отделяем отслоившуюся ногтевую пластинку; (3) отделяем ногтевое ложе от ногтевой пластинки; (4) ногтевое ложе при помощи атравматической иглы 7/0 пришиваем на место; (5) укладываем перфорированную ногтевую пластинку

Рис. 2–4. Способы лечения отрыва ногтевого ложа

5.ВЫВИХ КОРНЯ НОГТЕВОЙ ПЛАСТИНКИ И СПОСОБ ЕГО РЕПОЗИЦИИ

Самостоятельно вывих корня ногтевой пластинки встречается очень редко. Обычно он сопровождает перелом дистальной фаланги пальца, смещение костного отломка, разрыв ногтевого ложа. Во время разрывов очень часто ногтевая пластинка отслаивается от ногтевого ложа. В данном случае при хирургической обработке раны вначале ушиваем рану на ногтевом ложе, далее подшиваем корень ногтевой пластинки, и только после этого подшиваем саму ногтевую пластинку и перфорируем её, чтобы создать свободный отток экссудата. Если травма сопровождается переломом дистальной фаланги со смещением отломков, то одновременно с восстановлением корня ногтевой пластинки производим репозицию костных отломков. Если костные отломки нестабильны, фиксируем их спицей Кернера. Рану ушиваем матрацным швом (рис. 2–5).

(1) простой вывих корня ногтевой пластинки; (2) перелом дистальной фаланги с вывихом корня ногтевой пластинки; (3), (4) наложение матрацных швов на корень ногтевой пластинки. Вколиглы через корень ногтевой пластинки и выкол через задний ногтевой валик; (5), (6) завязать лигатуры и произвести репозицию костных отломков

Рис. 2–5. Вывих корня ногтевой пластинки и способ его репозиции

6. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ И РЕПЛАНТАЦИЯ НОГТЕВОГО ЛОЖА

Трансплантация и реплантация ногтевого ложа показаны при возникновении больших дефектов в результате травмы, размозжении ногтевого ложа или невозможности сведения краёв раны. При неповреждённой корневой зоне ногтя можно выполнить трансплантацию ногтевого ложа либо реплантацию ногтевого ложа не подлежащего восстановлению пальца.

Ход операции

1. После тщательной хирургической обработки раны оставляем неповреждённую ногтевую пластинку.

2. При сопутствующем переломе производим репозицию костных отломков и ушиваем рану ногтевого ложа атравматической иглой 7/0.

3. Приподнимаем ногтевую пластинку на пальце стопы (чаще всего на большом пальце) и выкраиваем из ногтевого ложа лоскут подходящих размеров. Ногтевую пластинку перфорируем и возвращаем на место. Либо забираем расщеплённый или целый трансплантат ногтевого ложа с ампутированного и не подлежащего восстановлению пальца.

4. Расщеплённый трансплантат пришиваем атравматической иглой 7/0 и укладываем на место перфорированную ногтевую пластинку (рис. 2–6, 7).

(1) рана ногтевого ложа и дефект ногтевого ложа; (2) ушивание раны ногтевого ложа; (3) забор расщеплённого лоскута ногтевого ложа; (4) трансплантация расщеплённого лоскута и подшивание атравматической иглой; (5) использование собственной ногтевой пластины или пластмассовой пластинки для закрытия ногтевого ложа. Предварительно перфорируем для оттока экссудата

Рис. 2–6. Свободная пластика ногтевого ложа для закрытия посттравматического дефекта

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА

(1), (2) дефект ногтевого ложа; донорский палец с неповреждённым ногтевым ложем; (3), (4), (5) забор лоскута ногтевого ложа с донорского пальца и укрытие дефекта; (6) использование собственной ногтевой пластинки или пластмассовой пластинки для закрытия ногтевого ложа. Предварительно перфорируем для оттока экссудата

Рис. 2–7. Реплантация ногтевого ложа не подлежащего восстановлению пальца для закрытия посттравматического дефекта

ЧАСТЬ ВТОРАЯ Дефекты кончика (ногтевой фаланги) пальца

1.ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ КОНЧИКА (НОГТЕВОЙ ФАЛАНГИ) ПАЛЬЦА БЕЗ ОБНАЖЕНИЯ КОСТИ

Устранение дефекта кожных покровов пальца, локализованного на подушечке пальца или на его боковой поверхности, можно провести при помощи свободной кожной пластики полнослойным или расщеплённым лоскутом. Обязательными условиями являются отсутствие повреждений костей и сухожилий или их обнажения, а также удовлетворительное состояние мягких тканей на дне раны и отсутствие признаков нарушения регионарного кровообращения.

Расщеплённый лоскут обладает большей приживаемостью, но недостатком является его тенденция к первичному сморщиванию. В данном случае в послеоперационном периоде может развиться деформация пальца, называемая «крючковидный ноготь» (рис. 2–8).

Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции. Но из-за своей толщины он обладает меньшей жизнеспособностью. Независимо от того, трансплантация какого лоскута была выполнена, через несколько месяцев мы сможем наблюдать восстановление иннервации в повреждённом участке. Сначала результаты тестов на чувствительность будут неудовлетворительными. Но после устойчивого приживления кожного лоскута, самостоятельных тренировок пациента и его привыкания сенсорная чувствительность будет постепенно восстанавливаться.

