Головокружение

А. Л. Вёрткин, 2017

В поликлинику обращаются пациенты с самыми разнообразными жалобами и симптомами, и среди них головокружение – третья по частоте, после головной боли и боли в спине, причина обращений за медицинской помощью. Описано более 80 заболеваний и патологических состояний, при которых возникает головокружение, в 20 % случаев имеется сочетание нескольких причин. Именно поэтому амбулаторная служба остается ведущей в этом направлении. Головокружение может сопровождаться различными симптомами, различаться по степени выраженности, продолжительности и пр. Все эти параметры имеют свое диагностическое значение и определяют тактику лечения и прогноз заболевания. В данном руководстве мы попытались структурировать и изложить основные причины головокружения, клинические и инструментальные методы, имеющие высокое диагностическое значение. Отдельно проанализированы ошибки при ведении больных на этапе поликлиники. Мы надеемся, что наша книга поможет участковым терапевтам, врачам общей практики и неврологам в повседневной работе с данной категорией больных.

Особенности нейроанатомии головокружения

В настоящее время известно, что контроль за положением тела в пространстве обеспечивается совместным действием трех морфофункциональных систем организма: вестибулярной, зрительной и соматосенсорной (проприоцептивной), а также пирамидной, экстрапирамидной системами и мозжечком. Знание анатомии этих образований поможет лучше разобраться с особенностями возникновения и клиническими проявлениями головокружения.

Вестибулярная система имеет сложное строение и обширную систему связей, главной функцией которых является сохранение равновесия в пространстве, обеспечение тоногенных механизмов и различного рода вегетативных реакций. Она включает периферический и центральный отделы.

Периферический отдел вестибулярного аппарата (ВА) представлен:

✓ периферическими рецепторами вестибулярного нерва (п. Vestibularis), находящимися в перепончатом лабиринте внутреннего уха, а именно в ампулах трех полукружных каналов, расположенных в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и двух отолитовых органах преддверия — перепончатых мешочках — сферическом (sacculus) и эллиптическом (utriculus). Полукружные каналы отвечают за восприятие угловых ускорений (повороты головы в различных направлениях), utriculus и sacculus чувствительны к силам гравитации и линейным ускорениям. Каждый полукружный канал заполнен эндолимфой и имеет расширение, именуемое ампулой, которая содержит в себе купулу, покрытую желатинозной массой. Движения купулы могут вызывать стимулирующий и угнетающий ответ, зависящий как от направления движения эндолимфы, так и от того, в каком канале это движение происходит;

✓ периферическими отростками клеток вестибулярных нейронов, идущих из ампул полукружных каналов и мешочков преддверия в преддверный узел (ganglion vestibularis scarpае);

✓ телами первичных вестибулярных нейронов, находящих в преддверном узле, лежащем в глубине внутреннего слухового прохода;

✓ центральными отростками этих нейронов, формирующими вестибулярный (преддверный) нерв, который совместно со слуховым (улитковым) через внутреннее слуховое отверстие (poms acusticus internus) входит в вещество мозга в мосто-мозжечковом углу в составе между продолговатым мозгом и варолиевым мостом и направляется к наружному углу дна IV желудочка, где располагаются ядра вестибулярного нерва. Часто сопутствующие периферическому головокружению нарушения слуха объясняются тем, что вестибулярный и слуховой нервы вместе образуют преддверно-улитковый нерв (nervus vestibulocochlearis) — (VIII пара черепных нервов).

Центральная часть ВА состоит из ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга и многочисленных проводящих путей. Вестибулярные ядра преддверно-улиткового нерва (верхнее — ядро Бехтерева, нижнее — Роллера, медиальное — Швальбе или треугольное ядро и латеральное — Дейтерса) связаны с пятью физиологическими системами: глазодвигательными ядрами, моторной частью спинного мозга, мозжечком; вегетативной нервной системой и височными долями коры больших полушарий посредством проводящих путей. К ним относятся нисходящие (вестибулоспинальные) и восходящие (вестибулоокуломоторные, вестибуломозжечковые, вестибуловегетативные и вестибулокорковые) пути.

Зрительный анализатор (от сетчатки до затылочной коры головного мозга) предоставляет основную информацию о положении относительно предметов окружающего мира и положении частей тела по отношению друг к другу.

Периферические чувствительные рецепторы, находящиеся в мышцах, суставах и костях, снабжают мозг информацией о положении различных частей тела.

Стимуляция одной или нескольких из этих систем, а также нарушение прохождения нервного импульса на каком-либо этапе передачи информации приводят к рассогласованности действий сенсорных систем каждой половины тела. В головной мозг поступает искаженное представление о размещении тела в пространстве, и возникает иллюзия движения — головокружение.