Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях

С. А. Дудин

В издании приведены наиболее часто встречающиеся в современной врачебной практике клинические ситуации, возникающие при неотложных состояниях, травматическом воздействии, обострении висцеральной патологии, изложены основные принципы диагностики и лечения с использованием методики статистического анализа параметров организма жителей Сибири в норме и патологии.

ГЛАВА I. Нарушение сознания

Потеря сознания

— Кратковременная — обычно от нескольких секунд до 2—3 минут расценивается как обморок.

— Длительная потеря сознания (более 5 минут) рассматривается как кома.

Критерии оценки состояния пострадавшего

Для установления степени тяжести нарушения здоровья пострадавшего (лёгкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая) необходимо оценивать:

— состояние сознания (ясное, оглушение, отсутствие сознания)

— положение (активное, вынужденное, пассивное)

— состояние кожи и видимых слизистых (гиперемия, бледность, гипергидроз, цианоз)

— дыхание (шумное, периодическое, поверхностное, бради — или тахипноэ)

— пульс (ритм, наполненность, частота и др.)

— уровень артериального давления

— температура тела

— состояние одежды (следы рвотных масс, крови, мочи, кала и др.)

— запах, исходящий от пострадавшего (алкоголь, ацетон и др.)

— размер и форму зрачков, их равномерность, реакцию на свет

— реакцию пострадавшего на перемену положения тела, боль

— мышечный тонус

— наличие патологических рефлексов.

ОБМОРОК (syncope)

— это патологическое состояние («мнимая смерть»), характеризующееся кратковременным отсутствием сознания, падением А/Д, вегетативно-сосудистыми расстройствами, снижением мышечного тонуса и др. Единой общепринятой классификации обмороков нет.

Этиопатогенез

— Гипоксический — обусловлен недостатком кислорода во внешней среде (высотная болезнь)

— Рефлекторный (неврогенный) — связан с врожденными или приобретенными особенностями ЦНС

— Цереброваскулярный — возникает при спазме сосудов головного мозга вследствие:

— негативных эмоций, запахов конфликтных ситуаций, интенсивной умственной работы (психогенный) и пр.

— раздражения рецепторной зоны в области каротидного синуса (синокаротидный)

— раздражения блуждающего нерва (вазовагальный), например, при натуживании во время дефекации, кашле и пр.

— воздействия на вестибулярный аппарат (вестибулопатия)

IV. Нарушение кровотока в церебральных сосудах проявляется:

— при вертебробазилярной недостаточности, резкое запрокидывание головы (синдром Сикстинской мадонны), нарушение кровотока в позвоночной артерии, при интенсивной физической работе поднятыми вверх руками и пр.

— при нарушении деятельности сердца (кардиогенный) обусловлен «синдромом малого выброса» (аритмический), синдром Мораганьи-Адамса-Стокса

— при резком изменении положения тела (ортостатический), при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное или при длительном стоянии с напряжением мышц, например, по стойке «смирно»

— прием лекарственных средств (гипотензивные, диуретики), часто сочетается с удлинением интервала QT на ЭКГ

V. Нарушение метаболизма мозговой ткани развивается вследствие:

— гипогликемии (гипогликемический)

— снижение адаптации (при неблагоприятных факторах внешней среды, интоксикаций, хронического переутомления, недосыпания, при обильном приеме пищи после голодания, постпрандиальный) и пр.

Клиника

Условно выделяют три основных стадии.

Стадия предвестников (продолжительность от нескольких секунд до 1 мин) Проявляется: вегетативно-сосудистыми расстройствами, ощущением дискомфорта (тошнота), «уплывания» почвы из-под ног, звоном в ушах, нарушением равновесия, побледнением кожных покровов и видимых слизистых; слабым, малым пульсом, изменением ритма и глубины дыхания, гипотензией, снижением мышечного тонуса, изменением мимики (взгляд теряет выражение), гипергидрозом.