(1) дефект подушечки пальца; (2) трансплантация расщеплённого лоскута; (3) послеоперационное сморщивание кожного лоскута и формирование «крючковидного ногтя»

Рис. 2–8. Трансплантация расщеплённого лоскута и деформация кончика (ногтевой фаланги) пальца по типу «крючковидный ноготь»

Во время хирургической обработки раны необходимо выполнить хороший гемостаз, убедиться, что нет повреждения глубоких слоёв и перейти к забору кожного лоскута. Донорской зоной как для цельного, так и для расщеплённого кожного лоскута может послужить зона выше поперечной складки запястья, локтевая сторона предплечья, локтевая ямка, подмышечная и паховая области. Кожа в данных зонах может быть ушита первичным швом сразу поле забора кожного лоскута. Послеоперационный косметический дефект будет минимальным.

Свободная пересадка кожи

Показания

Посттравматические дефекты кожи кончика (ногтевой фаланги) пальца без обнажения кости и сухожилий. Удовлетворительное состояние мягких тканей на дне раны и отсутствие признаков нарушения регионарного кровообращения.

Ход операции

Выполнить тщательную хирургическую обработку раны, убедиться в отсутствии активного кровотечения и отсутствии повреждения глубжележащих сухожилий и кости. На основании размеров и формы дефекта выкроить цельный или расщеплённый кожный лоскут в одной из выше описанных донорских зон. Трансплантат уложить на реципиентную зону и подшить. При обрезании нитей оставлять хвостики длинными. На кожный лоскут положить салфетку, пропитанную вазелином, сверху — влажную салфетку, смоченную в физрастворе. Наложить нетугую повязку.

Послеоперационное ведение

Палец зафиксировать на алюминиевой пластине или гипсовой лангете. Швы снять через 2 недели (рис. 2–9).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ

(1), (2), (3) дефекты кончика пальца без обнажения кости

(4), (5) донорская зона

(6), (7) во время забора кожного лоскута для удобства можно наложить на край кожного лоскута швы-«держалки». После чего иссечь кожный лоскут вместе с частью подкожной жировой клетчатки

ГЛАВА 2

(8), (9) при помощи хирургических ножниц отрезать подкожную жировую клетчатку и в зависимости от необходимости приготовить расщеплённый или полнослойный кожный лоскут средней толщины

(10), (11) поместить трансплантат на реципиентную зону на кончике пальца и подшить его, оставляя длинные концы лигатур. Затем наложить марлевую салфетку, пропитанную вазелином. Сверху положить мягкую, крупноячеистую марлю либо кусочек поролона и туго перебинтовать

Рис. 2–9. Свободная пересадка кожи при дефектах кончика (ногтевой фаланги) пальца без обнажения кости

2.ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ КОНЧИКА (НОГТЕВОЙ ФАЛАНГИ) ПАЛЬЦА С ОБНАЖЕНИЕМ КОСТИ

Обычно при травме кончика (ногтевой фаланги) пальца с обнажением кости свободная кожная пластика не показана. Но в случае, если костная культя ≤ 5мм, то при использовании свободной местной мягкой ткани либо перемещённого тканевого лоскута и т.д. вначале укрыть обнажённую кость, а затем закрыть раневую поверхность при помощи свободной пересадки кожи. Но если травма кончика (ногтевой фаланги) пальца сопровождается обширным повреждением сухожилий и обнажением большого участка кости и невозможно укрыть рану местными мягкими тканями, то необходимо прибегнуть к укорочению длины повреждённого пальца или закрыть поверхность раны перемещённым кожным лоскутом. Выбор метода зависит от следующих факторов:

1. Если ногтевая пластина не пострадала или пострадала частично и сохранено до 1/3–1/4 от первоначальной длины ногтя, то вне зависимости от зоны дефекта на кончике пальца показана операция по перемещению кожного лоскута.

2. Удаление сустава. Если основание проксимального конца дистальной фаланги не повреждено и дистальный межфаланговый сустав цел, то операция по укорочению пальца с последующим ушиванием раны непоказана. Необходимо выполнить операцию по перемещению кожного лоскута для закрытия дефекта.

3. Необходимо стараться максимально сохранить длину пальцев правой руки (с учётом степени повреждения пальца или руки), особенно указательного и среднего.

Самым главным является большой палец, поэтому при одинаковых условиях необходимо отдавать приоритет сохранению максимальной длины большого пальца и для пересадки использовать участки кожи с сохранённой чувствительностью.

4.Возраст пациента. У возрастных пациентов при долгой послеоперационной иммобилизации может развиться анкилоз суставов, что влияет на подвижность в повреждённой конечности. И наоборот, в случаях с очень маленькими пациентами трудно добиться хорошей иммобилизации, поэтому в послеоперационный период может произойти отрыв трансплантата. В данных возрастных группах, для того чтобы избежать длительной иммобилизации, рекомендовано производить операцию по укорочению длины пальца с непосредственным ушиванием раны. В некоторых случаях можно прибегнуть к укрытию дефекта местными мягкими тканями или выполнить пластику островковым кожным лоскутом.

5.Род деятельности пациента. В отличие от трансплантации лоскута с иннервацией, после обычной кожной пластики в месте пересадки могут возникать непереносимость холода, неприятные тактильные ощущения и т.д. Если пациент работает в условиях пониженных температур либо занимается грубым, тяжёлым физическим трудом, то лучше выбрать операцию по укорочению длины пальца с непосредственным ушиванием раны, а не прибегать к свободной кожной пластике.

Кожный трансплантат для пересадки при травматических ампутациях кончика (ногтевой фаланги) пальца желательно забирать с той же руки. Лучше всего подходит возвышение большого пальца, соседний палец и т.д. И только при невозможности забора кожного лоскута с вышеперечисленных областей забор производят с кожи предплечья, плеча, груди или передней брюшной стенки.

