Смыслы психотерапии

Виктор Каган, 2018

Книга построена как свободное обсуждение автором сути психотерапии и своего опыта долгой работы в ней. Она посвящена вопросам, встающим перед каждым психотерапевтом: что такое психотерапия, как она меняется со временем, как взаимодействует с культурой, религией, искусством, как представлена в сознании терапевта, как он видит ее место в жизни отдельного человека и в меняющемся мире, ее отношения с медициной и психологией, свои место и роль в ней, то, что происходит между ним и пациентом. Психологам, врачам, людям помогающих профессий и всем, кого интересует психотерапия.

Янусово мышление психотерапии^[8]

В 1993 г. у нас в «Гармонии» родилась недолго прожившая идея собираться для обсуждения психотерапии и издавать материалы выпусками «Психотерапевтических тетрадей». Перед заранее назначенной встречей я должен был куда-то ехать и оставил хромающее в эмпиреях затравочное выступление, которое, слава богу, участники быстренько отложили в сторону. Возвратившись, сделал расшифровку магнитофонной записи — обсуждение оказалось очень интересным и помогло мне понять многие раньше не слишком ясные вещи, о чем и сказал в этом послесловии к нему.

Интерес к методологии психотерапии огромен. Но замечание Л. Шертока (Шерток, 1992) о неизбежном разочаровании, вызываемом скудостью ответов на вопрос о том, что такое психотерапия, остается в силе. Отсюда вереница других вопросов. Обоснованны ли наши претензии на помощь человеку способом, существо которого мы не можем внятно определить? Насколько безопасна наша помощь? Как мы контролируем ее? Как оцениваем результаты? И что это вообще за работа, вызывающая в памяти сказочное: «Пойди туда, не знаю куда, принеси то, не знаю что?»

На самом деле мы достаточно хорошо знаем, куда и зачем идем — за плечами у психотерапии более чем вековой опыт, если отсчитывать его от Шарко, Тьюка и Бернгейма, и весь опыт человеческой культуры, из которого психотерапия кристаллизовалась. «Генеалогия психотерапии» — так я назвал бы книгу об этом, которую не умею написать. Что делал древний охотник в ритуальной пляске перед изображением зверя, собираясь на охоту? Что давали душе ритуалы прощания с умершим, его похорон и поминовения? А бытовые приметы и ритуалы (палец в чернила, пятак под пятку, реакции на бабу с пустыми ведрами или перебежавшую дорогу черную кошку)? Лечение беседой широко практиковалось уже в древней Греции. Люди прекрасно владели приемами использования музыки, ритмики, фонематики для направленного вызывания психических эффектов. Как проза кристаллизовалась из бытовой речи, и ее теория не могла возникнуть раньше, чем человек осознал, что говорит прозой, так психотерапия кристаллизовалась из человеческого опыта, и ее теория не могла возникнуть раньше, чем человек осознал целительные эффекты определенных поведенческих паттернов. В XIX в. психотерапия открывается человеку и переносится им из канонических культур в проектные, из сферы сакрального опыта в сферу мирского. Как заметил С. Зелинский, психотерапию придумали психотерапевты, то есть профессией ее сделали. Мне все это кажется важным для осмысления неоднократно звучавшего представления об уникальности психотерапии.

Не менее важен и проделанный психотерапией путь от манипулятивных воздействий к моделям взаимодействия и далее к диалогическим, пересекающимся с религией и философией. Не случайно среди наших учителей были католический священник Нед Кассем и раввин Дон Бранд, а В.П. Зинченко (Зинченко, 1991, 1992) и Саша Бадхен обращаются к поэтическому мышлению О. Мандельштама. Разговор о психотерапии перестал быть разговором только о лечебном методе и стал разговором о человеке — этой самой большой тайне. Он все больше смещается от человека-индивида к человеку-индивидуальности с его драматическим бытием, и простым, по определению, быть не может — простота была бы непростительным упрощением. Способам таких упрощений несть числа — их предлагают и академическая наука, и дурно понимаемая мистика. Притча рассказывает о встрече двух заблудившихся в лесу людей, когда один спрашивает другого, как выбраться из леса, а тот отвечает: «Не знаю, но могу показать дороги, ведущие еще дальше в чащу, а потом мы вместе попробуем найти путь». Психотерапия знает, куда и зачем идет, у нее есть свои пути, но поиск их порой требует углубления в чащу.

