Введение в психиатрию. Самый краткий курс. Издание второе

К. А. Маслов

Взгляд на современную психиатрию.Краткое введение в предмет психиатрии «с ходу» и без «воды», обеспечивающее «порог вхождения» в предмет психиатрии.

Важные моменты в истории психиатрии

В процессе существования и развития психиатрии (как науки и социального института) существует ряд важных моментов, на которых в силу их резонанса, нельзя не остановиться.

«Снятие цепей с душевнобольных» — т.н. акт гуманности, осуществленный французским психиатром Филиппом Пинелем, работавшим в парижском заведении для умалишенных «Бисетр», заключающийся в получении у революционного Конвента (высший законодательный и исполнительный орган Первой французской республики во время Великой французской революции) разрешение снять цепи с душевнобольных, в связи с чем больные также получили свободу передвижений по больнице. Начинание увенчалось полным успехом, опасения относительно опасности не закованных больных оказались не оправданными [Р. Комер, 2001].

Программа умерщвления «Т-4» («акция Тиргартенштрассе 4», по названию улицы и дома в Берлине, где располагалась штаб-квартира) [М. Кранах, 2006] — название евгенической программы (с 1933 по 1945 год) немецких национал-социалистов, которая подразумевала мероприятия по т.н. «рассовой гигиене» (стерилизация, физическое уничтожение лиц с психическими расстройствами).

Лоботомия — устаревший и запрещенный к применению в настоящее время инвалидизирующий метод хирургического лечения в психиатрии, при котором проводится операция по иссечению или частичному удалению одной из долей (чаще лобной) головного мозга человека, что приводит к снижению либо исключению влияния лобных долей мозга на остальные отделы центральной нервной системы [Р. Корсини, А. Ауэрбах, 2006]. В 1936 году португальским психиатром и нейрохирургом Эгашем Монишем (настоящее имя — Антонио Каэтану ди Абреу Фрейри) была проведена первая операция. С 1949 года после получения им Нобелевской премии по физиологии и медицине, лоботомия получила всемирное распространение, однако в последующем в 50-е годы XX века в мире от нее постепенно отказались, в СССР лоботомия была официально запрещена в 1950 году, в США в конце 50-х годов XX века.

Электросудорожная терапия (ЭСТ, электроконвульсивная терапия, электрошоковая терапия, электрошок) — метод немедикаментозной терапии в психиатрии, при котором через головной мозг человека пропускают электрический ток, тем самым вызывая большой судорожный эпилептиформный припадок. Применяется при терапии тяжелых депрессивных расстройств (при неэффективности других методов лечения), при кататонических расстройствах и в других случаях (терапия аффективных нарушений) [Р. Корсини, А. Ауэрбах, 2006]. ЭСТ появилась и была внедрена в клиническую практику в 30-е годы XX века и до 50-х годов XX века имела широкое распространение в терапии психических расстройств. В настоящее время также применяется (в своей современной модифицированной форме с использованием наркоза и миорелаксантов), однако гораздо менее широко, чем ранее, по строгим показаниям.

Злоупотребления психиатрией — использование психиатрии во вред пациенту либо психически здоровому человеку, его здоровью, правовым и имущественным интересам. К злоупотреблениям относятся: неверная постановка диагноза в корыстных целях, недобровольные освидетельствование и госпитализация без достаточных оснований, лишение дееспособности без достаточных оснований, признание (либо непризнание) человека невменяемым без достаточных оснований, применение психотропных средств не по показаниям, неудовлетворительные условия пребывания в закрытых учреждениях, эксплуатация труда пациентов, присвоение имущества пациентов, неоправданное лишение тех или иных прав и др [А. Я. Иванюшкин и др., 1998].

Использование психиатрии в политических целях (т.н. «карательная психиатрия», частный случай злоупотребления психиатрией) — термин обозначающий использование психиатрии как орудия политической борьбы с инакомыслящими, политическими оппонентами действующей власти, которых затруднительно или нежелательно репрессировать другими способами. По некоторым данным с 50-х годов XX века в СССР имелась практика использования психиатрии в политических целях [Международная Хельсинкская Федерация по правам человека, 2004].