Свободная кожная пластика применяется при ранах с обнажённой костью ≤ 5мм. После хирургической обработки раны дефект закрывается при помощи перемещённого лоскута местных мягких тканей либо после укрытия кости перемещённым лоскутом и тщательного гемостаза. Выполнить пластику необходимо полным или расщеплённым свободным кожным лоскутом (рис. 2–10).

(1) дефект кончика (ногтевой фаланги) пальца с обнажением кости малой площади; (2), (3)перемещённый кожный лоскут в зоне рядом с обнажённой костью; (4) кожный лоскут помещают на обнажённую кость и фиксируют одиночным швом; (5) на кончик пальца после кожной пластики накладывают тугую повязку

Рис. 2–10. Свободная кожная пластика при дефекте кончика пальца малой площади с обнажением кости

Закрытие раны после ампутации кончика (ногтевой фаланги) пальца

Данный вид операции показан при косых дефектах кончика (ногтевой фаланги) пальца или при дефекте с полным отсутствием ногтевой пластинки.

Ход операции

После тщательной хирургической обработки раны полностью иссекаем ногтевое ложе с матрицей ногтя. Костными кусачками удаляем лишнюю часть дистальной фаланги, после тщательного гемостаза волярный лоскут подтягиваем на тыльную поверхность и накладываем швы (рис. 2–11).

(1) косой дефект кончика (ногтевой фаланги) пальца; дефект с полным отсутствием ногтевой пластинки; (2), (3) полностью иссекаем ногтевое ложе с матрицей ногтя. Костными кусачками удаляем лишнюю часть дистальной фаланги; (4) волярный лоскут подтягиваем на тыльную поверхность и накладываем швы

Рис. 2–11. Закрытие раны после ампутации кончика (ногтевой фаланги) пальца

Реплантация кончика (ногтевой фаланги) пальца после травматической ампутации

Реплантация показана при поперечных или косых травматических ампутациях кончика пальца дистальнее ногтевой лунки. Чаще всего это резаные раны без размозжения тканей дистальной фаланги.

Ход операции

Во время хирургической обработки раневых поверхностей культи и ампутированного сегмента необходимо бережно относиться к тканям, иссекать только нежизнеспособные участки и удалять инородные тела. Чрезмерное иссечение мягких тканей проксимального и дистального участков может создать трудности при выполнении реплантации. Обработать раневую поверхность 3 % раствором перекиси водорода и повидон-йодом.

Оценить состояние ногтя, ногтевого ложа, костной ткани фаланги и места повреждения сосудов. После чего восстановить повреждённые ткани. Для лучшего оттока кровянистого (геморрагического) экссудата швы на кожу накладывать редко и нетуго. Внутренняя костная фиксация необязательна (рис. 2–12).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ

(1), (2) поперечная и косая травматическая ампутация кончика пальца дистальнее ногтевой лунки; (3), (4) оценить состояние ногтя, ногтевого ложа, костной ткани фаланги и места повреждения сосудов. После чего восстановить повреждённые ткани; (5) швы на кожу

Рис. 2–12. Реплантация кончика (ногтевой фаланги) пальца после травматической ампутации

Послеоперационное ведение

Показано свободное бинтование, внутрь пациенту необходимо принять аспирин и никотиновую кислоту. Запрещено активное и пассивное курение.

О приживлении свидетельствует розовый цвет, который появляется на второй день после операции, а через несколько дней меняется на красный. Швы снимают через две недели. При правильном выборе метода и техники оперативного вмешательства приживаемость составляет 60–70 %. Если операция прошла неудачно и произошёл некроз реплантированного сегмента, то показана его ампутация с последующим закрытием дефекта тенарным лоскутом. Либо следует дождаться заживления раны под струпом и дальнейшего отторжения кончика пальца в результате сухого некроза. Но в данном случае необходимо ждать довольно длительное время — около 2–3 месяцев. Если после отторжения омертвевших тканей произошло обнажение кости, мешающее заживлению тканей, необходимо костными кусачками удалить обнажённый участок кости и дать ране затянуться посредством вторичного натяжения.

Пластика перекрёстным лоскутом

Данную методику впервые применили в 1950 году M. Gurdin и W. J. Pangman. При дефектах ладонной поверхности пальца они предложили использовать кожный лоскут с дорсальной поверхности соседнего пальца. Ввиду простоты исполнения операции, благодаря качественности кожного лоскута, простоте местной иммобилизации, а также хорошему косметическому эффекту в послеоперационный период и другим преимуществам, данный метод нашёл широкое применение в хирургической практике.

Трудности возникали по причине недостаточной чувствительности, развития анкилоза у пожилых пациентов при нерациональном моделировании кожного лоскута. Также в послеоперационный период возможно его сморщивание, приводящее к деформации межфалангового сустава. Для пересадки обычно используется тыльная сторона пальца, а не ладонная.

Показания

Дефекты кончика (ногтевой фаланги) пальца или подушечки (ногтевой фаланги) пальца сопровождаются обнажением кости или сухожилий при невозможности выполнения трансплантации полнослойного кожного лоскута.

Ход операции

1. Выполнить первичную хирургическую обработку (ПХО) раны и гемостаз.