Если вопрос о том, что такое психотерапия, так непрост, а ответы на него так неопределенны, то, видимо, следует спросить себя, какой определенности мы добиваемся. В одной и той же картинке мы видим то юную красавицу, то безобразную старуху, но не обеих сразу. В первом приближении это напоминает восприятие психотерапии. Ее можно описать с точки зрения терапевта и с точки зрения пациента как паттерны поведения и паттерны переживания, как работу и как чудо, как воздействие и как взаимодействие, как духовный акт и как акт психический и т. д. и т. п. Можно усложнить описание: переживаемое поведение и ведущее себя переживание, чудесная работа и работающее чудо, воздействующее взаимодействие и взаимодействующее воздействие. Это похоже на прогулку по ленте Мебиуса. Но бывают в такой прогулке моменты, когда противоположности встречаются и сливаются, даря возможность увидеть красавицу и старуху одновременно. Такое одновременное и активное постижение противоположных друг другу идей, образов, концепций А. Ротенберг (Rotenberg, 1979) назвал Янусовым мышлением — по имени двуликого бога Януса. Язык его ассоциативен, образен, символичен, метафоричен. Это язык постижения, а не объяснения.

Напоминание Марка Певзнера «Психотерапевт работает собой» я воспринимаю буквально — не приемами, методиками, техниками, а собой. Он мастер. И он инструмент. Кто же тогда пациент? Мастер или материал? Но только ли? «Ты заплакал о моем горе; и я заплакал из сочувствия к твоей жалости обо мне. Но ведь и ты заплакал о своем горе; только ты увидал его — во мне» (Тургенев, 1982, с. 186). В таком предельном видении и терапевт, и пациент — каждый из них — мастер, инструмент и материал одновременно.

С точки зрения здравого смысла, обыденной логики это граничащая с бредом невнятица. С позиций Янусова мышления — точная передача происходящего. Когда осмысление психотерапии совершается в метрике обыденности, возникает описанная Л.Я. Гозманом и М.С. Егоровой (Гозман, Егорова, 1992) очень знакомая ситуация: приезжает известный специалист, за короткое время излагает несколько принципов, показывает несколько техник и все вдруг верят в то, что этот и есть золотой ключик к психотерапии — сядь так, пациента посади так, скажи то-то и успех обеспечен. Но чаще это похоже на крыловское: «А вы, друзья, как ни садитесь», потому что происходит совсем не в той реальности, в которой происходит психотерапия.

Напрашивается аналогия с восприятием искусства. Обыденный здравый смысл интересуется тем, похоже ли это на осязаемо-знакомую ему реальность, бывает ли так в жизни. В пушкинском «Я вас любил…» он слышит, что мужчина говорит женщине, что раньше он ее любил и теперь, может быть, не до конца разлюбил, но просит об этом не беспокоиться, так как то ли не хочет причинять ей неприятные переживания, то ли просто пытается красиво соскочить. Дверь в реальность искусства наглухо забита досками обыденного мышления. Как я знаю, что это психотерапия, а это нет? Так же, как знаю, что это поэзия, а это версификация — не по формальному содержанию сказанного, а по той системе реальности, в которой говорение совершается.

В известном смысле эти действительности — искусства, психотерапии, медитации и т. д. — являются инобытием, отличающимся от привычного осязаемо-реального бытия. В этом инобытии мое Я, не переставая быть собой, открывается новыми гранями, новыми возможностями, становясь иным — для себя неизвестным и потому непредсказуемым. Связанные с этим надежды и опасения одних заставляют видеть в психотерапевте кудесника, других опасаться его, третьих то и другое вместе, а часть терапевтов — искать сугубо научные, бесстрастные основания терапии. Такие редукции к привычным системам восприятия мира и себя в нем защищают от угадываемой опасности путешествий в иные измерения мира и своего Я, позволяя сохранить приятно-успокаивающую иллюзию умопостигаемости мира и психотерапии. Но действительность шире и глубже и обыденного, и научного знания о ней, «сущее не делится на разум без остатка» (И. Гете). И тогда понятно утверждение, что психотерапия требует от пациента мужества, как, впрочем, и от психотерапевта.

Психотерапия разворачивается в некоем особом пространстве времени-сознания, представляет особую реальность, особую грань действительности. Ее можно обозначить вслед за А.Е. Алексейчиком как терапевтическую жизнь. Не идентичная жизни обыденной, но и не противопоставленная ей она имеет свои измерения, внутреннюю метрику, язык, передать которые на словах трудно, если в принципе вообще можно. И недаром в обсуждении звучали опасения, что оно каким-то образом может нарушить целостность психотерапии. Чтобы этого не произошло, приходится принять границы возможностей. Однако неизъяснимость, несказуемость психотерапии не означает ее непостижимости — она, по крайней мере, постигаема. Но лишь при условии, что мы входим в ее мир и пытаемся постигать его соответственно его закономерностям, а не извлекаем ее из ее мира, чтобы судить о ней по чужим для нее меркам. Осмысление психотерапии требует преодоления границ обыденных опыта и интерпретаций. Не уход или отказ от них, но расширение возможностей через преодоление их ограниченности.