Стадия отсутствия сознания (при лёгких формах продолжается несколько секунд, а при тяжёлых формах — несколько минут). Пострадавший внезапно падает, лежит неподвижно, в словесный контакт не вступает, дыхание поверхностное, замедленное, пульс редкий слабого наполнения и напряжения (на периферических сосудах может не пальпироваться), сердечные тоны приглушены, А/Д менее 95/55 мм рт. ст., зрачки расширены, реакция на свет замедленная, рефлекс с роговицы отсутствует. Могут наблюдаться эпизоды непроизвольных движений, напоминающие судороги.

Стадия восстановления сознания — продолжительность несколько секунд. Сознание включается сразу, ретроградная амнезия не характерна.

Диагностика

См. кома

Лечение

Осуществляеся в зависимости от предполагаемого механизма. Необходимо провести следующие обязательные мероприятия (доврачебная помощь):

— устранить воздействие повреждающего фактора

— уложить пострадавшего горизонтально на спину с опущенной головой и приподнятыми ногами (положение Тренделенбурга) или «сидя с низко опущенной между коленями головой»

— осуществить ингаляции нашатырного спирта

— обеспечить приток свежего воздуха

— произвести рефлекторное воздействие: холодной водой обрызгать лицо и грудь, можно энергично растереть виски, ноги и руки; сильно потереть ладонями уши или сильно сдавить пальцами рук несколько раз мочки ушей

— воздействовать на точки реанимации (носогубная т.р. — находится на середине расстояния между верхней губой и основанием носа по срединной линии тела, т.р. основания ногтевого ложа мизинца точно по центру ногтевого валика); можно провести массаж затылочных бугров (расположены на 4—5 см от первого шейного позвонка), похлопать по щекам

— внутримышечно кордиамин 2 мл или кофеин 20%-1-2 мл

— внутривенно гидрокортизон 250 мг или норадреналин 0.2% — 1 мл

В тяжелых случаях, когда продолжительность обморока затягивается необходимо немедленно переходить к реанимационным мероприятиям (см. ниже), введению глюкозы, антиаритмических средств и подключению электрокардиостимулятора.

— Лечение обморока при гипогликемии (см. также кома)

Ввести внутривенно глюкозу 40%-50 мл, в последующем контролировать уровень сахара в плазме крови.

Дифференциальный диагноз

— Эпилепсия — прикусывание языка, пена, окрашенная кровью, судороги

— Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — головокружение, парезы, глазодвигательные расстройства, мозжечковые нарушения

— Гипогликемия — постепенная потеря сознания, сопровождается сердцебиением, тревожностью, повышенным потоотделением, чувством голода

Истерический обморок

— это разновидность психогении, возникающей в связи с психотравмирующей ситуацией преимущественно у женщин и детей.

Этиопатогенез

Расстройство лимбико-ретикуло-висцеральной регуляции вследствие изменения функционального состояния стволовых, мезодиэнцефальных, лимбико-ретикулярных структур при воздействии психотравмирующей ситуации, «тяжелых жизненных ударов».

Клиника

Истерический обморок имеет «условную приятность и желательность» и отличается от «истинного» своеобразной ситуационной целесообразностью для пострадавшего, артистизмом и картинностью; развивается всегда в присутствии случайных «зрителей». При осмотре отсутствует бледность кожных покровов, зрачки реагируют на свет, пульс удовлетворительных качеств, иногда наблюдаются судороги в виде координированных движений, возможны самопроизвольные манипуляции с дыхательным актом.

Диагностика

При постановке диагноза учитывается анамнез (истерия). Как правило, отсутствуют внешние повреждения, возникающие при внезапном падении тела; наблюдается, так называемый, симптом «неспокойных век» (часто встречается у детей, притворяющимися спящими).

