Топографическая анатомия и оперативная хирургия для стоматологов

В. А. Лебедев

Перед вами прекрасно иллюстрированное пособие по оперативной хирургии и топографической анатомии, написанное известными российскими специалистами, сотрудниками Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова. Внимание читателя сосредоточено исключительно на области лица и переднем отделе шеи в стоматологическом аспекте. Издание предназначено для студентов старших курсов стоматологических факультетов медицинских вузов, молодых хирургов-стоматологов и начинающих челюстно-лицевых хирургов.

Оперативная хирургия (основные понятия)

Оперативная хирургия — наука о выполнении хирургических вмешательств, связанных с необходимостью разъединения тканей. Поскольку разъединение тканей неизбежно сопровождается кровотечением, эту дисциплину трактуют еще как знания о «кровавых» оперативных действиях.

Хирургические действия, не связанные с разъединением тканей (например, вправление вывиха нижней челюсти), не входят в компетенцию оперативной хирургии (рис. 13, 14).

Рис. 13. Вправление вывиха нижней челюсти без разъединения тканей (направление смещения нижней челюсти обозначено стрелками). а — височно-нижнечелюстной сустав.

Рис. 14. Репозиция отломков тела нижней челюсти открытым способом после разъединения тканей: а — рассечение волокон подкожной мышцы шеи; б — отслойка надкостницы и собственно жевательной мышцы от наружной поверхности тела нижней челюсти; в — сглаживание концов отломков; г — сопоставление отломков (по: Заусаев В. И., Наумов П. В., Новоселов Р. Д. и др., 1981).

Хирургическая операция

Хирургическая операция — это разъединение тканей больного (пострадавшего), выполняемое с лечебной или диагностической целью. Цель операции — ликвидация патологического очага, удаление пораженного органа или его части с возможной реконструкцией для восстановления функции.

Различают следующие виды хирургических операций.

1. С учетом временного фактора:

• экстренные (неотложные, ургентные) операции, выполняемые немедленно по жизненным показаниям (при угрожающем жизни кровотечении, при асфиксии и т. д.);

• плановые операции, производимые в заранее установленный срок, по детально разработанной схеме после тщательного обследования больного (например, оперативные вмешательства при одонтогенных кистах).

2. С учетом целевой направленности:

• радикальные операции, полностью устраняющие патологический очаг;

• паллиативные операции, устраняющие наиболее беспокоящие больного симптомы заболевания.

3. По предполагаемым результатам:

• операция выбора — лучшая операция на современном этапе развития хирургии для лечения данного заболевания;

• операция необходимости — выполнение сравнительно простого оперативного вмешательства, соответствующего состоянию больного (пострадавшего) и квалификации хирурга.

4. По количеству операционных дней, затрачиваемых на достижение поставленной цели оперативного вмешательства:

• одноэтапная операция, выполняемая в один операционный день;

• двухэтапная операция, выполняемая последовательно в два операционных дня. Причем ко второму этапу операции приступают только после достижения промежуточной цели (улучшения состояния больного, восстановления кровоснабжения тканей, прекращения воспаления и т. д.);

• многоэтапная операция, включающая несколько операционных дней для получения желаемого результата (в частности, к последовательному перемещению стебельчатых лоскутов из одной области в другую прибегают в пластической хирургии).

5. По объему удаляемых тканей:

• стандартное оперативное вмешательство;

• расширенная операция — увеличение объема удаляемых тканей в соответствии с особенностями заболевания одного органа или стадией поражающего его процесса. Например, удаление не только языка при поражении его злокачественным процессом, но и всех шейных лимфатических узлов (операция Крайла — шейная лимфаденэктомия);

• комбинированная операция — выполняемая на нескольких органах, пораженных одним и тем же заболеванием;

• симультанная (сочетанная) операция — производимая на нескольких органах, пораженных разными патологическими процессами.

Элементы операции

Каждая операция может быть представлена в виде совокупности элементарных действий:

1. Рассечения тканей «острым» способом (скальпелем, электроножом и т. д.) или их разволокнения «тупым» способом с помощью зонда, пинцетов.

2. Остановка кровотечения из поврежденных сосудов.

3. Соединение тканей (восстановление непрерывности их структур, нарушенных как в процессе развития патологического процесса, так и проведения операции).

Этапы оперативного вмешательства

Этапами оперативного вмешательства являются:

1. Оперативный доступ.

2. Оперативный прием.

Оперативный доступ — действия по обнажению поврежденного или пораженного патологическим процессом органа.