Если обратиться к прозвучавшим в обсуждении признакам психотерапии, особость психотерапевтической жизни выступает очень ярко: психотерапия — это уникальное, целенаправленное, эмоционально окрашенное взаимодействие. В нем формируется особое межчеловеческое пространство, в котором происходит психотерапевтическое превращение этического, позволяющее чувствовать себя в безопасности и быть открытым поиску, приводящему к изменению переживания себя в мире и расширению возможностей совладания с жизнью. В психотерапии, замечает Л. Шерток (Шерток, 1992), задействовано множество далеко не всегда уловимых и, тем более, поддающихся пониманию переменных, и происходит она одновременно во многих плоскостях бытия. Человек всегда динамичное единство внешнего, объективного и внутреннего, переживающего миров.

Рис. 1. Реальности человека В. Каган ^©1993

Но в обыденной жизни он склонен воспринимать себя помещенным в объективный мир и действующим согласно его законам, а в жизни душевной сам этот мир располагается внутри человека, живущего так, как он переживает мир. В повседневной жизни мы так или иначе, больше или меньше, с разной степенью успешности руководствуемся законами объективного мира — строим с ним отношения, совладаем с ним. В психотерапии Янусову мышлению открывается мир переживаний не как аккомпанемент реальности, но как особая реальность, в которой слиты воедино внешнее и внутреннее пространства, астрономическое и психологическое время, рассудочное и чувственное. Происходит то превращение этического, о котором говорит Саша Бадхен: «.. в отношениях, возникающих между клиентом и терапевтом… этическое нарушается и превращается. С моей точки зрения — это волшебное превращение этического… я называю это психотерапевтической трансформацией этического, поскольку добро вот этого человека начинает превалировать над добром для всей цивилизации. Это чудо, которое наступает только в терапевтических отношениях. То есть, в принципе в жизни это чудо может быть, но скорее как исключение. <…> А вот в процессе психотерапии это условие. Не в том смысле условие, что я могу притворяться, делать вид, что это так, а в том, что должен принимать это как точку отсчета. Психотерапия это бытие с человеком. И в этом бытии воссоздается мир, который был у этого человека разрушен, разорван» (Бадхен и др., 1993, с. 28). В этой особой реальности человек открывается как бытие драматическое. Ибо ни в собственно адаптации человека к миру, ни в создании внутреннего мира драматическое как таковое не заложено — оно возникает там и тогда, где и когда внутренняя картина мира встречается с миром, а значения и смыслы — с фактами.

В этой связи замечу, что адаптация к миру не кажется мне магистральной целью психотерапии. Скорее я согласен с Беном Колодзиным в том, что душевное здоровье заключается в согласии переживаний себя и фактов своей жизни (Колодзин, 1992). Тогда цель психотерапии можно сформулировать как переход от препятствующего личностному бытию и развитию конфликта к являющемуся их движущей силой противоречию, от нарушающей единство бытия и личности амбитендентости к расцвечивающей их антиномичности, то есть к такому миро — и себя переживанию, которое предполагает необходимость и обеспечивает принципиальную возможность ответственного выбора. Каким будет этот выбор пациента, психотерапевт не может знать и не он его определяет или, тем более, совершает. Такой взгляд может быть неприемлем для обыденного и врачебно-патерналистского сознания, ориентированного не на процесс, а на результат, за достижение которого ответственен психотерапевт. Мой опыт пути из клинической психиатрии в психотерапию подсказывает, что именно осознавание границ возможностей и роли психотерапевта решающим образом увеличивает потенциал психотерапии и определяет ее понимание, в котором ключевым словом является диалог.

Само по себе это слово ровным счетом ничего в психотерапии не проясняет. Что значит вступить в диалог? Почему бы не поговорить о своих проблемах с другом, женой, мужем? Зачем искать психотерапевта, тратить время и деньги? Да по той простой причине, что обыденные диалоги — это часто и в значительной мере монологи — разговоры о себе по поводу другого: «Думаю, что ты… Тоже сталкиваюсь с этим… Я бы на твоем месте…». Это обмен словами, а не смыслами — logo, а не logos. Или, по М. Буберу, диалог Я — Оно, тогда как в психотерапии происходит диалог Я — Ты, где другой — уникальное средоточие общего и единичного, другое Я, а не единица общего, Оно. Этот диалог имеет целительный потенциал.

