Факультетская хирургия для педфака за 10 дней

Марат Акдасович Нуртдинов (2021)

Пособие по факультетской хирургии для студентов педиатрического и стоматологического факультетов. В доступной форме представлены основные темы, методические указания и задачи.

Язвенная болезнь

Определение. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническое рецидивирующее циклически протекающее заболевание, характеризующееся периодами обострения и ремиссии, морфологическим субстратом которого является язвенный дефект слизистой.

Что касается этого определения американские коллеги с сарказмом заметили, что у них в Лос-Анджелесе не бывает весны и осени, поэтому цикличность обострений в весенне — осенний период они ставят под сомнение.

Надо помнить, что язва отличается от эрозии глубиной поражения, границей которого является собственная пластинка слизистой.

Классификация.

По локализации

Язвы двенадцатиперстной кишки (передней, задней стенки)

Язвы желудка, чаще встречаются:

язвы малой кривизны,

также выделают язвы дна,

тела,

антрального отдела,

передней и задней стенок.

Другие локализации бульбарные, постбульбарные, пилорические и др. не имеют значения для врачей общей практики.

По размерам:

большие

малые,

средние.

По характеру кислотности:

С гиперсекрецией,

гипосекрецией,

ахлоргидрия.

По течению:

Фаза обострения

Фаза Ремиссии.

Осложнения:

Перфорация,

кровотечения,

стеноз,

пенетрация,

малигнизация

Анатомия желудка.

Для правильного понимания этого заболевания надо помнить особенности анатомии желудка, так кровоснабжение осуществляется разными артериями, важно помнить о левой желудочной артерии, которая отходит от чревного ствола (трункус целиакус), который в свою очередь отходит от брюшной аорты, поэтому повреждение этой артерии во время операции может привести к смерти больного, это очень крупный сосуд.

В моей практике был только один случай, когда при резекции желудка по поводу перфоративной язвы, зажим Фёдорова который был вручен с соответствующими предостережениями интерну, слетел с a. Gastrica sinistra, кровь мгновенно залила всю операционную рану, эти несколько секунд пока мне удалось остановить кровотечение, просто выпали из моей памяти. В таких ситуациях хирургом руководят «высшие силы».

Задняя стенка желудка прилежит к поджелудочной железе, поэтому при язвах она нередко вовлекается в патологический процесс с возможностью развития хронического или острого послеоперационного панкреатита.

Гистология и физиология желудка.

Для студентов важно понимать, характер гистологии, принято эпителий желудка называть «желудочным», в кишке эпителий «кишечный» I-го типа, в толстой кишке — II типа.

То есть возникновение рак желудка происходит по типу метаплазии, то есть желудочный деградирует до уровня кишечного эпителия II типа, это облигатный предрак. Поэтому язва двенадцатиперстной кишки практически не переходит в рак, поскольку ей просто некуда деградировать, это уже «кишечный эпителий».

Согласно современным представлениям в луковице двенадцатиперстной кишки, которая является наиболее частой локализацией среди всех язв, находится гипотетический «водитель» ритма всего ЖКТ. Это бруннеровы железы, которые вырабатывают нейромедиаторы (короткодистантые гормоны), то есть действующие на рядом расположенные мишени. Этих нейромедиаторов известно более 30, это субстанция P, соматостатин, гастрин и т.д. функция и взаимодействие большинства из них плохо изучены.

Однако надо помнить, что гастрин вырабатывающейся в антральном отделе желудка тормозит выработку кислоты и пепсина из фундального отдела желудка и тела. На этом основана операция резекция желудка, при которой удаляется в первую очередь антральный отдел и во вторую часть тела. Таким образом, достигается подавление желудочной секреции, высокая концентрация кислоты в свою очередь обеспечивает развитие язвы.

Патогенез язвообразования.

В историю ушли теории патогенеза связанные с открытиями И.П.Павлова, тем не менее, необходимо помнить о фазах желудочной секреции, мозговой, желудочной и кишечной.

С открытием Хеликобактер пилори (HP), кардинально изменилась тактика лечения больных, в историю ушли резекционные и органосохраняющие методы лечения, только в единичных клиниках продолжают выполняться эти калечащие операции.