Лечение

— Удалить с места происшествия посторонних лиц

— Дать понюхать нашатырного спирта

— Произнести повелительную команду, содержащую приказ прекратить «спектакль»

— При отсутствии эффекта от предшествующих мероприятий, применить болевое воздействие боковой поверхностью карандаша или ручки надавить на ногтевые ложа одновременно 4-х пальцев рук пострадавшего

— Парентерально ввести седативные средства: диазепам 0,5%-2,0 в/м, (аминазин 2,5% — 2,0 с димедролом 2% — 1, — 2,0 или пипольфеном в/м).

Обморок вследствие асистолии

Морганьи-Адамса-Стокса синдром — обморок, вызванный резким снижением сердечного выброса. Классификация: брадиаритмическая, тахисистолическая форма

Факторы риска: интоксикации, травмы, ревматические заболевания, атриовентрикулярная блокада (АВБ) II степени или полная АВБ, синоаурикулярная блокада и др.

Механизм:

— снижение фракции сердечного выброса из-за различных нарушений сердечного ритма

— ишемия коры головного мозга

Клиника

— Внезапные непродолжительные (1—2 мин.) приступы головокружения, внезапные падения, потеря сознания, бледность, артериальная гипотензия, тонико-клонические судороги. Резкая брадикардия (менее 30 уд/мин.) или тахикардия (более 200 уд/мин.), непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расширение зрачков, ретроградная амнезия.

Диагностика

ЭКГ мониторинг — различные нарушения сердечного ритма. Чаще всего встречаются: атриовентрикулярная блокада II степени или полная АВ-блокада, синоаурикулярная блокада, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, переход синусового ритма в фибрилляцию предсердий и обратно, удлиненный интервал QT.

Дифференциальный диагноз: эпилепсия, истерия, цереброваскулярная недостаточность.

Лечение.

Экстренная помощь аналогично внезапной остановке сердца (см. фибрилляция желудочков). УМИДААЛ (удар прекардиальный, массаж сердца непрямой, ИВЛ, дефибрилляция, адреналин, атропин, лидокаин), электрокардиостимуляция (ЭКС).

Брадиаритмическая форма

— Временная эндокардиальная или трансторакальная наружная ЭКС.

— Медикаментозная терапия позволяет выиграть время для подготовки к проведению ЭКС.

— Атропин — 1 мг в/в, повторяют через 3—5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

— При отсутствии эффекта — аминофиллин в/в струйно медленно в дозе 240—480 мг.

— При отсутствии эффекта — либо допамин в дозе 100 мг, либо эпинефрин (адреналин) в дозе 1 мг (изопреналин-изадрин 1 мг) в 250мл 5% р-ра глюкозы в/в, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.

Хирургическое лечение — показана имплантация ЭКС.

Тахиаритмическая форма

Электроимпульсная терапия (см. внезапная смерть).

— При синдроме удлинённого интервала Q—T, осложнённого желудочковой тахикардией типа «пируэт», показано в/в введение препаратов магния (см. тахикардия желудочковая, синдром удлинения интервала Q—T)

Хирургическое лечение

— При синдроме Вольффа—Паркинсона—Уайта — абляция дополнительных проводящих путей

— При фибрилляции и трепетании предсердий — абляция пучка Хиса с имплантацией ЭКС.

— При желудочковой тахикардии — имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Судорожный синдром

— это пароксизм тонических и клонических судорог, сопровождающийся потерей сознания.

Этиопатогенез

Гипертермия (у детей), интоксикация, гипоксия, отёк головного мозга, а также закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), которая ведёт к образованию гематомы в головном мозге, нарушению микроциркуляции, формированию субарахноидальных кровоизлияний, приводящих к сдавлению и ишемии церебральных структур. Изменяется электрическая активность нейронов головного мозга и подкорковых образований, в результате чего возникает вначале гиперсинхронизация, а затем десинхронизация тета-ритмов, что проявляется приступом судорожного пароксизма.