Оперативный прием — непосредственные манипуляции на объекте оперативного вмешательства с целью удаления патологического очага или реконструкции измененного органа.

Требования, предъявляемые к оперативному доступу, подразделяют на две группы.

1. Качественные требования.

2. Количественные критерии.

Качественные требования, предъявляемые к оперативному доступу

1. Широта доступа, обеспечивающая свободу и комфортность действий хирурга в ране:

• длина разреза должна превышать его глубину приблизительно в два раза;

• разведение краев раны для обеспечения свободы действий хирурга следует производить с помощью крючков.

2. Кратчайшее расстояние до объекта операции:

• разрез должен располагаться в проекции органа;

• доступ должен проходить через наименьшее количество слоев.

3. Соответствие ходу основных сосудов и нервов:

• разрезы нужно проводить параллельно ходу сосудов и нервов;

• по возможности, доступ нужно выполнять в относительно бессосудистой зоне.

4. Удаленность от инфицированных очагов:

• разрез должен располагаться в стороне от гнойного очага.

5. Хорошее кровоснабжение краев раны, обеспечивающее в последующем быстрое ее заживление:

• разрез должен проходить параллельно ходу основных сосудов;

• доступ должен производиться в зонах с максимально выраженной сосудистой сетью;

• необходимо исключить выполнение разрезов в зонах с недостаточным (с хирургической точки зрения) кровоснабжением.

6. Создание предпосылок для хорошего дренирования раны (свободного оттока раневого отделяемого):

• доступ должен располагаться ниже дна раны;

• края раны не должны слипаться, ограничивая отток раневого отделяемого.

7. Удовлетворение косметическим требованиям (послеоперационный рубец в последующем должен быть малозаметен):

• разрез нужно производить по возможности в соответствии с ходом линий напряжения кожи (линиям Лангера);

• разрез желательно располагать на дне естественных складок кожи (например, носогубной или носощечной складки) или параллельно им;

• разрез, по возможности, следует располагать в зонах, закрытых от непосредственного обзора (внутриротовым способом, в занижнечелюстной ямке, за ушной раковиной, по краю роста волос и т. д.) — рис. 15, 16.

Рис. 15. Оптимальное направление разрезов (обозначены жирными линиями) в области лица и шеи для обеспечения косметического эффекта: вид спереди (по: Золтан Я., 1983).

Рис. 16. Оптимальное направление разрезов (обозначены жирными линиями) в области лица и шеи для обеспечения косметического эффекта: вид сбоку (по: Золтан Я., 1983).

Количественные критерии оценки оперативного доступа

1. Направление оперативного действия — направление линии, соединяющей глаз хирурга с самой глубокой точкой операционной раны.

Ракурс операционной раны может оцениваться по отношению к горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскости:

• качественно (описательно);

• количественно (в градусах).

Направление оси операционного действия позволяет прогнозировать:

• видимую часть органа после выполнения доступа;

• слои, подлежащие разъединению перед визуализацией объекта оперативного вмешательства.

Все доступы при выполнении стоматологических и челюстно-лицевых операций подразделяют на две группы:

• внеротовые;

• внутриротовые (рис. 17, 18).

Рис. 17. Разные направления внеротовых оперативных доступов для вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области (по: Шаргородский А.Г., 1985).

Рис. 18. Схема внутриротового доступа для резекции верхушки клыка: а — дугообразный разрез; б — трепанация наружной стенки лунки желобоватым долотом; в — отсечение верхушки корня зуба фиссурным бором; г — фиксация слизисто-надкостничного лоскута узловыми швами (по: Рыбаков А.И., 1976).

2. Угол оперативного действия, образованный краями операционной раны.

Углы оперативного действия могут быть ограничены разными тканями:

• мягкими тканями;

• костными элементами (параметрами трепанационного отверстия) или величиной апертуры рта (разведенными челюстями);

• доступ через костные структуры в полости (трепанация верхнечелюстной пазухи, лобной пазухи и т. д.).

Угол оперативного действия может не только определяться параметрами костной раны, но и быть реверсивным при проникновении в полость (например, при трепанации верхнечелюстной пазухи) — рис. 19.

Рис. 19. Углы оперативного действия, образованные разными тканями: а — угол оперативного действия, ограниченный только мягкими тканями (при обширных дефектах мягких тканей); б — ограниченная величина угла оперативного действия, определяемая костными элементами (трепанация верхнечелюстной пазухи через ее переднюю стенку); в — реверсивный угол оперативного действия при проникновении в полость верхнечелюстной пазухи через лунку экстрагированного зуба (по: Мухин М. В., 1974).