2. С помощью реверсивного метода необходимо выкроить кожный лоскут. Благодаря хорошему кровоснабжению кончика пальца кожный лоскут на ножке выкраиваем на тыльной поверхности проксимальной фаланги, дистальной фаланги или на их латеральных поверхностях (рис. 2–13). Соотношение длины к ширине — 2:1. Чем меньше лоскут, тем выше требования к его дизайну, так как при маленьких размерах лоскута мы ограничены в возможностях при его подгонке. Чтобы в послеоперационный период не возникла деформация пальца, разрез не должен проходить перпендикулярно через тыльную поверхность межфалангового сустава и не должен заходить за медиальную линию латеральной стороны пальца. Чтобы не повредить ногтевую матрицу, кожный лоскут не должен заходить за дистальный межфаланговый сустав (рис. 2–14).

Рис. 2–13. Часто используемые способы пересадки кожного лоскута с соседних пальце

Рис. 2–14. Нерациональный дизайн кожного лоскута

3. Питающая ножка кожного лоскута должна быть достаточной длины. В таком случае будет удобно выполнить перемещение кожного лоскута во время операции и при дальнейшем отделении питающей ножки произвести непосредственное закрытие донорской и реципиентных зон. Если питающую ножку сделать короткой, то при перемещении лоскута может возникнуть натяжение. А после сморщивания кожного лоскута при пересечении питающей ножки возникнет дефект донорской зоны, который потребует проведения дополнительной кожной пластики свободным лоскутом ввиду невозможности его непосредственного ушивания.

4. При заборе донорского кожного лоскута вены тыльной поверхности пальца должны остаться внутри кожного лоскута. При этом необходимо оставить слой

свободной ткани вокруг сухожилия разгибателя пальца. Иначе при наличии в ране обнажённого сустава или сухожилия пересаженный свободный кожный лоскут может не прижиться.

5. Кожный лоскут с соседнего пальца следует поместить на реципиентную зону. Расщеплённым кожным лоскутом необходимо закрыть донорскую зону, затем подшить питающую ножку и кожный лоскут к реципиентной зоне обычными швами с оставлением длинной лигатуры.

6. Для профилактики нагноения в результате потоотделения после перемещения кожного лоскута между двумя пальцами нужно поместить марлевую салфетку, также заполнить салфетками межпальцевую щель и заклеить (но не клеить на кожный лоскут). Затем — наложить повязку.

7. При благоприятном послеоперационном течении через 12–14 дней снять швы. Для восстановления функций суставов подключаем лечебную физкультуру. Рекомендовано выполнять упражнения на растягивание кожи питающей ножки. Например, раздвигание пальцев в противоположные стороны. Это позволит создать достаточный объём кожи для закрытия ран после пересечения питающей ножки.

8. После хорошего приживления кожного лоскута, через 3–4 недели, пересекаем питающую ножку. Можно пересечь и раньше, например, через 2 недели. Но в данном случае в результате того, что кровообращение в кожном лоскуте недостаточное, может развиться отёк различной степени тяжести, что может сказаться на качестве пересаженного кожного лоскута (рис. 2–15). ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ

(1), (2) дефекты подушечки пальца; (3) на основании размеров раны вначале необходимо выкроить лоскут из обычного материала и отметить место питающей ножки

(4), (5) по полученному лекалу на соседнем пальце посредством реверсивного метода необходимо выкроить кожный лоскут. После отделения кожного лоскута от подлежащих тканей он может уменьшиться в размере. Для того чтобы избежать этого, выполняем разрез кожи с отступом 1–1,5 мм от края лекала и удлиняем питающую ножку

(6) подшиваем свободный кожный лоскут к краю, совпадающему с питающей ножкой донорской зоны; (7) укладываем кожные лоскуты на донорскую и реципиентную зоны

(8) накладываем швы на кожный лоскут реципиентной зоны; (9) накладываем швы на донорскую зону, оставляя длинные лигатуры

(10) на пересаженный кожный лоскут донорской зоны накладываем давящую повязку; (11) через 3–4 недели пересекаем питающую ножку и ушиваем раны

Рис. 2–15. Перекрёстная пересадка кожи при дефектах кончика пальца

Пересадка тенарного лоскута

Использование тенарного лоскута возможно только при небольших поперечных или косых дефектах на латеральной поверхности кончиков (ногтевой фаланги) указательного, среднего или безымянного пальцев кисти. И не может быть использован при относительно больших дефектах или ограниченной подвижности в межфаланговых суставах.

Ход операции

1. Размер лоскута можно определить путём прижатия повреждённого пальца к тенару большого пальца кисти. Размер кровавого отпечатка на коже и есть необходимый размер донорского лоскута. После выкраивания кожного лоскута последний может немного уменьшиться в размере. Чтобы избежать нарушения кровообращения в пересаженном лоскуте, которое может возникнуть в результате избыточного натяжения, разрез кожи необходимо выполнить с отступом 1–1,5 мм от края кровяного отпечатка.

2. Направление лоскута выбираем относительно конкретного дефекта и удобства перемещения кожного лоскута. Это может быть дистальный или проксимальный конец, лучевая или локтевая сторона тенара.

3. Так как кожа ладонной поверхности кисти относительно плотная и большой палец очень подвижный, для закрытия образовавшегося дефекта донорской зоны при выполнении свободной кожной пластики рекомендовано использовать полнослойный кожный лоскут. В этом случае подвижность большого пальца не пострадает.

4. После пересадки кожного лоскута щель между повреждённым пальцем и кистью необходимо заполнить марлей. Вдоль продольной оси пальца — приклеить полоску пластыря, закрепив палец на ладонной поверхности кисти. Так как мышцы пальцев кисти связаны между собой, то любое движение в соседних пальцах может вызвать подвижность и в повреждённом пальце. Чтобы этого избежать, необходимо обездвижить соседние пальцы, укрепив их вместе с повреждённым пальцем в стабильном и удобном положении. Если повреждён средний или безымянный пальцы, то укреплять надо и указательный, и средний, и безымянный пальцы вместе.