Клиника

Потеря сознания (обычно кратковременная), возникают периодические клонические (амплитудные) и тонические (неамплитудные) судороги, происходит западение и прикусывание языка, появляется шумное (иногда периодическое) дыхание, развивается общий цианоз кожных покровов, происходит самопроизвольный акт мочеиспускания и дефекации, на губах пострадавшего появляется пенистая слюна, окрашенная кровью (из-за прикусывания языка).

Диагностика

— ЭЭГ

— КТ, ЯМРТ головного мозга

Лечение

— На догоспиатальном этапе обеспечить оптимальное положение пострадавшего (на боку), исключив получение дополнительных травм мягких тканей лица, предотвратив западение корня языка и аспирацию инородных тел.

— Внутривенно фенобарбитал 3—5 мг/кг, в крайне тяжёлых случаях до 10 мг/кг диазепам 0,5% — 5—10 мг в/в, в/м, при резистентности лоразепам 0,1—0,2 мг/кг

— Парентерально аминазин 2,5% — 2,0 + пипольфен 2,5%-2,0 + новокаин 0,5%-4,0

— Внутривенно дифенин 10—15 мг/кг в/в.

— Внутривенно оксибутират натрия (ГОМК) 20% раствор 100—150 мг/кг

Если судороги не прекращаются, то после консультации с анестезиологом (опасность остановки дыхания!) можно внутривенно ввести пентобарбитал в высокой дозе до 15

мг/кг

— В качестве крайнего средства в зависимости от этиопатогенеза только специалистом (!) может быть проведена спинномозговая пункция с эвакуацией до 10 мл жидкости.

Примечание

Необходимо принимать во внимание возможность аспирации и асфиксии вследствие резкого снижения тонуса дыхательной мускулатуры и быть готовым к интубации трахеи и ИВЛ. В зависимости от конкретной причины (эклампсия беременных) применяется сернокислая магнезия (при гипномагнемии), концентрированные растворы глюкозы, тканевые диуретики (при угрозе отёка мозга). В дальнейшем лечение корректируется в соответствии с характером заболевания, (травмы) и может включать в себя диуретики, жаропонижающие, дезинтоксикационные средства, оксигенацию и др.

Инсульт

— это острое нарушение мозгового кровообращения из-за спазма, тромбоза или повреждения церебрального сосуда, приводящего к острой ишемии церебральных структур (см. также церебральная кома).

Классификация: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящие транзиторные ишемические атаки (ТИА).

Этиология, клиника, диагностика

См. главу кома

Лечение

начинается немедленно независимо от характера инсульта:

— Глицин 1—10 таб. (1г) сублингвально

— Семакс (ноотроп пептидный) 1% по 3 капли в каждый носовой ход

— Актовегин 10% — (1г) в 250 мл физиологического раствора в/в капельно

При артериальной гипотензии:

— Мазипредон (синтетический преднизолон) 60—150 мг в/в медленно или дексаметазон 8—20 мг

— При отсутствии эффекта — декстран 50—100 мл в/в струйно, далее в/в капельно 400 мл, допамин 5—15 мкг

При артериальной гипертензии

Парентеральное введение гипотензивных средств показано при А/Д превышающем 200/110 мм рт. ст.

— Нифедипин 5—20 мг или каптоприл 25—50 мг сублингвально

— Внутривенно или внутримышечно дибазол (бендазол) — 1% — 3-4 мл или 0,5% — 6—8 мл

При судорожном синдроме

— Диазепам в/м, в/в 10 мг. При отсутствии эффекта можно повторить через 3—4 мин.

При рвоте

— Метоклопрамид в/м 10 мг

Примечание

При развитии комы необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, предотвратить западение корня языка Рекомендовано переводить пострадавшего на ИВЛ при брадипноэ (менее 12 дыхательных движений в 1 мин.) или тахипноэ (более 35 — 40 д.д./мин.).