• При величине угла оперативного действия более 90° для выполнения операции создаются идеальные условия.

• При величине угла от 26 до 89° выполнение манипуляций в ране не вызывает затруднений.

• При величине угла 25–15° оперативно-хирургические действия в ране затруднены.

• При величине угла менее 15° манипуляции в ране невозможны.

В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии угол оперативного действия, как правило, невелик. Для улучшения обзора в ране необходимо использовать:

• мощные источники освещения с остронаправленным пучком;

• инструменты с длинной и узкой шейкой;

• инструменты с миниатюрными рабочими частями и плоской рукояткой;

• рамочные конструкции ранорасширителей;

• при внутриротовых доступах при необходимости следует применять роторасширитель и языкодержатель (рис. 20).

Рис. 20. Современные конструкции роторасширителей и языкодержателей: 1 — винтовой зубчатый роторасширитель; 2 — кремальерный дугообразный роторасширитель; 3 — кремальерный S-образный роторасширитель; 4 — рамочный роторасширитель; 5 — остроконечный языкодержатель; 6 — окончатый языкодержатель; 7-языкодержатель с эластичными сменными рабочими частями (по: Medicon instruments, 1986).

3. Величина наклонения угла оперативного подхода характеризуется углом, под которым хирург рассматривает объект операции. Измерение проводят между линией, соответствующей оси операционного действия, и плоскостью наружной апертуры раны.

• угол, приблизительно соответствующий 90°, является оптимальным;

• при величине этого угла менее 25° все оперативные действия через доступ затруднительны.

• в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии приемами, корректирующими величину угла оперативного подхода, являются:

— подбор оптимального уровня расположения столешницы операционного стола;

— выбор необходимого угла наклона столешницы относительно угла зрения оператора;

— правильная укладка головы пациента (поворот головы в сторону противоположную операции; подкладывание валика под лопатки для запрокидывания головы и т. д.);

— расположение операторов в удобных креслах с регулируемыми спинками, помогающих обеспечивать заданную величину угла наклонения оперативного подхода.

4. Глубина раны — расстояние между плоскостями верхней и нижней апертуры раны, измеренное по биссектрисе угла между краями раны. Глубина раны не должна превышать 150–200 мм (длины пальцев хирурга) при использовании общехирургических инструментов. При выполнении оперативно-хирургических действий в ротовой полости нужно использовать:

• инструменты с длинными шейками (по типу дистанционных манипуляторов);

• аподактильные (инструментальные) способы завязывания узлов;

• простейшие приспособления для низведения узлов в рану;

• специальные приемы владения хирургическими инструментами, исключающие возможность перфорации стенок ротовой полости.

5. Зона доступности — соотношение площадей верхней и нижней апертур раны. Соотношение 1: 1 характеризует цилиндрическую форму раны при достаточной длине разреза. Чересчур глубокая и узкая рана предопределяет необходимость использования дистанционных манипуляторов и дополнительных источников «холодного света».

Требования, предъявляемые к оперативному приему

К оперативному приему предъявляются следующие требования:

1. Радикальность.

2. Минимальная травматичность.

3. Бескровность.

4. Минимальное (по возможности) нарушение жизнедеятельности организма или функции пораженного органа при максимально эффективном устранении причины заболевания.

5. Техническая возможность.

Техническая возможность выполнения оперативного приема, прежде всего, определяется мануальными навыками оператора и четким топографо-анатомическим обоснованием всех этапов операции.

Техническая обеспеченность оперативного приема в современных условиях базируется также на использовании рабочих частей инструментов, изготовленных с высокой точностью, и их большими энергетическими возможностями (электронож, лазерный скальпель, криодеструктор и т. д.).

Наиболее типичными оперативными приемами являются:

• томия — рассечение стенки органа (например, трахеотомия — рассечение стенки трахеи);

• стомия — создание свища (соединение слизистой с кожей; например, цистостомия — сообщение полости кисты с внешней средой);

• резекция — удаление части органа (резекция нижней или верхней челюсти);

• ампутация — удаление периферической части органа (удаление верхушки корня зуба);

• эктомия — удаление всего органа (например, цистэктомия — удаление кисты);

• трепанация — создание отверстия в кости с целью проникновения в подлежащую полость (например, трепанация верхнечелюстной пазухи).