Факультетская терапия. Конспект лекций

Александр Вячеславович Писклов (2005)

В пособии приводятся методы исследования и семиологии при заболевании отдельных органов и систем, а также описание основных заболеваний и их лечения. Для студентов высших медицинских учебных заведений, врачей общей практики.

ЛЕКЦИЯ 7. Лечение пневмоний

1. Лечение внебольничных пневмоний

2. Лечение внутрибольничных пневмоний

1. Пневмония далеко не всегда становится показанием к стационарному лечению. К ее лечению требуется дифференцированный подход. Возможно амбулаторное ведение таких больных или госпитализация.

Критерии амбулаторного ведения внебольничных пневмоний:

— частота сердечных сокращений — менее 125 в минуту;

— частота дыханий — менее 30 в минуту;

— артериальное давление, систолическое — более 90 мм рт. ст.;

— температура тела — менее 40 °C.

Режим в период лихорадки и интоксикации постельный.

Диета: стол № 10, впоследствии — № 15.

Антибиотикотерапия эмпирическая и по возможности этиотропная. Продолжительность антибиотикотерапии при типичной пневмококковой пневмонии составляет 7—10 суток, при микоплазменной — 10–14 суток, при легионеллезной — 14–21 сутки. Антибиотикотерапия больных с нормальным иммунным статусом должна продолжаться в течение 3–5 суток после нормализации температуры тела.

Внебольничная пневмония легкого течения

К этой группе относятся амбулаторные больные без сопутствующей патологии. Лечение начинают с этиотропных препаратов первого ряда:

* макролиды: эритромицин — 400–500 мг внутрь каждые 6 ч или кларитромицин — 500 мг каждые 12 ч (курс — 7 суток);

* азалиды: азитромицин (зитромакс, зитролид) — начальная доза 500 мг в 1-й день, затем 250 мг каждые 24 ч внутрь (курс — 5 суток).

Альтернативные средства:

— цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим-аксетил или цефуроксим содиум — 500 мг внутрь каждые 12 ч (курс — 7 суток);

— 375–625 мг + клавулановая кислота 1,2 г: внутрь каждые 6 ч (курс — 7—10 суток);

— тетрациклины: доксициклин или миноциклин — 200 мг в 1-й день, затем 100 мг каждые 24 ч (курс — 7 суток).

Внебольничная пневмония средней тяжести

Препараты первого ряда:

— цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим — от 750 мг до 1,5 г внутримышечно или внутривенно каждые 8 ч (курс — 7—10 суток);

— макролиды: внутривенно каждые 8 ч (курс — 7—10 суток);

— при установленной пневмококковой этиологии можно бензилпенициллин — 500 000—1 000 000 ЕД внутримышечно каждые 4 ч (курс — 7—10 суток).

Альтернативные средства:

— цефалоспорины 3-го поколения + макролиды + цефотаксим (клафоран) — 1,0–2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 12 ч + кларитромицин — 500 мг подкожно каждые 12 ч (курс — 7—10 суток);

— ампициллин — 1,0–2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч (курс — 7—10 суток);

— фторхинолоны: пефлоксацин (перти) — 400 мг внутривенно каждые 12 ч или левофлоксацин (левакин) 500 мг внутривенно каждые 24 ч (курс — 7—10 суток);

Внебольничная пневмония тяжелого течения (госпитализация и интенсивная терапия)

Препараты первого ряда: цефалоспорины 3-го поколения + макролиды — цефтриаксон (цетраксон, лонгацеф, роцефин) — 2,0–4,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч + кларитромицин 500 мг подкожно каждые 12 ч (курс — 10–14 суток).

Альтернативные средства:

— фторхинолоны + макролиды — ципрофлоксацин (цифлоцин, ципролет, ципробай, ципроксин) — 400 мг внутривенно каждые 12 ч + рокситромицин — 150 мг подкожно каждые 12 ч (курс — 10 суток);

— карбапенемы + макролиды — имипенем с циластатином натрия (тиенам) — 500 мг внутривенно каждые 6 ч + кларитромицин — 500 мг подкожно каждые 8 ч (курс — 10 суток).

Лечение внебольничной пневмонии на фоне гриппа и других вирусных инфекций

Средства первого ряда:

— цефалоспорины 1-го поколения: цефазолин (анцеф, золицеф, кефзол) — 250 мг внутримышечно или внутривенно каждые 8 ч (курс — 10 суток);

— амоксиклав.

Альтернативные средства:

— оксациллин — 0,5 г подкожно, внутримышечно или внутривенно каждые 4–6 ч (курс — 10–14 суток);

— клиндомицин (клессин, далацин) — 300–600 мг внутривенно каждые 8—12 ч (курс — 10 суток);

— линкомицин (линкоцин — 600 мг внутривенно капельно каждые 8—12 ч, курс — 7—10 суток).

2. Внутрибольничная пневмония (отделения общего профиля).

Средства первого ряда:

— цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим — 2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 12 ч (курс — 10 суток);

— при уточненной этиологии (грамотрицательная аэробная флора) показан монобактамный антибиотик — азтреонам (азактам) — 0,5–2,0 г внутривенно каждые 8—12 ч (курс — 7—10 суток).

Альтернативные средства:

— ампициллин/сульбактам — 1,5 г внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч (курс — 7—10 суток);

— амоксилав (амоксициллин 1,0 г + клавулановая кислота 200 мг) внутривенно каждые 12 ч (курс — 7—10 суток);

— цефалоспорины 2-го поколения + аминогликозиды (цефуроксим — 0,75—1,5 г внутримышечно или внутривенно каждые 6–8 ч = тобрамицин — 3–5 мг/кг внутримышечно или внутривенно (курс — 7—10 суток);

— фторхинолоны.

Внутрибольничная пневмония тяжелого течения (отделения интенсивной терапии и реанимации)

Средства первого ряда: цефалоспорины 3-го поколения: цефтазидим (фортаз, фортум) — 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 8—12 ч + аминогликозид — амикацин сульфат (амикин) — 15 мг/кг внутримышечно или внутривенно каждые 8—12 ч (курс — 7—10 суток).

Альтернативные средства:

— фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципролин, ципролет, ципробай) — 400 мг внутривенно каждые 12 ч (курс — 7—10 суток);

— цефалоспорин 4-го поколения: цефепим — 1,0–2,0 г внутривенно каждые 12 ч + аминогликозид (курс — 10 дней).

Антибактериальная терапия считается эффективной, если в течение 2–3 суток отмечается уменьшение явлений интоксикации.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение указанного срока предполагает наличие воспалительного процесса в легких, вызванного грамотрицательной флорой или ассоциацией возбудителей. В этом случае применяется комбинация антибактериальных средств (пенициллин + гентамицин; ампиокс + гентамицин) либо препараты широкого спектра действия (кефзол, ампиокс).

Длительность лечения определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями. Ориентировочные сроки проведения антибиотикотерапии могут быть:

— для пневмококковой пневмонии — 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 дней);

— для пневмонии, вызванной микоплазмой и хламидиями, — 14 дней;

— для пневмонии, вызванной легионеллой, — 21 сутки;

— для пневмонии, вызванной пневмоцистами, — 14–21 сутки.

Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются, помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины, показателей крови, мокроты.