ОСТРОЕ ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ (реактивный психоз)

— это психическое расстройство, возникающее в результате стрессового воздействия психотравмирующего фактора (часто в боевых условиях). Проявляется острыми психотическими реакциями, для которых характерна триада Ясперса (непосредственная связь с психотравмирующей ситуацией, отражение содержания её в возникшей психотической симптоматике и выздоровление с прекращением её воздействия).

Клиническая классификация:

a) гиперкинетическая аффективно-психогенная шоковая реакция (реакция катастрофы) — протекает по возбудимому типу

b) гипокинетическая аффективно-психогенная шоковая реакция (психогенный шок) — течёт по тормозному (депрессивному) типу,

c) истерические психозы (иногда с преобладанием неукротимой икоты).

Кроме того, выделяют: реактивную депрессию — суицидальный психоз, иногда с возникновением бреда и галлюцинаций, а также реактивный (психогенный) параноид — системные бредовые идеи преследования в рамках фабулы психотравмирующей ситуации, например, при нахождении в условиях вражеской оккупации, судебного преследования (тюрьмы), временной изоляции (завалы в шахте) и пр.

Этиология

Психотравмирующая ситуация, интоксикация, гипоксия, черепно-мозговые травмы.

Патогенез

Нарушение обмена веществ подкорковых структур, регулирующих нейрорефлекторные механизмы внешнего реагирования и линии поведения.

Реакция катастрофы

(гиперкинетическая аффективно-психогенной шоковая реакция)

— это острое галлюцинаторно-бредовое состояние (реактивный, ситуационный параноид)

Клиника

Проявляется хаотическим, бессмысленным, быстро нарастающим двигательным беспокойством, растерянностью, тревогой, страхом. Пострадавшие резко возбуждены, расторможены, поведение их лишено целесообразности, они дезориентированы в месте, времени, окружающих лицах. Могут выкрикивать отдельные слова, угрозы и брань. Наблюдается характерная для данной категории пострадавших фугиформная реакция: они бегут навстречу опасности или с выражением страха на лице прячутся, как испуганные дети, иногда просто закрывая одеждой голову или глаза. В поведении присутствуют импульсивные реакции: могут без причины набрасываться на окружающих, на ходу выпрыгнуть из идущего транспорта и пр. Отмечается повышенная склонность суициду.

Лечение

— Ограничить (связать) пострадавшего, при необходимости — рауш-наркоз эфиром (в настоящее время применяется редко).

— Аминазин 2,5% — 3,0 + пипольфен 2,5%-2,0 (димедрол 1%-2-3,0) + новокаин 2%-2,0 в/м.

— Тизерцин (левомепромазин) 2,5% — 1-3 мл в/в, или в/м с новокаином 2%-2 мл

— Диазепам 0,5%-5,0 внутримышечно

— внутривенно в 20 мл 40% глюкозы в/в или оксибутират натрия 100мг/кг массы.

— при реактивном (психогенном) параноиде назначают галоперидол 1—5 мг парентерально (0,5% — 1 мл каждый час до стабилизации состояния)

Психогенный шок

— это гипокинетическая аффективно психогенная шоковая реакция, внешне напоминает шок.

Клиника

Может проявляться: психомоторной заторможенностью, для которой характерно оцепенение, иногда полная неподвижность (аффектогенный ступор); депрессивным синдромом с полной обездвиженностью, мутизмом (больной перестаёт общаться с окружающими); резкой подавленностью (взгляд тусклый, неподвижный, речь тихая, монотонная, слова выговаривает неясно). Ответы на заданные вопросы односложные «да-нет». Голова наклонена вниз, плечи опущены, движения замедленные, вялые; пострадавший полностью безразличен к окружающим и своей судьбе. Двигательная реакция на реальную опасность отсутствует (полное игнорирование). Одновременно отмечается склонность к внезапным паническим реакциям страха и импульсивным суицидальным поступкам. При осмотре: кожные покровы бледные, влажные (профузный пот), гипомимия (иногда застывшая печальная улыбка), тахикардия, язык сухой, стул задержан (запоры).