5. Швы снять через 2 недели. Обездвиженные соседние пальцы можно освободить.

6. Через 3–4 недели после пересадки пересекаем питающую ножку (рис. 2–16).

(1) поперечный дефект кончика указательного пальца; (2)в зависимости от размера дефекта выбираем направление питающей ножки и выкраиваем кожный тенарный лоскут большого пальца; (3), (4) вначале подшиваем полнослойный кожный лоскут питающей ножки

(5), (6) накладываем швы на тенарный лоскут и полнослойный лоскут, укрывающий донорскую зону. Оставляем длинные лигатуры. Накладываем давящую повязку на полнослойный кожный лоскут донорской зоны; (7) через 3–4 недели пересекаем питающую ножку. Дефект кончика пальца устранён

(8), (9), (10) косой дефект латеральной поверхности кончика пальца с лучевой стороны. В зависимости от размера дефекта выбираем направление питающей ножки и выкраиваем кожный лоскут из области мышц тенара большого пальца

(11), (12) подшиваем полнослойный кожный лоскут питающей ножки

(13), (14) накладываем швы на тенарный лоскут и полнослойный лоскут, укрывающий донорскую зону. Оставляем длинные лигатуры. Накладываем давящую повязку на полнослойный кожный лоскут донорской зоны

Рис. 2–16. Закрытие дефекта кончика пальца тенарным лоскутом

Перекрёстная пересадка иннервированного кожного лоскута

Кожа тыльной поверхности дистальной и средней фаланг указательного, среднего и безымянного пальцев иннервируется дорсальной ветвью ладонного пальцевого нерва (ладонный пальцевый нерв большого пальца и мизинца не имеет дорсальной ветви). Дорсальная ветвь отходит от ладонного пальцевого нерва у основания проксимальной фаланги. Затем косо направляется к тыльной поверхности средней и дистальной фаланги пальца, обеспечивая чувствительность данной зоны. Для закрытия дефектов подушечки ногтевой фаланги указательного, среднего или безымянного пальцев перекрёстным лоскутом при выкраивании лоскута можно захватить и дорсальную ветвь ладонного пальцевого нерва. При накладывании швов на кожный лоскут дорсальную ветвь ладонного пальцевого нерва сшить с собственным ладонным пальцевым нервом реципиентной зоны. Такая методика операции позволит восстановить хорошую чувствительность во вновь созданной подушечке пальца. Восстановление чувствительности на лучевой поверхности подушечек указательного и среднего пальцев важнее, чем восстановление чувствительности на локтевой стороне этих же пальцев (они участвуют в ощупывании предмета), поэтому при перекрёстной кожной пластике желательно дорсальную ветвь ладонного пальцевого нерва сшить с собственным ладонным пальцевым нервом на лучевой поверхности пальца.

Показания к операции

Данная методика подходит для восстановления дефектов подушечек указательного и среднего пальцев.

Ход операции

1. Выполнить хирургическую обработку раны. Сделать продольный разрез у лучевого края раны и найти повреждённый конец пальцевого нерва. Перевязать повреждённый конец пальцевой артерии.

2. На соседнем пальце рисуем необходимых нам формы и размеров донорский кожный лоскут (реверсивный метод пластики). От свободного края лоскута (обычно это локтевая сторона) в проксимальном направлении производим разрез кожи. Находим дорсальную ветвь ладонного пальцевого нерва и пересекаем её. Длина нерва должна быть достаточной для последующего наложения анастомоза. Вместе с нервом отделяем и кожный лоскут.

3. Кожный лоскут перемещаем и укладываем на реципиентную зону. Расщеплённый свободный лоскут подшиваем к донорской зоне, оставляя длинные лигатуры. Накладываем швы на перемещённый лоскут, начиная от питающей ножки.

4. В области разреза с лучевой стороны реципиентной зоны методом «конец в конец» сшиваем дорсальную ветвь ладонного пальцевого нерва кожного лоскута и культю пальцевого нерва с лучевой стороны повреждённого пальца. Для этого используем атравматическую нить 8-0. Рану ушиваем наглухо.

5. Накладываем давящую повязку на донорскую зону и повязку на реципиентную зону. Кисть иммобилизуем гипсовой лангетой с тыльной поверхности.

6. Через 2 недели после операции снимаем швы, через 4 недели пересекаем питающую ножку и снимаем гипсовую лангету. После приживления кожного лоскута через несколько месяцев восстановится и его иннервация. После тренировок, в течение одного — двух лет, кожная чувствительность пересаженного участка восстанавливается практически до нормы (рис. 2–17).

(1) дефект подушечки (ногтевой фаланги) указательного пальца. Выкраивание иннервированного кожного лоскута (2) в разрезе с лучевой стороны указательного пальца находим культю пальцевого нерва

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ

(3), (4) отделяем кожный лоскут и дорсальную ветвь ладонного пальцевого нерва на соседнем пальце

(5) перемещаем кожный лоскут и дорсальную ветвь ладонного пальцевого нерва

(6) атравматической нитью сшиваем дорсальную ветвь ладонного пальцевого нерва и культю пальцевого нерва

(7) накладываем швы на средней толщины расщеплённый лоскут донорской зоны, накладываем швы на кожный лоскут реципиентной зоны. Ушиваем оставшиеся раны. Накладываем давящую повязку

Рис. 2–17. Перекрёстная пересадка иннервированного кожного лоскута

Восстановление (пластика) V–Y лоскутом

Данная методика применяется для восстановления поперечных дефектов кончика пальца площадью < 1см2. Методика основана на подвижности мягких тканей пальца. V-образный лоскут перемещаем вверх, на повреждённый участок, и накладываем Y-образный шов.