Изобретение антипсихотических препаратов (начало т.н. «нейролептической эры») — в 1952 году в клинической практике появился препарат хлорпромазин (Аминазин), первый нейролептик. С 1958 года появились и другие препараты (галоперидол, трифлуоперазин и др.) [С. Н. Мосолов, 2004]. До открытия нейролептиков для терапии психозов использовали препараты различных групп (опиаты, бромиды, препараты беладонны, антигистаминные средства и др.), также широко применялись инсулинокоматозная и электросудорожная терапия, психохирургия (лоботомия). С момента внедрения в психиатрическую практику антипсихотических препаратов облик психиатрии значительно изменился, ушли в прошлое смирительные рубашки, лоботомия, широкое распространение методики ЭСТ, значительное количество больных получило возможность лечиться амбулаторно.

Талидомидовая трагедия («талидомидовые дети») — в 1954 году немецкой фармацевтической компанией «Chemie Grünenthal» был разработан противосудорожный препарат талидомид. Однако в процессе клинических испытаний обнаружилось, что он обладает хорошим снотворным и успокаивающим эффектом. В 1957 году талидомид официально поступил в продажу, препарат стали рекламировать как лучшее лекарство, предназначенное для беременных и кормящих матерей от токсикоза и предродовых беспокойств, однако дополнительных исследований больше не проводилось. В дальнейшем было установлено, что препарат обладает тератогенной активностью (нарушение эмбрионального развития), в период с 1956 по 1962 годы в ряде стран мира родилось более 10 000 детей с врожденными уродствами, обусловленными тем, что матери принимали талидомид во время беременности. После талидомидовой трагедии ужесточились требования к проведению клинических испытаний и регистрации лекарственных препаратов в мире [N. Vargesson, 2015].

Антипсихиатрическое движение (антипсихиатрия) — международное движение противников психиатрии сформировавшееся в начале 60-х годов XX века, возникшее на волне общественного недовольства злоупотреблениями в психиатрии. Антипсихиатрия представляет собой протестное движение, а не науку, ряд антипсихиатрических взглядов на проблему психических расстройств не подтверждаются в результате наблюдений и научных эксперементов, а зачастую противоречат им. Однако следует отметить вклад антипсихиатрического движения в гуманизацию психиатрии в ряде стран и профилактическое влияние на злоупотребления психиатрией [Ю. С. Головин, 1998].

Эксперимент Розенхана — организованный в 1973 году в США психологом Дэвидом Розенханом из Стэнфордского университета эксперимент, который состоял из двух этапов: на первом этапе заранее подготовленные и проинструктированные участники при обращении за психиатрической помощью симулировали галлюцинации, все были госпитализированы, однако после госпитализации сообщили, что это всего-лишь эксперимент и они здоровы, несмотря на это у всех были диагностированы психические расстройства, была назначена терапиия и выписаны они были лишь по окончании курса лечения, после чего эта история получила огласку в прессе. На втором этапе перед персоналом одной из психиатрических больниц была поставлена задача выявить симулянтов, которых Розенхан (по аналогии с первым этапом) направит к ним, 41 реальный пациент был принят за симулянтов, при этом Розенхан никого в клинику не отправлял [D. Rosenhan, 1973]. Также есть мнение, что эксперимент возможно был мошенничеством или фальсификацией [A. Abbott, 2019; A. Scull, 2023].

Депатологизация гомосексуальности как психического расстройства — с первых версий американской классификации психических расстройств DSM гомосексуализм был классифицирован как психическое расстройство, в 1974 году очередное издание DSM-II было обновлено и гомосексуализм был заменен новым диагностическим кодом (для лиц, страдающих от гомосексуальности), при этом отдельно было оговорено что гомосексуализм «сам по себе не является психическим расстройством», новый диагностически код был предназначен для лиц обеспокоенных, конфликтующих и желающих её изменить свою сексуальную ориентацию. Депатологизация происходила на фоне борьбы активистов за свои права, а также скандалов в американском психиатрическом сообществе, в сложной и напряженной обстановке [R. Robles, T. Real, G.M. Reed, 2021; J. Drescher, 2010; B. McCommon, 2006; R. Bayer, R.L. Spitzer, 1982]. Благодаря вышеуказанным процессам, в последующем, с 1990 года гомосексуализм также был депаталогизирован и в МКБ.