Лечение

— Диазепам 0,5%-5,0 парентерально

— Амитриптилин от 50 до 150—300 мг/сут. внутрь и парентерально

— Мелипрамин 100—200 мг/сут.

— Миансан 60—90 мг/сут.

— Паксил (пароксетин) 10—30 мг/сут. — при склонности к паническим реакциям.

При реактивной депрессии

— Антидепрессанты — амитриптилин 150—300 мг/сут.; имипрамин 150—300 мг/сут.; серталин 50—100 мг/сут. — однократно в утренние часы

— Транквилизаторы: диазепам 5—15 мг/сут.,

— Анксиолитики: феназепам 1—3 мг/сут., медазепам 20—40 мг/сут.

При реактивных параноидах

— Нейролептики: аминазин 2,5% — 2 мл или тизерцин — 5—15 мг/сут.; трифлуоперазин (трифтазин) 5—15 мг/сут.

Течение и прогноз.

Психомоторное возбуждение (психогения) развивается в течение нескольких часов после мощного аффективно-психогенного воздействия. Продолжительность психогений от нескольких минут до нескольких дней. Прогноз, как правило, благоприятный при отсутствии в семейном анамнезе психических заболеваний.

Истерические психозы

— Истерический ступор (эмоциональный ступор)

— это психомоторная заторможенность, которая проявляется мутизмом (в вербальный контакт не вступает), оцепенением с выраженным аффективным напряжением. Выражение лица отражает аффекты отчаянья, злобы или растерянности. В последующем, при напоминании пострадавшему о психотравмирующей ситуации наблюдается выраженная вегетативная реакция (учащение пульса, гипергидроз, побледнение или покраснение лица, слёзы и др.).

— Пуэрилизм (детскость)

— это появление у взрослых в поведении и речи выраженного инфантилизма, пострадавшие сюсюкают, шепелявят, по-детски растягивают слова, капризничают, обращаются ко всем на «ты», «тёти и дяденьки», играют в детские игры, в то же время сохраняют черты взрослых (например, курят).

— Псевдодеменция (синдром Вернике)

— это внешнее поведение, имитирующее слабоумие, растерянное выражение лица с бессмысленной улыбкой, дезориентация, грубые ошибки в выполнении элементарных заданий (надевание часов на ноги, носков на руки и т.п.); нарушение письма и речи (аграмматизмы), пропуски слов и букв, изменение почерка и др.

— Синдром одичания (Маугли-синром)

— это утрата пострадавшим приобретённых социальных навыков и способности к самообслуживанию на фоне аффекта страха и отчаяния. Пострадавшие имитируют поведение собак или хищных животных: ходят на четвереньках, лают, кусаются, рычат, едят руками или ртом прямо из чашки, произносят нечленораздельные звуки. Чрезвычайно агрессивны.

— Истерическое сумеречное помрачение сознания

— это измененное состояние сознания, которое проявляется беспомощностью, эмоциональной неустойчивостью, неуместной весёлостью «как смех безумного на тризне похорон», или слезами, повышенной тревожностью, реакциями растерянности и страха, иногда бывают галлюцинации, отражающие содержание психотравмирующей ситуации. Пострадавшие описывают пережитое, как «сон наяву».

— Неукротимая икота

— это самопроизвольное периодическое сокращение диафрагмы и мышц живота, часто сопровождающееся разнообразными психовегетативными симптомами.

Лечение

при истерических психозах

— Транквилизаторы — диазепам по 5—15 мг/сут., феназепам (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин) по 1—3 мг/сут., медазепам по 20—40 мг/сут.,

— Нейролептики — тиоридазин, перициазин по 40—60 мг/сут.