Положение больного — лёжа на спине, повреждённая конечность лежит на операционном столе. На конечность наложена кровеостанавливающая воздушная манжета.

Способ анестезии

Проводниковая анестезия на уровне плечевого сплетения или местная анестезия по Оберсту.

Ход операции

1. Выкраиваем V-образный лоскут, делая разрезы с латеральных сторон от раневой поверхности до середины дистальной поперечной кожной складки ладонной поверхности пальца. Рассекая кожу, не пересекаем глубжележащие мягкие ткани.

2. Распатором или скальпелем по ладонной поверхности дистальной фаланги отслаиваем мягкие ткани поду-шечки пальца от кости, оставляя нетронутым соединение мягких тканей с V-образным лоскутом.

3. Волярный V-образный лоскут перемещаем вверх и укрываем дефект.

4. Вначале сшиваем дистальный край V-образного лоскута с ногтевым краем раны. Затем накладываем Y-образный шов на проксимальную часть V-образного лоскута (рис. 2–18).

(1) поперечная рана кончика пальца небольшой площади; (2), (3), (4) выкраиваем V-образный лоскут с двух сторон от раневой поверхности до середины дистальной поперечной кожной складки. Рассекаем кожу и не пересекаем подкожные мягкие ткани

(5), (6), (7) распатором или скальпелем по ладонной поверхности дистальной фаланги отслаиваем мягкие ткани подушечки пальца от кости, оставляя нетронутым соединение мягких тканей с V-образным лоскутом.

8), 9) волярный V-образный лоскут перемещаем вверх и укрываем дефект

(10), (11) вначале сшиваем дистальный край V-образного лоскута с ногтевым краем раны. Затем накладываем Y-образный шов на проксимальную часть V-образного лоскута

Рис. 2–18. Восстановление V–Y лоскутом дефекта кончика пальца

Послеоперационное ведение

Через 2 недели снять швы. Постепенно нагружаем палец. Постепенно возвращается частичная чувствительность. У некоторых пациентов могут наблюдаться повышенная или пониженная чувствительность, ощущение холода в кончике пальца и т.д

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ Дефект кончика (ногтевой фаланги) большого пальца

Дефекты кончика ногтевой фаланги большого пальца тоже входят в список часто встречающихся травм пальцев кисти. Ввиду важности функций большого пальца восстановление дефектов также очень важно. Кроме восстановления длины большого пальца важно восстановить чувствительность его подушечки. У хирурга есть много способов для восстановления дефектов кончика большого пальца, такие как пластика местными тканями на питающей ножке, островковая пластика, свободная кожная пластика и.т.д. Чётких показаний к использованию той или иной методики нет. Необходимо учитывать конкретную ситуацию, например, сопутствующее повреждение донорской зоны, возраст пациента, его профессию, эстетические требования и т.д. А также профессиональные навыки оперирующего доктора. В данной книге мы расскажем лишь о нескольких часто используемых, эффективных и удобных методах.

1.ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОЖНОГО ЛОСКУТА С СОСЕДНЕГО ПАЛЬЦА

Показания к операции

По причине относительно низкой чувствительности кожного лоскута раны в области донорской зоны и т.д. использование кожного лоскута с соседнего пальца для восстановления дефекта на большом пальце кисти не самый идеальный вариант. И применять его можно в том случае, если другие способы не подходят, если уровень подготовки врача не позволяет выполнить более сложную операцию либо если это единственный вариант, особенно при небольших дефектах кончика большого пальца с локтевой стороны фаланги.

Ход операции

Метод данной операции в основном схож с другими операциями с применением перекрёстного кожного лоскута. На лучевой стороне у основания проксимальной фаланги указательного пальца выкраиваем кожный лоскут с ротацией последнего против часовой стрелки. Питающая ножка располагается на лучевой стороне пальца. Длинная ось лоскута слегка наклонена к продольной оси пальца. Выполнить гемостаз донорской зоны, после чего подшить расщеплённый кожный лоскут. Далее ладонный край раны большого пальца подшить к питающей ножке донорского лоскута. Затем уложить лоскут на рану и подшить с тыльной поверхности пальца. Так как большой палец склонен к скольжению в сторону ладони, то он будет естественным образом прижимать пересаженный на донорскую зону кожный лоскут. Поэтому тугое бинтование в данном случае не потребуется (рис. 2–19).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ

(1) локтевая сторона кончика (ногтевой фаланги) большого пальца; (2) на основании величины дефекта на лучевой стороне у основания проксимальной фаланги указательного пальца выкраиваем кожный лоскут с последующей его реверсией. Питающая ножка располагается на лучевой стороне пальца; (3) выкраиваем кожный лоскут для закрытия вторичного дефекта донорской зоны в соответствии с её размерами

(4)пришиваем кожный лоскут к краю раны на большом пальце; (5)пришиваем свободный край донорского кожного лоскута;

(6)через 3–4 недели после операции пересекаем питающую ножку

Рис. 2–19. Восстановление дефекта локтевой стороны кончика большого пальца перекрёстным кожным лоскутом

Послеоперационное ведение

На пересаженные кожные лоскуты наложить марлевые салфетки для предотвращения мокнутия раневых поверхностей. Через 12–14 дней снять швы и через 3–4 недели пересечь питающую ножку.

