Трактат о врачебных ошибках. Издание второе, расширенное и дополненное

Назим Низамович Шихвердиев, 2017

«Трактат о врачебных ошибках» написан кардиохирургом из Российской Военно-медицинской академии профессором Шихвердиевым Назимом Низамовичем. Книга состоит из трех частей. Первая часть посвящена анализу причин наиболее распространенных врачебных ошибок и основывается на личном опыте автора, имеющего 40-летний стаж работы в медицине. Вторая часть книги написана в виде краткого обзора мировой литературы с использованием материалов библиотеки Йельского Университета (США). Третья часть представлена в виде очерков, присланных ведущими кардиохирургами нашей страны из самых различных регионов, с короткими комментариями автора. Книга представляет интерес для врачей самых разных специальностей.Первое издание было подготовлено ООО «АЛИКОНТ», г. Санкт-Петербург, в 2017 г., содержало 240 страниц текста. Библиография – 66 источников. Второе издание, дополненное автором в 2020 г., в первую очередь за счет включения юридических аспектов проблемы врачебных ошибок, содержит 277 страниц текста.

Неумение правильно оценить наличие резервов организма и определить «точку невозврата», недоучет временного фактора

Резервы у человеческого организма огромны, но не бесконечны. Как правило, они позволяют десятикратно усиливать функцию или поддерживать жизнеспособность организма на минимальном уровне при десятикратном снижении функции органа или системы. Так в покое функционирует не более 10% капилляров в кожно-мышечном секторе. Сохранение 10% ткани печени позволяет человеку выживать, хотя и не обеспечивает хорошего качества жизни. Коэффициент резерва для легких также 1:10. И так далее.

Но здесь важно помнить, что резервы включаются постепенно. Остро возникшая ситуация переживается значительно хуже, чем развивавшаяся в течение длительного времени именно потому, что во втором случае организм успевает подготовиться и включить резервы. И еще один непреложный факт, подтверждающий, что живой организм — это не механическое устройство. Когда-то на занятиях по военно-полевой хирургии нам четко объяснили, что при острой кровопотере можно потерять много крови, восполнить кровопотерю и спасти пациента. Но после определенного предела достижение положительного результата практически невозможно.

Приведу наглядный пример. В организме взрослого здорового человека примерно 5 литров крови. Потеря двух из них переносима в принципе, особенно при своевременном восполнении. Но утрата 4 литров крови одновременно несовместима с жизнью, даже если врачи вольют пациенту, потерявшему такое количество крови не 4, а 10 литров донорской крови и кровезамещающих препаратов. Просто при продолжающемся кровотечении наступает спазм сосудов и емкость сосудистого русла резко снижается для того, чтобы эта емкость находилась в количественном соответствии с циркулирующей в ней кровью. Но после утраты определенного количества (тех же 4-х литров) наступает разрегулирование системы. Тонус сосудов падает, емкость сосудистого русла резко возрастает, и обеспечить подачу крови органам и системам с нужным давлением невозможно. Поэтому вливание даже 10 литров растворов не позволит обеспечить поддержание жизни. И такие точки невозврата есть всегда и для всех органов и систем. Поэтому главная задача врачей, в первую очередь, реаниматологов не допустить перехода за критический уровень, чтобы не получить необратимых изменений.

То же — с головным мозгом. Совсем недавно произошел случай (он подробно будет описан ниже, в главе об организационных ошибках), когда при перекладывании пациента, пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии, с носилок на койку прямо в отделении реанимации возникла остановка сердца. Тут же были начаты реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца и перевод на ИВЛ. Со слов реаниматологов, они продолжались не более 5 минут, но кто может оценить точное время в такой стрессовой ситуации. Спустя сутки все органы восстановили свою функцию, но головной мозг погиб. В итоге 23-летний парень умер через месяц после этого эпизода.

С другой стороны, также совсем недавно я оперировал женщину 57 лет, у которой был сочетанный митрально-аортальный порок с резким преобладанием аортального стеноза. Аортальное отверстие было настолько малым, что с трудом пропускало бы карандаш. Я обещал сделать ей операцию косметично из доступа под правой грудью. Но уже на вводном наркозе возникла фибрилляция желудочков. Электрическими разрядами ее снять не удавалось. Начались реанимационные мероприятия, но сердце не запускалось. К счастью пациентка лежала уже на операционном столе, рядом стоял залитый растворами и готовый к работе аппарат искусственного кровообращения (АИК). Была выполнена экстренная срединная стернотомия (один из хирургов при этом проводил закрытый массаж сердца), и начат открытый массаж сердца. Но и это при наличии критического аортального стеноза не позволяло рассчитывать на достаточно эффективное обеспечение кровью головного мозга. На экстренное подключение АИКа ушло от 15 до 20 минут от возникновения фибрилляции желудочков. После начала искусственного кровообращения ситуация успокоилась. Пациентке было выполнено протезирование аортального и митрального клапанов. Честно говоря, я полагал, что мы ее уже потеряли из-за гипоксии головного мозга. Однако на следующий день пациентка пришла в сознание, а еще через сутки даже была экстубирована. Мозг пострадал, но не фатально — все ограничилось преходящей энцефалопатией. Главное, что она с нами могла продуктивно общаться. Потом было много проблем из-за развившейся тяжелой почечной недостаточности, но функция почек со временем тоже восстановилась и через полтора месяца пациентка была выписана домой.

Видимо, долгий срок жизни в условиях хронического дефицита мозгового кровотока подготовил ЦНС этой женщины к такой ситуации и помог ее пережить. У молодого же человека мозг оказался крайне чувствительным к гипоксии и погиб в считанные минуты. В одном случае точка невозврата не была пройдена, а в другом она была достигнута очень быстро.

Особенно важно понимание существования «точек невозврата» у пожилых людей. Я всегда говорю, что организм человека в старости похож на лодку, перегруженную балластом. И если в молодые годы, когда борта располагаются высоко над водой, накрениться и зачерпнуть бортом воды в бурю не страшно (можно легко вычерпать), то при низкой посадке лодки зачерпывание воды бортом крайне опасно, потому что борт легко уходит ниже уровня моря, а вычерпать море будет просто невозможно. Именно поэтому при работе с пациентами пожилого возраста важна крайняя осторожность. Ни в коем случае нельзя допускать критических уровней функционирования ни одной из систем. Иначе запускается эффект домино в виде развития полиорганной недостаточности, из которой вытянуть пациента крайне сложно.

Тут же надо сказать и о временном факторе. К сожалению, одна из самых распространенных ошибок — затягивание с принятием решения. Приведу очередной пример. В клинику поступила женщина 75 лет с митральной недостаточностью дегенеративно-дистрофического генеза вследствие обрыва хорд задней створки митрального клапана. Раньше в таких случаях просто протезировали клапан, а сейчас уже хорошо отработаны реконструктивные варианты, когда участок задней створки с оборванными хордами резецируют, целостность створки восстанавливают сшиванием ее краев, и дополнительно для надежности подшивают опорное кольцо. Таким образом сохраняется свой родной клапан. Все это пациентке было выполнено. Операция прошла успешно.

Конец ознакомительного фрагмента.