Психиатрическая реформа в Италии (закон Базальи, закон 180) — реформа психиатрической помощи Италии гуманистической направленности, осуществленная при активном участии итальянского психиатра Франко Базальи. Реформа заключалась в принятии в 1978 году закона о психиатрической помощи и реформе психиатрии в Италии, в законе были указания о закрытии всех психиатрических больниц, которые привели к полной ликвидации всех государственных психиатрических больниц в Италии к 1998 году [Burti L., 2001].

О классификации психических расстройств и подходах к изучению психиатрии

Более-менее разработанные попытки классификации психических расстройств начались с теорий т. н. «унитарного психоза» или «единого психоза» Гризенгера [G.E. Berrios, D. Beer 1994], продолжились Крепелиным с его дихотомией (разделение основных эндогенных психозов на раннее слабоумие и маниакально-депрессивный психоз) [J. Angst, 2002].

Один из вариантов классификации психических расстройств (по преимущественным причинам возникновения):

— эндогенные (греч. endon — внутри) — психическое расстройство возникшее в отсутствии внешнего воздействия (травма, воспаление, опухоль, интоксикация, стресс и т.д.), по «внутренним причинам», отчасти обусловленное генетически, например такие расстройства как шизофрения, биполярное аффективное расстройство и др.;

— экзогенные (греч. exo — вне, снаружи) — психическое расстройство возникшее в результате внешнего воздействия (травма, воспаление, опухоль, интоксикация, стресс и т.д.) на головной мозг, например такие расстройства как интоксикационный психоз, травматическийи психоз и др.

— психогенные — психическое расстройство возникшее в результате воздействия на психику выраженного стрессового фактора (т.н. «психической травмы»), например невротические расстройства, реактивные психозы и др.

В настоящее время в мировой психиатрии общепринятой классификацией психических расстройств считается Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (англ. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems — ICD), которая является международным консенсусом медицинских сообществ и национальных систем здравоохранения (разрабатывается и утверждается ВОЗ) по вопросам диагностики тех или иных расстройств. Необходимо отметить, что своё начало эта классификация берет с конца XIX века, когда начальник статистической службы Парижа, Жак Бертильон, на заседании Международного статистического института в Чикаго, США в 1893 году предложил международный список причин смерти (англ. International List of Causes of Death — ILCD), предшественник МКБ. Начиная с шестого пересмотра в 1948 году, МКБ приобрела свое текущее название и стала отражать не только причины смерти, но и собственно классификацию болезней и дошла (в разделе психических расстройств) почти в исходном виде до девятого, а по некоторым мнениям даже до десятого своего пересмотра [Website WHO, 2021].

Параллельно МКБ, существует Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — DSM), американская классификация и номенклатура психических расстройств, особенностью указанной классификации (до выхода её последней версии) было использование т.н. «многоосевой системы», когда диагноз классифицируется по нескольким независимым параметрам (осям), c широким использованием количественных и операциональных критериев [P. Tyrer, 2014]. Считается, что DSM в сравнении с МКБ имеет более широкое использование в научных исследованиях [J.E. Mezzich, 2002].

Как альтернатива вышеуказанным классификациям, в Китае (наряду с МКБ) существует Китайская классификация психических расстройств (англ. Chinese Classification of Mental Disorders — CCMD), которая представляет собой клиническое руководство, используемое в Китае для диагностики психических расстройств. В настоящее время его последняя версия (CCMD-3), написанная на китайском и английском языках, очень похожа на МКБ-10 и также находится под влиянием DSM-IV, включает в себя некоторые вариации культурно-обусловленных для китайской или азиатской культуры диагнозов [Y.F. Chen, 2002].