Ныне основное место в развитии язвы отводится хеликобактериозу, хотя, до сих имеются сомнения, поскольку не все 3 постулата Коха выполняются в отношении того, что именно эта бактерия вызывает язвы.

Патологоанатом открывший HP выпил взвесь этих бактерий, как великие микробиологи 19 века и ему вручили Нобелевскую премию, однако, все известно, что эта взвесь не вызвала язву, а только гастрит, хотя гастрит — диффузный процесс, а язва — дискретный. Тем не менее, эрадикационная (уничтожающая) терапия стала основной в лечении язвенной болезни вне зависимости от локализации. Надо понимать, что бесконтрольное применение антибиотиков привело к эпидемии псевдомембранозного колита, который в свою очередь стали лечить фекальной трансплантацией, то есть пересаживать экскременты человека больному реципиенту.

В тоже время, надо понимать, что в лечение язвенной болезни на первом месте стоит использование антисекреторных препаратов, в частности блокаторов протонной помпы, то есть, как и XX веке главным остается снижение желудочной секреции.

То есть основной патогенетический фактор язвообразования до сих, это повышение секреции кислоты и пепсина, это относится в первую очередь к язвам двенадцатиперстной кишки, которыми болеют люди преимущественно более молодого возраста. Причем мужчины гораздо чаще женщин.

Что касается язв желудка, они протекают на фоне пониженной секреции желудка, и чаще встречаются у лиц старше 40 лет, что подразумевает влияние атеросклеротических процессов на механизмы ульцерогенеза.

Подведем итоги.

Факторы агрессии при язве — это повышение продукции кислоты и пепсина Хеликобактер пилори.

Факторы защиты — слизь, карбонаты, адекватной кровоснабжение.

Дисбаланс этих факторов и приводит к язве.

Стрессовые язвы, такие как язвы Кушинга, Курлинга (при черепно-мозговых травмах), ныне не отделяют от обычных язв. Хотя «глюкокортикоидные», «аспириновые» язвы, то есть связанные с приемом препаратов, играют важную роль в клинике хирургии.

В последние годы отрицается влияние приема пищи на развитие язвы, также как и алкоголя, за исключением случае газосодержащих, таких как шампанское и пиво, которые могут привести к перфорации.

Роль никотина не оспаривается практически никем.

Клиника

Боли в эпигастрии и правом подреберье характерны для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, как и ночные и голодные боли.

Для язвы желудка болевой синдром менее характерен.

Изжога достаточно типична для язвы дуоденальной локализации, для желудочной язвы — горечь во рту, так здесь основной патогенетический момент — это заброс желчи в желудок.

У женщин и лиц, страдающих сахарным диабетом, немолодых людей типичны «немые язвы», безболевые.

При пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье.

Диагностика.

На первом месте в диагностике язвы стоит фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), которая позволяет не только выявить язву, но и произвести лечебные мероприятия, например, остановить кровотечение.

Важная роль по-прежнему отводится рентгенологическому исследованию, но в прошлое ушли такие признаки как «симптом указующего перста», «трилистник». Выявление симптома «ниши», после ФГДС, уже не так существенно.

Осложнение, при котором рентгенологическое следование бесценно — это прободение язвы, но об этом ниже. Также важным является исследование стеноза, к сожалению, в последнее время крайне мало рентгенологов способных выполнить дуоденографию, которая важная при симультанных заболеваниях.

Определение кислотности желудочного сока, важный компонент диагноза.

Выявление хеликобактериоза не самый главный компонент в определении лечебной тактики, так как штаммов этой бактерии более 9-ти, из которых патогенные только 3, если в семье есть домашние животные с высокой долей вероятности, можно выявить хеликобактериоз и у здоровых людей.

Дифференциальная диагностика.

Дифдиагностика не представляет трудностей при вовремя проведенной ФГДС.

Медикаментозное лечение.

«Тройная терапия», то есть антисекреторный препарат и два антибиотика стали стандартом лечения язвенной болезни. Блокатор протонной помпы — доказал свою эффективность в снижении кислотности при язвенной болезни.

