Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

Коллектив авторов, 2008

Данное практическое руководство делает возможным решение повседневных дифференциально-диагностических и лечебных задач в общей врачебной практике, в особенности применительно к так называемым трудным больным или больным медицинского лабиринта, что не является реальным без серьезной дополнительной подготовки профессионалов в области клинической психотерапии. Специалисты терапевтического профиля, в том числе и семейные врачи, нуждаются в издании, которое могло бы стать основой их последипломного усовершенствования по психотерапии. Первое подобное руководство подготовлено коллективом авторов во главе с крупными российскими специалистами Н. Г. Незнановым и Б. Д. Карвасарским.

Предисловие

В последнее десятилетие в здравоохранении нашей страны происходят значительные изменения, направленные, с одной стороны, на улучшение качества медицинской помощи, с другой — на повышение ее экономической эффективности и рентабельности. Суть этих изменений состоит в создании новой модели оказания медицинской помощи, предполагающей разделение всего здравоохранения на два уровня — общей медицинской практики и специализированной медицинской помощи.

К задачам общей медицинской практики (которые еще уточняются в процессе реформ) сегодня уже можно отнести осуществление комплекса медико-санитарных задач, направленных на помощь пациенту и его семье в разные периоды их жизни и течения болезни. Предпринимается попытка создания условий для оказания медицинской помощи на этом этапе одним врачом — с семьей работает врач общей практики, или семейный врач (ВОП). Этот специалист объединяет в себе возможности терапевта, педиатра и акушера-гинеколога. Кроме того, ВОП, по сути, должен заменить громоздкую и малорентабельную традиционную поликлинику, которая в прошлом включала в себя большой штат специалистов, неспособных оказать весь спектр медицинской помощи, в том числе из-за ограниченного финансирования амбулаторно-поликлинического звена, недостаточной подготовки специалистов поликлиники, отсутствия непосредственной связи амбулаторно-поликлинической и стационарной форм медицинского обслуживания.

В будущем уровень специализированной медицинской помощи будет обеспечиваться профильными региональными медицинскими центрами. Их задача — помощь ВОП в тех случаях, когда его ресурса (центр здоровья) окажется недостаточно без привлечения специалистов и при необходимости специализированного лечения.

В новой модели здравоохранения ВОП отводится особая роль. Исход реформы здравоохранения во многом будет определяться тем, сможет ли ВОП стать подлинным семейным врачом, способным оказывать помощь всей семье, практически взять на себя функции территориальной поликлиники прошлого, наладить конструктивное сотрудничество с региональными специализированными центрами и социальными службами. Поэтому подготовке ВОП отводится значительное место в проводимых реформах здравоохранения. Учитывая, что ВОП будет обеспечивать первичный контакт с населением, он должен обладать знаниями по всем узким медицинским специальностям.

Это относится и к области охраны психического здоровья, и к психотерапии, прежде всего потому, что именно психотерапия разрабатывает для медицины технологии профессионального общения. Здравоохранение получает специалиста как включенного в мир жизненных отношений пациента, так и при наличии специальной подготовки способного провести целостную диагностику с учетом многообразия биологических, психологических и социальных факторов, участвующих в формировании и поддержании заболевания, и осуществить лечебно-реабилитационные цели с привлечением ближайшего социального окружения.

Поскольку современная медицина рассматривает расстройства с позиции биопсихосоциальной модели болезни и лечения, подготовка ВОП в области психического здоровья и психотерапии позволит осуществить прорыв в медицинском обслуживании населения и оказать серьезное влияние на повышение уровня диагностики, лечения, профилактики и качества жизни больных.

Настоящее руководство предназначено для восполнения знаний ВОП по широкому кругу вопросов из области психического здоровья с позиций современной психотерапии — клинической специальности, в большей степени, чем другие врачебные дисциплины, направленной на выявление роли психологических и социальных факторов в происхождении и лечении заболеваний.