Cовместными усилиями американского психоаналитического сообщества, создано Руководство по психодинамической диагностике (англ. Psychodynamic Diagnostic Manual — PDM), многие концепции из которого адаптированы из классической психоаналитической традиции психотерапии (которая сильна в США), по словам авторов PDM не предназначено для конкуренции с DSM или МКБ, а дополняет существующие диагностические таксономии, предоставляя многомерный подход к описанию тонкостей общего функционирования пациента и способов участия в терапевтическом процессе [W. Etnyre, 2008].

Психиатрические школы — понятие, которое обозначает исторически сложившуюся систему взглядов относительно механизмов возникновения и течения психических расстройств и как следствие подходов к терапии и диагностике психических заболеваний.

В настоящее время некоторые психиатры придерживаются концепции так называемых «школ», если смотреть глобально, то основными «школами» являются немецкая и французская (видимо потому, что Франция и Германия с момента своего возникновения и до конца XIX века были сравнительно крупными и развитыми государствами, в которых также развивалась наука и примерно одновременно появились исследователи, создавшие свои школы и взгляды на подходы к изучению психиатрии) [Г. В. Морозов, 1988]. По данным некоторых источников считается, что особенностями французской школы является т.н. синдромальный подход (когда во главу угла ставится не этиопатогенез заболеваний, а проявления — синдромы), а немецкой школы — нозологический подход (когда во главу угла ставится именно этиопатогенез заболеваний, симптомы же вторичны). Можно выделить также американскую «школу» (очень условно), особенностью которой является больший интерес к психотерапии. Что касается отечественной школы психиатрии, то она стоит более близко к немецкой (хотя в её составе некоторые авторы выделяют т.н. московскую «школу», особенностью которой был нозологический подход и ленинградскую «школу», особенностью которой был «физиологический» подход). На настоящем этапе развития медицинской науки ряд прогрессивных исследователей считают подход «школ» не совсем корректным, т.к. существует доказательная медицина, научный метод, строгая методология научных исследований, а наличие тех или иных взглядов на причины развития и течения психических расстройств обусловлено недостаточной их изученностью, что без достаточной доказательной базы дает почву для развития различных «школ». И если раньше в начале нозологического этапа развития психиатрии это являлось важным и необходимым моментом для развития психиатрической науки, как ступень, в силу отсутствия некоторых знаний и методов научного анализа, то в настоящее время такой подход ряд авторов считает устаревшим. Хотя, несмотря на это, в настоящее время (в силу большого количества «белых пятен» в этиопатогенезе психических расстройств) он всё еще применяется.

Доказательная медицина (англ. evidence-based medicine — EBM, медицина основанная на доказательствах) — понятие появившееся в 90-х годах XX века, обозначающее подход к медицинской практике с использованием научного подхода основанного доказательствах (научный метод, надлежащая клиническая практика, использование статистических методов обработки научных данных, корректное планирование эксперимента и др.), когда для принятия клинического решения (назначать тот или иной метод диагностики или лечения или нет) используются данные многочисленных качественных и методологически спланированных, прошедших проверку, опубликованных в открытом доступе клинических исследований (двойных или тройных слепых, рандомизированных, плацебоконтролируемых клинических исследований) [В. И. Петров, 2011]. В противовес доказательной медицине в настоящее время в ряде стран (в России в том числе) всё ещё достаточно сильны позиции т.н. медицины основанной на мнении и опыте (англ. opinion-based medicine — OBM), когда для принятия клинического решения врач опирается на мнение того или иного «научного авторитета» или собственный опыт и опыт коллег [J.R. Hampton, 2002]. Несмотря на все недостатки доказательной медицины — это в настоящее время лучший и общепризнанный медицинским сообществом в мире подход в медицине, во всяком случае по мнению автора на сегодняшний момент ничего лучше в медицинской науке не существует.