Предпочтения в антибиотиках у каждого гастроэнтеролога свои. Чаще применяется метронидазол, по моим наблюдения, он прекрасно сочетается с «Де-нол», который, в сущности, пленкообразующий препарат висмута.

В случаях язв резистентных к стандартной терапии используют «квадро» терапию, то есть 3 антибиотика.

Не надо забывать об эффективности лечения нервно — психической сферы, в том числе о том, что язвенную болезнь относят к психосоматическим заболеваниям, поэтому консультация психоаналитика или психолога не будет лишней, так же как и назначение физиотерапии, бальнеолечения, в том числе санаторно-курортного.

Хирургическое лечение.

В настоящее время канула в историю, резекция желудка по способу Бильрот-2, после которой пища из желудка попадает прямо в тонкой кишку, поэтому она должна быть признана калечащей, в связи с частым развитием болезней оперированного желудка.

Резекция по Бильрот — 1, при которой сохраняется транспорт через двенадцатиперстную кишку, может быть выполнена, только в случаях стеноза.

Ваготомия даже в случаях селективной проксимальной становится селективной, если выполнена не менее чем за 3,5 часа. Но 3,5 часа операции обладают критическим уровнем операционной агрессии и не могут сравниться по эффективности с медикаментозным подавлением кислотности.

Иногда еще говорят о возможностях лапароскопической ваготомии, но и она, похоже, становится историей.

Лапароскопическая резекция желудка по-прежнему крайне дорогое мероприятие.

Осложнения язвенной болезни

Прободная язва

Прободная (перфоративная) язва самое грозное осложнение в 25% приводящее в смерти больного.

Дефект слизистой двенадцатиперстной кишки возникает на высоте приступа, поэтому стихание болей должно насторожить клинициста.

Классической стала триада Мондора — язвенный анамнез, «кинжальные боли», «доскообразный живот».

При перкуссии можно выявить газ над печенью.

Facies Hippocratica (лицо Гиппократа), типично для прободной язвы, страдальческое выражение, безучастность, холодный липкий пот и пр.

Для диагностики применяют ФГДС и рентген, на котором выявляется симптом «серпа», то есть воздух над печенью, поэтому снимок проводится в положении больного стоя, хотя больной еле стоит на ногах.

Этих данных достаточно для выставления показаний к лечению.

Тактика лечение — немедленная операция.

Чаще всего применяют лапароскопическое ушивание прободной язвы.

В морской медицине известно применение способа Тейлора, который включает постоянное назогастральное дренирование желудка с инфузией антибиотиков и дезинтоксикацией. То есть это безоперационный метод лечения перфорации язвы.

Прикрытая перфорация. Прикрытой перфорацией язвы называется вариант клинического течения прободной язвы в свободную брюшную полость, при котором образовавшееся отверстие в желудке и двенадцатиперстной кишке закрывается стенкой прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слизистой оболочки, кусочком пищи. Чаще прикрытая перфорация наблюдается при локализации язвы на передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Атипичные перфорации. Под атипичной перфорацией понимают вариант прободения гастродуоденальной язвы, при котором желудочно-кишечное содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Нередко прободение сочетается с профузным кровотечением. Такой вид перфорации наблюдается в случае прободения язвы, расположенной на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка, на задней стенке желудка, а также при значительном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости, когда образуются замкнутые пространства вокруг излившегося желудочно-дуоденального содержимого.

Язвенное кровотечение

Кровотечение не менее опасное осложнение, летальность у лиц пожилого возраста достигает 50%.

Клиническая картина довольно типична, как и для любого кровотечения, бледность кожных покровов, головокружение, слабость.

Этих больных можно легко узнать по походке, хотя транспортировка должна быть в положении лежа.

Снижение АД, увеличение частоты пульса подтверждают диагноз.

Больной жалуется на рвоту кровью, цвета «кофейной гущи», стул типа «мелена», хотя иногда в случаях нарушения цветовосприятия приходится прибегать к ректальному исследования для выявления черного стула.

При пальпации небольшая болезненность в эпигастрии.