В книге излагаются основные вопросы современной психотерапии, которые позволят ВОП лучше представлять себе способы диагностики, принятые в психотерапии, содержание основных ее методов, клинические показания к ней при различных расстройствах. Описан ряд методик психотерапии, которые авторский коллектив счел возможным рекомендовать ВОП для использования в своей практической деятельности. Это группа краткосрочных, относительно легко выполнимых психотерапевтических методик, которые помогут ВОП оказывать помощь своим пациентам до обращения к специалисту — врачу-психотерапевту. Таким образом, деятельность ВОП рассматривается как один из этапов психотерапевтической помощи, в отличие традиционного участкового врача-терапевта, который такой возможности не имел (да и задач таких перед собой не ставил).

Это издание не дублирует руководства и монографии по психосоматической медицине, число которых за последнее время значительно возросло. Основной упор в книге делается на практическом применении психотерапии и ее знаний для так называемых пациентов медицинского лабиринта, многократно обращающихся к врачам различных медицинских специальностей, в манифестации заболеваний которых, их течении, лечении и реабилитации большой удельный вес имеют психологические и социальные факторы.

Большое внимание уделяется заболеваниям, сложным в диагностическом отношении, а также ситуациям манифестации психических расстройств психотического уровня (психозов). Обсуждаются причины возникновения и развития больших психических расстройств, тактические организационные и терапевтические задачи, решение которых может оказаться для ВОП необходимым в его работе.

Предпринята попытка осветить традиционные и современные взгляды на заболевания различных клинических групп с учетом действующей МКБ-10, что позволит ВОП лучше ориентироваться в современной литературе по психотерапии, медицинской психологии, психосоматической медицине.

Несмотря на лучшие условия по сравнению с традиционной территориальной поликлиникой центры здоровья и офисы общей врачебной практики, приближенные к населению (некоторые просто располагаются в микрорайонах обслуживания), ВОП не сможет позволить себе проводить длительное психотерапевтическое лечение. Перед ним возникнет вопрос о применении психотропных средств, а поэтому в соответствующих разделах приводятся основные показания к психофармакотерапии, в приложении дан перечень препаратов, которые могут использоваться ВОП, освещаются проблемы соотношения психотерапии и психофармакотерапии и психотерапевтического опосредования биологических медицинских воздействий.

Излагаются также вопросы организации психотерапевтической службы в стране, призванные помочь ВОП лучше ориентироваться в ее возможностях, учитывать специфику психотерапевтической помощи в том регионе, в котором осуществляется его деятельность.

Настоящее руководство — первая попытка в нашей стране дать представление ВОП о психотерапии, вооружить возможными для общеврачебного приема знаниями и навыками профессионального общения, психотерапевтическими методиками и психодиагностическими тестами, подготовить ВОП для сотрудничества с психотерапевтической службой и таким образом оказать значительное влияние на повышение качества медицинского обслуживания населения как в содержательном плане, так и с точки зрения профессионального контакта с пациентом и его семьей. Отдельная глава посвящена правовым и этическим основам и организации психотерапевтической помощи в общей врачебной практике с учетом низкой правовой культуры врачей, больных и их родственников.

Авторский коллектив выражает надежду, что настоящее издание будет полезно ВОП, организаторам здравоохранения, врачам-психотерапевтам, сотрудничество которых с ВОП представляется необходимым. Учитывая, что реформа здравоохранения еще далека от завершения, авторы выражают надежду, что отзывы и критические замечания читателей помогут в последующих изданиях книги осветить дополнительные вопросы, значимость которых будет осознана лишь на основе непосредственного сотрудничества ВОП и врача-психотерапевта.

Под ред. Н. Г. Незнанова, Б. Д. Карвасарского.

Авторский коллектив: Абабков Валентин Анатольевич, Васильева Анна Владимировна, Казаковцев Борис Алексеевич, Караваева Татьяна Артуровна, Карвасарский Борис Дмитриевич, Назыров Равиль Каисович, Незнанов Николай Григорьевич, Полторак Станислав Валерьевич, Семенов Сергей Петрович, Ташлыков Виктор Анатольевич, Чехлатый Евгений Иванович.