Тут возникают некоторые сомнения в уникальности психотерапии. Многим знаком опыт целительных ночных диалогов в пути с их удивительной взаимной открытостью и доверием, когда в минуты астрономического времени вмещаются дни, месяцы и годы времени психологического. Мы никогда не предвидим такие диалоги заранее и, тем более, не организуем их — они случаются. Но оглядываясь на их опыт, можно увидеть некоторые немаловажные детали.

Я куда-то еду. Позади минуты прощания, когда хочешь сказать и услышать что-то важное, а говоришь и слышишь всякие мелочи, вызывающие смущение и чувство неловкости, разряжаемые шутками. Наконец поезд трогается. Почему-то хочется смотреть в окно, где город сменяется окраинами, окраины — пригородами, пригороды — просторами, в которых время от времени возникают островки чужой, неведомой мне жизни. За всем этим под мерное покачивание и постукивание то, с чем только что так не хотел расставаться, отодвигается куда-то на периферию сознания, становится из боли легкой грустью. Я уже не там, откуда уехал, и еще не там, куда приеду. Я застыл у окна, но каждый миг я не там, где был миг назад. Я где-то между и нигде. Но я здесь. Возникает желание оглядеться, освоиться в этом несущемся пристанище. Что вокруг, что за люди? Ориентировочное напряжение постепенно сгладится, но чувство будоражащей новизны останется. Будут знакомства с соседями, разговоры о том, о сем, ни о чем. А под вечер разговорюсь с кем-то, с кем мы чувствуем нечто взаимно влекущее. Вагон засыпает, в тусклом свете лицо собеседника едва угадывается, ритмичные покачивания и постукивание колес на стыках, световые промельки за окном, неслышные силуэты проходящих мимо людей — все это создает особый, необычайно защищенный и при этом открытый мир. И в какой-то неуловимый момент разговор приобретает совершенно иной смысл. Пространство уже не разделяет, а объединяет нас. Легко и светло облекается в слова прежде казавшееся несказуемым. Мысль другого угадывается с полуслова, как твоя собственная, но зовет слушать и слушать. Вдруг чувствуешь, как что-то саднившее в душе встало на свое место, и точно знаешь, что то же произошло с собеседником. И оба становимся осторожными, как бы опасаясь словом или дыханием спугнуть это. Выручает возникающая сонливость — ах да, сколько уже времени прошло, подумать только, пора спать… Утром, объединенные общей тайной, взглянем друг на друга, не подавая вида, что помним о ночном разговоре. Но я буду осторожно прикасаться к душе, как к недавно еще болевшему зубу языком, ощущая не отсутствие боли, а присутствие неболения, и каким-то образом знать, что с собеседником происходит то же.

Было ли это психотерапией? Да, если вспомним слова Марка Певзнера: «Я когда-то прочитал определение Джулиуса Сигала: психотерапия это такое взаимодействие, в котором один человек, не прибегая к иным средствам кроме жестов, мимики, пауз, слов, помогает другому человеку изменить его мироощущение так, чтобы тот отказался от симптомов, болезненных проявлений, чего-то мешающего. Для чего? Для того, чтобы хорошо жить, хорошо себя чувствовать и ждать от жизни хорошего. Об этом определении говорил Дон Бранд, который сам определил психотерапию как процесс, где важны три момента: 1) контакт терапевта и пациента, 2) изменение мироощущения таким образом, чтобы человек мог отказаться от болезненных проявлений, 3) чувство безопасности, позволяющее отказаться от симптомов» (Бадхен и др., 1993, с.15). Между двумя случайно встретившимися в поезде людьми произошло взаимодействие, в котором один человек, не прибегая к иным средствам кроме жестов, мимики, пауз, слов, помог другому человеку изменить его мироощущение так, чтобы тот отказался от чего-то мешающего, чтобы хорошо жить, хорошо себя чувствовать и ждать от жизни хорошего. Налицо контакт, освобождающее изменение мироощущения и позволяющее отказаться от «симптома» чувство безопасности. Был диалог, о котором Тамар Крон пишет: «Можем ли мы научиться диалогу, чтобы каждый раз уметь добиваться его установления? Можем ли мы осуществлять контроль над диалогом? Ответ на это — нет. Мы не можем выучиться диалогу или натренироваться в нем подобно тому, как мы учимся техникам или методам и тренируемся в их применении… Момент диалога возникает непроизвольно, внезапно, неожиданно, его невозможно поддерживать насильно. Но мы можем, однако, подготовить себя к наступлению этого момента, чтобы не препятствовать ему, не остановить или упустить его, когда он придет» (Крон, 1992, с.34).