Сами боли стихают на высоте кровотечения, так как кровь, обладая буферными свойствами, подавляет кислотность и тем самым купирует болевой приступ (Симптом Бергамана). Надо помнить, что кровь раздражает слизистую и поэтому усиливает перистальтику.

ОАК, ОАМ, определение группы крови и резус — фактора являются первыми этапами диагностики.

Надо понимать, что показатели гемоглобина, эритроцитов не могут быть решающими в определении прогноза, так как вначале кровотечения наступает гемоконцентрация и это может ввести врача в заблуждение.

На моей памяти это было многократно, когда молодой врач госпитализирует больного в отделении с показателями эритроцитов 3,5-4,-5, а гемоглобина 150, а когда наутро повторяют анализы, выясняется что, гемоглобин 50.

То есть за ночь медсестра откапывает, кровь разжижается и все становится на свои места.

В диагностике следующий этап — ФГДС, который переходит в лечебный. Для остановки кровотечения эндоскописты используют ляпис, электрокоагуляцию, лазерокоагуляцию, клипирование, то есть все те методы, которые Вы изучали на курсе «Общая хирургия» в разделе остановка кровотечения.

Если угроза рецидива велика или эндоскописты неопытны, приходится прибегать к операции, которая заключается в рассечении стенки двенадцатиперстной кишки и прошивании кровоточащей язвы.

Схема послеоперационной терапии указана в предисловии и в курсе «Общая хирургия», тема «Переливание крови и кровезаменители».

Кровотечения язвенные для отличников

Патогенез. При желудочно-кишечных кровотечениях происходят существенные изменения в организме. Прежде всего, кровопотеря сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) и гиповолемическим шоком.

Развивающаяся гиповолемия отрицательно сказывается на кровоснабжении в первую очередь мозга и сердца. В таких условиях жизнедеятельность организма обеспечивается активацией ауторегуляторных нейрогуморальных механизмов адаптации и защиты. Так, дефицит ОЦК до 10—15% не приводит к существенным нарушениям гемодинамики и компенсируется уменьшением емкости сосудистого русла, спазмом сосудов кожи, органов брюшной полости, раскрытием артериовенозных шунтов.

При кровопотере свыше 15% артериальное давление уменьшается до 90—85/45—40 мм рт. ст., т.е. на 15—30%. Компенсация недостающего ОЦК, увеличение минутного объема сердца, а в итоге нормализация артериального давления и улучшение кровоснабжения органов и тканей у такой категории больных осуществляются за счет большой напряженности адаптационно-защитных механизмов.

Дефицит ОЦК восполняется генерализованным спазмом кровеносных сосудов, проникновением в общий кровоток части тканевой жидкости, крови из естественных депо, лимфы из лимфатических сосудов. Вместе с тем восполнение ОЦК сопровождается ее гемодилюцией.

Повышается и частота сердечных сокращений. Одновременно под воздействием кортикостероидов, альдостерона, антидиуретического гормона увеличивается реабсорбция в почечных канальцах воды и натрия, уменьшается диурез. Однако восполнение ОЦК отрицательно сказывается на тканевой перфузии.

Развивается гипоксия клеток, что неизбежно ведет к переключению обмена веществ на анаэробный тип. Постепенно возникает метаболический ацидоз. В случае истощения защитных механизмов восстановления ОЦК артериальное давление снижается до критического уровня — 50—60 мм рт. ст. Происходит необратимое расстройство микроциркуляции. Резко нарушается функция печени (печеночная недостаточность), почек (почечная недостаточность), сердца (инфаркт миокарда). На этом фоне больные нередко погибают.

Ухудшению состояния больных с желудочно-кишечным кровотечением способствует интоксикация организма продуктами гидролиза излившейся в кишечник крови. Ведущая роль в интоксикационном процессе принадлежит аммиаку. Последний, вследствие снижения функции печени из-за системной гипотонии и сопутствующей язвенной болезни не захватывается гепатоцитами. В сочетании с уменьшением диуреза это ведет к значительному повышению в крови концентрации аммиака и других токсических веществ.