2.ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДЕФЕКТА КОНЧИКА (НОГТЕВОЙ ФАЛАНГИ) БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА ИННЕРВИРОВАННЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С СОСЕДНЕГО ПАЛЬЦА

Показания

Дефекты кончика и подушечки (ногтевой фаланги) большого пальца. Для закрытия этих дефектов используется кожный лоскут с тыльной поверхности указательного пальца. Для восстановления чувствительности большого пальца одновременно с кожным лоскутом пересаживают переходящую на лучевую сторону тыльной поверхности указательного пальца поверхностную ветвь лучевого нерва.

Ход операции

1.Хирургическая обработка раны и гемостаз.

2.На тыльной поверхности указательного пальца выкраиваем необходимых размеров кожный лоскут с питательной ножкой по лучевому краю пальца. Делаем разрезы в проксимальном направлении по средней линии локтевой стороны большого пальца, по лучевой стороне проксимальной фаланги указательного пальца и второй пястной кости. Разрезы пересекаются проксимальнее межпальцевой кожной складки.

3.Отделить получившиеся кожные лоскуты и обнажить переходящую на лучевую сторону тыльной поверхности указательного пальца поверхностную ветвь лучевого нерва. Дефект большого пальца укрыть кожным лоскутом. Через произведённые дополнительные разрезы (см. выше) переместить нерв с тыльной поверхности указательного пальца на локтевую поверхность большого пальца и уложить его в ране.

4.Выполнить гемостаз, подшить донорский лоскут и ушить остальные раны. Вторичный дефект на тыльной поверхности указательного пальца закрыть расщеплённым кожным лоскутом и наложить повязку (рис. 2–20).

(1) главные ветви поверхностной ветви лучевого нерва (подробное описание см. на с. 46); (2) дефект подушечки большого пальца и направление дополнительного разреза

(3), (4) отделить получившиеся кожные лоскуты и обнажить переходящую на лучевую сторону тыльной поверхности указательного пальца поверхностную ветвь лучевого нерва. Переместить нерв с тыльной поверхности указательного пальца на локтевую поверхность большого пальца и уложить его в ране

(5), (6) вторичный дефект на тыльной поверхности указательного пальца закрыть свободным расщеплённым кожным лоскутом. Подшить кожные лоскуты и остальные раны

Рис. 2–20. Восстановление дефекта кончика большого пальца иннервированным кожным лоскутом с соседнего пальца

Послеоперационное ведение

В послеоперационный период обращайте внимание на кровообращение. Через 3–4 недели — пересечь питающую ножку.

3.ОПЕРАЦИЯ ПО ПЕРЕМЕЩЕНИЮ КОЖНОГО ЛОСКУТА С ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ

Показания

Данная операция применяется для закрытия небольших поперечных дефектов кончика большого пальца. Так как такой кожный лоскут с двух сторон имеет нормальный сосудисто-нервный пучок, то в восстановленном кончике большого пальца будет не только хорошее кровоснабжение, но и нормальная чувствительность.

Положение больного

Лёжа на спине. Повреждённая конечность отведена в сторону и лежит на операционном столе. Наложена кровоостанавливающая манжета.

Ход операции

1. Начиная от раневой поверхности кончика пальца по средней линии латеральных поверхностей большого пальца выполнить продольные разрезы. Разрезы идут до уровня пястно-фалангового сустава. Сосудисто-нервные пучки большого пальца должны находиться в кожном лоскуте с ладонной стороны.

2. Кожный лоскут осторожно отделить от поверхности влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Не допускать повреждения сухожильного влагалища и сосудисто-нервных пучков. Выполнить гемостаз.

3. Аккуратно отсепарированный кожный лоскут сместить вверх. Согнуть дистальную фалангу большого пальца, дефект укрыть кожным лоскутом и наложить швы (рис. 2–21).

Послеоперационное ведение

Через 2 недели снять швы. Постепенно разрабатывать подвижность дистальной фаланги большого пальца, выполняя сгибательные и разгибательные движения. В самом начале ввиду натяжения кожного лоскута движения кончика большого пальца будут ограничены, но в процессе тренировок и вспомогательной физиотерапии подвижность восстановится.

(1), (2) разрезы по латеральным поверхностям большого пальца

(3), (4) отсепарировать кожный лоскут от влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца, недопускать повреждения сосудисто-нервных пучков

(5) сместить вверх отсепарированный кожный лоскут и укрыть им дефект на кончике большого пальца (6), (7) согнуть дистальную фалангу большого пальца, наложить швы на кожный лоскут

Рис. 2–21. Восстановление дефекта кончика большого пальца путём перемещения кожного лоскута с ладонной поверхности

4.КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ОСТРОВКОВЫМ ПЕРЕМЕЩЁННЫМ ЛОСКУТОМ С ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ УКАЗАТЕЛЬНОГО ПАЛЬЦА

Используется для восстановления дефектов с обнажением сухожилий и/или костных отломков. Островковый лоскут имеет собственное кровоснабжение и иннервацию. Эту операцию можно провести одноэтапно. Для закрытия дефектов тыльной и ладонной поверхностей большого пальца либо дефекта кожи на тыльной поверхности пястно-фалангового сустава среднего пальца обычно используют островковый лоскут с тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца с проходящими в нём первой тыльной пястной артерией и веной и тыльным пальцевым нервом.