Но это не было терапией, поскольку не было профессионально подготовленного психотерапевта, ролевого распределения терапевт — пациент, обращения за помощью, контракта, умышленности и целенаправленности действий, методического аппарата и т. д. В каком-то смысле эти формальные признаки в их ритуализованной значимости играют ту же роль, что в приведенном примере бытие между оставляемым и ожидающим в несущемся покое, которому аккомпанируют покачивания, постукивания, мелькания и дуэт напряженности и расслабленности, обращающие человека к аутентичности и интенциональности. Они создают возможности для изменения ракурса сознания, расширения его за пределы обыденного, где и возникает момент диалога.

Психотерапевтический эффект был, хотя психотерапии не было. Не было того, что, строго говоря, и составляет ее уникальность и связанную с ней ответственность, о которых сказал Сережа Зелинский: «… это работа, в которую я вкладываю свое умение сделать так, чтобы процесс терапии пошел. Это то, что не будет идти, если я в это что-то не вложу, и то, что зависит от того, как это сделаю. Вступая в этот процесс, я беру на себя определенные обязательства и ответственность за то, что делаю» (Бадхвн и др., 1993, с. 25–26). По существу об этом же говорил Марк Певзнер, описывая этапы терапии: установление отношений, контракт, собственно терапия и ее завершение. Как раз о третьем этапе — собственно терапии, подчеркнул он, очень хочется, но очень трудно сказать что-то определенное, специфическое. Мы можем рассказать о том, как устанавливаем отношения, заключаем контракт, заканчиваем терапию, но не о том, как действуем в момент диалога.

Нет нужды ни упрощать, ни мистифицировать момент диалога. Он по существу момент резонанса в диалоге диалогов — терапевта и клиента, субличностей, уровней Я и т. д., ведущемся на разных языках — слов, образов, метафор, чувств, пантомимики и мимики, ритмики и фонематической музыки речи; момент, когда все диалоги на всех языках образуют единый смысл. Этот долгий миг инсайта открыт переживанию, но не управлению, и принципиально невыразим на каком-то одном языке. Процесс терапии продвигается от одного момента диалога к другому, вскрывая истинную проблему и приводя к ее разрешению.

Момент диалога не возникает в обыденном сознании. Как бы мы его ни называли (особое состояние сознания, особое пространство взаимодействия, психотерапевтическая жизнь, терапевтическая атмосфера и т. д.), психотерапевтическое общение разворачивается в ином по сравнению с обыденным измерением сознания, в котором только и возможны Янусово мышление и другие явления, образующие момент диалога и концентрирующиеся в нем. Именно поэтому поведенческая, техническая имитация всегда остается только имитацией — в лучшем случае бесполезной, а в худшем патогенно манипулирующей пациентом. Терапевтическая работа состоит, следовательно, прежде всего в обеспечении терапевтом своего и пациента выхода в особое терапевтическое состояние сознания, только в котором техника, прием обретают действенный психотерапевтический смысл. Когда взрослый говорит ребенку с тиками: «Ты бы дергался еще больше!» — это очевидно не то, что делает Виктор Франкл, используя свой метод парадоксальной интенции.

Поэтому, говоря о составляющих психотерапии (обстановка, контакт, контракт, слушание, эмпатия, принятие, доверие, безопасность, методы), приходится иметь в виду не только их инструментальную, направленную на достижение психотерапевтической цели сторону, но и на сторону процессуальную — обеспечивающую, поддерживающую и развивающую пребывание в необходимом для терапии состоянии сознания.

Наконец, работая собой, психотерапевт переводит общие описания и правила психотерапии на язык себя самого. В этой связи напомню притчу. Рабби Мордехай толковал Тору людям, не разделявшим его взглядов и смеявшихся над ним, говоря, что его речи никак не объясняют стихов Торы. «Неужели вы думаете, — ответил им рабби, — что я пытаюсь объяснить стихи Торы? Они не нуждаются в объяснении. Я хочу объяснить те стихи, что во мне» (Бубер, 1997). Декларативное знание о психотерапии не нуждается в объяснении, интериоризованное — подталкивает к объяснению себя, которого принятое знание изменило, ибо если не изменило, значит, не интериоризовано, не принято работающим собой терапевтом и не участвует в терапии.

Примечания

8

По: Бадхен А., Дубровина О., Зелинский С, Каган В. и др. Что такое психотерапия? // Психотерапевтические тетради. Вып. 1. СПб.: Роза мира, 1993.