Показателем снижения ОЦК является увеличение шокового индекса Алговера (отношение пульса к систолическому АД) более 0,5. Повышение шокового индекса до 1 свидетельствует о дефиците ОЦК до 30%. Шоковый индекс, равный 2, наблюдается при дефиците ОЦК до 70%.

Классификация кровотечений:

1 степень — легкое кровотечение. (500-1000 мл).

2 степень — кровотечение средней тяжести. (1000-1500 мл).

3 степень — тяжелое кровотечение. (1500-2500 мл).

Дифференциальная диагностика. Известно более 70 заболеваний, сопровождающихся гастродуоденальным кровотечением. Кровотечения язвенной этиологии чаще всего дифференцируют с желудочно-кишечными кровотечениями при распадающемся раке желудка, при синдроме Маллори—Вейсса, геморрагическом эрозивном гастрите, варикозном расширении вен пищевода и желудка, болезни Рандю-Вебера-Ослера, лейкозах, гемофилии, болезни Верльгофа.

Синдром Маллори—Вейсса («ресторанный синдром») проявляется кровотечением из разрыва слизистой оболочки кардиоэзофагеальной области. Разрывов может быть несколько. Они располагаются продольно. Синдром встречается преимущественно в молодом возрасте. Кровотечение возникает внезапно при сильной рвоте и сопровождается появлением загрудинных болей. В большинстве случаев синдром сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим атрофическим гастритом, язвами пищевода и кардиального отдела желудка. При фиброгастроскопии в пищеводно-кардиальной зоне находят линейные разрывы слизистой различной длины и глубины.

Гемостатическую терапия подразделяется на общую и местную. При проведении общей гемостатической терапии внутривенно вводятся 10 мл 10% раствора кальция хлорида (глюконата); через каждые 4—6 ч — 5% раствор ингибитора фибринолиза аминокапроновой кислоты по 100 мл и нативная (сухая) плазма по 20—30 мл. Внутримышечно назначается 1% раствор викасола до 3 мл в сутки, а в тяжелых случаях — внутривенно трасилол (100 000 ЕД) или контрикал (25000—30000 ЕД). Хороший гемостатический эффект дает соматостатин («октреотид»).

Местная гемостатическая терапия включает:

1.Гипотермию желудка (холод на эпигастральную область); промывание желудка ледяной водой (до + 4°С). Однако эта процедура выполняется только при продолжающемся кровотечении, так как она может привести к отрыву тромба и возобновлению кровотечения. Образование тромбов во время промывания желудка ускоряется добавлением к воде серебра нитрата и тромбина.

2.Применение средств, снижающих фибринолитическую активность слизистой оболочки желудка и раскрывающих артериовенозные шунты. Раскрытию артериовенозных шунтов способствует введение в желудок (в том числе и через назогастральный зонд) 4 мл 0,1% раствора норадреналина в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии гемостатического эффекта норадреналин применяется повторно, но в половинной дозе.

3.Инъекции ингибиторов фибринолиза, сосудосуживающих препаратов вокруг кровоточащей язвы.

4.Диатермокоагуляцию источника кровотечения.

5.Криовоздействие на источник кровотечения.

6.Наложение аппликаций аэрозольных пленкообразователей на кровоточащую область.

7.Лазерное облучение язв.

8. Клипирование аррозированных сосудов.

Устранение волемических нарушений включает восполнение ОЦК. При легкой степени кровопотери дефицит ОЦК ликвидируется переливанием 500 мл плазмы, 5% раствора глюкозы, растворов Рингера—Локка, изотонического раствора натрия хлорида в общем объеме до 1000 мл. Больным с кровотечением средней степени переливаются один объем эритроцитарной массы и два объема кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы). При тяжелой степени кровотечения для возмещения глобулярного и плазменного объемов используют цельную кровь.

При кровотечении в ближайшие 24 ч переливают изотонический раствор глюкозы, натрия хлорида, что способствует восстановлению объема внеклеточной жидкости и купированию метаболического ацидоза. Из кровезаменителей предпочтение отдается среднемолекулярным — среднемолекулярный декстран, желатиноль, поливинилпирролидон и др..

Конец ознакомительного фрагмента.