Преимущества доказательной медицины:

— доступ к результатам двойных и даже тройных слепых, рандомизированных, плацебоконтролируемых клинических исследований;

— развитый инструментарий медико-биологической статистики, позволяющий спланировать размеры выборок и прочих данных, для минимизации возможных ошибок и получения более точных и достоверных сведений;

— верная методология исследований, их «открытость», требование декларации конфликта интересов; в настоящее время для улучшения качества исследований имеется тенденция к проведению процедуры предрегистрации и обязательной публикации результатов планируемых исследований в сети интернет, которая позволяет снизить возможные риски их фальсификации, в связи с открытым доступом к информации независимых исследователей (как одиночек, так и организованных групп) и возможностью её проверки (признаки ошибок, фальсификаций, повторяемость результатов) и огласки (при попытках фальсификации), также регулирующие органы некоторых развитых стран (например США) законодательно обязывают фармкомпании предоставлять списки исследователей сотрудничавших с ними (для декларации конфликта интересов).

Недостатки доказательной медицины:

— дороговизна и затратность проведения клинических испытаний, в связи с чем имеется большое количество предрегистрационных РКИ, предшествующих выходу того или иного препарата на рынок и малое количество независимых исследований (спонсируемых органами здравоохранения государства или независимыми исследователями);

— требования к уровню подготовки исследователя (владение качественной методологией построения научного эксперимента, знание английского языка, знание процедуры проведения и регистрации клинических испытаний, познания в клинической эпидемиологии, медикобиологической статистике, навыки работы с интернетом, электронной почтой и базами научных публикаций и пр.).

В настоящее время на замену психиатрическим «школам» приходят новые подходы, одним из перспективных является Проект исследовательских критериев доменов (The Research Domain Criteria — RdoC), проект начат в 2008 году, при финансировании Национального института психического здоровья США и направлен на устранение неоднородности в текущей психиатрической нозологии путем предоставления биологической, основы для понимания психических расстройств, нацелен на создание новых подходов к классификации психических расстройств для научных исследований на основе дименсий поведения и нейробиологических показателей (на основе проведения качественных генетических, неврологических, визуализационных, поведенческих и клинических исследований, с целью измерения и связи компонентов нормального и ненормального функционирования человека), станет возможным построить достоверные, надежные фенотипы (измеримые черты или характеристики) психических расстройств, что позволит современной психиатрии в некотором роде «догнать» многие соматические дисциплины по научно-обоснованному базису и как следстие в разы увеличить точность диагностики ипрогноза, качество терапии, реабилитации и возможно профилактики [B.N. Cuthbert, 2014; M. Maj 2014; B.N. Cuthbert, T.R. Insel, 2013].

Наряду с проектом RdoC, в 2015 году группой инициативных психиатров и психологов и сформирован Консорциум иерархической таксономии (систематики) психопатологии (Hierarchical Taxonomy Of Psychopathology — HiTOP), очередная система классификации психических расстройств на основе современных научных данных, представляет континуальный и дименсиональный подходы к систематике психических расстройств (грубо говоря не столько в наличии той или иной симптоматики, сколько в степени её выраженности и отсутствии четких границ, наличии спектра патологии) [R. Kotov et al., 2017].

В настоящее время в психиатрической практике (а также научной периодике) имеет широкое применение понятие «спектр расстройств» или «расстройства спектра», примером этой тенденции является расстройства аутистического спектра, расстройства шизофренического спектра, расстройства биполярного спектра, расстройства тревожного спектра, расстройства обсессивно-компульсивного спектра, и пр. Указанное понятие используется в дименсиональной, континуальной моделях и применяется в последних версиях МКБ и DSM [J.D. Maser, H.S. Akiskal, 2002].

Несмотря на обилие действующих классификаций, а также проектов, в психиатрии до сих пор стоит проблема диагностической надежности (степенью, в которой разные врачи согласны с диагнозом), классическим примером является ставший хрестоматийным, легендарный «эксперимент Розенхана» [D. Rosenhan, 1973], также в современных классификациях стоят проблемы медикализации нормальных явлений [A.J. Frances, 2012] и конфликта интересов [L. Cosgrove et al., 2006].

Что стоит почитать

— МКБ-11. Глава 06. Психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития. Статистическая классификация.