Практическая анатомия

Лучевая артерия выходит на ладонь в первом межкостном промежутке между основаниями первой и второй пястной костей. От неё отходит первая тыльная пястная артерия. Данная артерия идёт вдоль межкостной мышцы и даёт две ветви. Одна из них идёт к локтевому краю большого пальца, а вторая — к тыльно-лучевой стороне проксимальной фаланги указательного пальца. Первая тыльная пястная артерия сопровождается одноимённой веной. Поверхностная ветвь лучевого нерва проходит через глубокую фасцию и делится на 4–5 тыльных пальцевых ветвей. Первая тыльная пальцевая ветвь лучевого нерва иннервирует лучевую сторону большого пальца и кожу на лучевой стороне возвышения большого пальца. Вторая тыльная пальцевая ветвь лучевого нерва иннервирует локтевую сторону большого пальца. Третья тыльная пальцевая ветвь лучевого нерва иннервирует лучевую сторону указательного пальца. Четвёртая тыльная пальцевая ветвь лучевого нерва иннервирует прилегающие стороны указательного и среднего пальцев. Пятая тыльная пальцевая ветвь лучевого нерва переплетается с тыльными пальцевыми ветвями локтевого нерва. Конечная ветвь первой тыльной пястной артерии кровоснабжает только тыльно-лучевую сторону проксимальной фаланги указательного пальца, а его лучевую сторону кровоснабжает вторая тыльная пястная артерия. Между двумя артериями хорошо развита сеть анастомозов. Поэтому при выкраивании островкового кожного лоскута на тыльной поверхности указательного пальца, кровоснабжаемого первой тыльной пястной артерией, если не будет повреждения или перекручивания питающей ножки, кровоток в лоскуте не пострадает. Дистальный край островкового кожного лоскута не должен заходить дальше проксимального межфалангового сустава указательного пальца.

Показания

Островковый лоскут с тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца с проходящими в нём первой тыльной пястной артерией и веной, а также тыльным пальцевым нервом используют для закрытия дефектов тыльной и ладонной поверхности большого пальца либо дефекта кожи на тыльной поверхности пястно-фалангового сустава среднего пальца.

Ход операции

1.На тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца метилфиолетом рисуем необходимых размеров будущий донорский лоскут. Лоскут должен быть на 1,5–2 мм больше реципиентной зоны. Осью является место вхождения лучевой артерии на ладонную поверхность кисти, т.е. в первом межкостном промежутке между основаниями первой и второй пястной костей. При помощи сантиметровой ленты или подручного материала измеряем длину будущей сосудистой ножки. Она должна быть достаточной.

2.От нижнего края островкового лоскута до проксимального участка между первой и второй пястными костями произвести S-образный разрез. Основываясь на данных анатомического строения указанной области, найти первую тыльно-пястную артерию и вену, а также тыльный пальцевой нерв. Сосудисто-нервный пучок поднять на резиновой полоске-«держалке» и выделить в дистальном направлении. При необходимости лигировать отходящие от основных стволов мелкие артериальные, венозные и нервные веточки. Следить за тем, чтобы основные стволы сосудисто-нервного пучка не были повреждены.

3.Сосудисто-нервный пучок необходимо выделить до проксимального края островкового лоскута. Для лучшей приживаемости расщеплённого кожного лоскута после закрытия вторичного дефекта при отделении островкового лоскута следует оставить мягкие ткани, окружающие сухожилие разгибателя пальца.

4.После полного выделения островкового лоскута на питающей ножке от реципиентной зоны до проксимального конца сосудисто-нервного пучка проделать подкожный туннель. Для тупого раздвигания тканей используем сосудистый зажим. Чтобы избежать давления на сосудисто-нервный пучок, подкожный туннель должен быть достаточно широким.

5.Островковый лоскут нужно аккуратно протянуть через подкожный туннель до реципиентной зоны. Чтобы избежать нарушения кровообращения в кожном лоскуте, необходимо следить за тем, чтобы сосудисто-нервный пучок не перекрутился или значительно не перегнулся.

6.Наложить швы на островковый лоскут. Расщеплённым кожным лоскутом закрыть донорскую зону и наложить давящую повязку. В межкостном промежутке, между первой и второй пястной костями (место сосудисто-нервного пучка), оставить резиновую дренажную полоску. Выполнить иммобилизацию гипсовой шиной.

Послеоперационное ведение

Через 2 дня после операции удалить дренажную полоску. Ежедневно следить за состоянием кровообращения в островковом лоскуте. Через 2 недели после операции снять гипсовую шину и швы. Начать занятия ЛФК (рис. 2–22).

(1) анатомическое строение в области тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца (место будущего островкового лоскута); (2) разрез

(3)выкраивание островкового лоскута. Выделять сосудисто-нервный пучок можно начиная либо от дистального края лоскута, либо от проксимального конца самого пучка; (4) выделение сосудисто-нервного пучка; (5) протягиваем островковый лоскут через подкожный туннель до реципиентной зоны; (6) наложить швы на островковый лоскут. Расщеплённым кожным лоскутом закрыть донорскую зону и наложить давящую повязку

ПОВРЕЖДЕНИЯ

(7)островковый лоскут с тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца на питающей ножке также используют для закрытия дефекта подушечки большого пальца. Для этого необходимо протянуть островковый лоскут через подкожный туннель до подушечки большого пальца и закрыть дефект (8)ввиду недостаточной длины питающей ножки при наложении швов на островковый лоскут дистальную фалангу большого пальца можно слегка согнуть. Донорскую зону закрыть расщеплённым кожным лоскутом

Рис. 2–22. Закрытие кожного дефекта ладонной или тыльной поверхности кончика большого пальца островковым лоскутом на питающей ножке с тыльной поверхности указательного пальца