При истерическом ступоре

— психостимуляторы — мезокарб (сиднокарб) по 30—40 мг/сут.; нобен (идебенон) 30 мг.

При неукротимой икоте — метоклопропамид 10 мг внутрь.

Синдром катастрофы

(боевого изнурения синдром, травматический невроз)

— это симптомокомплекс, возникающий в результате перенесенного травматического воздействия (пострессовое расстройство).

Факторы риска

Тяжелые эмоциональные переживания техногенных, природных катаклизмов в условиях чрезмерного физического напряжения, включая длительное отступление войск при боевых действиях, потеря близкого человека, изнасилование и др.

Клиника

Включает в себя психовегетативные нарушения (в рамках депрессивных состояний), которые зачастую развиваются не сразу, а через 1—6 мес. после травмы. Возникшие симптомы могут проявляться неопределённо долго (более 1 мес., в 10% случаях пожизненно). В целом они характеризуются навязчивой тенденцией к повторному воспоминанию (руминации) и переживанию эпизодов психотравмирующей ситуации, почти всегда по малозначительным внешним поводам (при алкогольном опьянении, утреннем пробуждении и др.). Пострадавшие жалуются на неудовлетворительное самочувствие, ощущение слабости, кошмарные сновидения, снижение работоспособности. Отмечаются фобические и вегетативные реакции при воспоминании о пережитой психотравмирующей ситуации. Они избегают мест и людей, вызывающих воспоминание о травме. Возникает психогенная амнезия отдельных аспектов травмы. Пострадавшие тормозят мысли и не ведут разговоров, связанных с травмой, у них снижается интерес к ранее значимым жизненным целям, они чувствуют отчуждённость и отстранённость от окружающих (снижение контактности); эмоциональную тупость, утрату эмпатии (сопереживания), ощущают отсутствие жизненной перспективы на будущее (невротическая деперсонализация). Однако часть пострадавших жалуется на немотивированные вспышки гнева (гневливость), повышенную раздражительность, нарушение сна (агрипинию), невозможность длительной концентрации внимания, излишнюю подозрительность, постоянную настороженность. У них наблюдается усиленная реакция вздрагивания при испуге, а также повышенная склонность к паническим реакциям.

Лечение

индивидуальная психотерапия.

— Антидепрессанты (препараты выбора):

Амитриптилин 150—250 мг/сут. Доксепин 150—300 мг/сут. Тразадон 150—300 мг/сут. Азафен 150—200 мг/сут. Флуоксетин 20 мг/сут. Сертралин 50—100 мг/сут. Ниаламид 200—350 мг/сут. Фенелзин 45—60 мг/сут.

— Транквилизаторы (препараты выбора):

Диазепам (седуксен) 5—15 мг/сут. Феназепам 1—3 мг/сут. Мезапам 20—40 мг/сут.

— При панических атаках — паксил (парокситин) 20 мг/сут. или коаксил (менее предпочтительно)

Внезапная смерть (mors subita)

— это ненасильственная смерть здорового человека или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии, которая наступила неожиданно в течение 6 часов от появления первых признаков заболевания. Предлагается рассматривать внезапную смерть как особую форму ИБС, т.к. у 90% умерших удаётся обнаружить в той или иной степени поражение коронарных артерий и только у 10% умерших присутствуют другие причины, среди которых выделяются следующие:

— пролабирование митрального клапана (повышенный риск отмечен у больных с резким пролабированием, с желудочковыми нарушениями ритма сердца, обморочными состояниями, приступами головокружения)

— алкогольное поражение сердца (дистрофия миокарда, усиление спастических реакций коронарных артерий, гипомагнемия, повышенная секреция катехоламинов)

— врождённый синдром удлинённого интервала QT (более 0,44) — возможно это связано с уменьшением активности правого симпатического нерва

— синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (дополнительным провоцирующим фактором является приём сердечных гликозидов, изоптина)

— дегенеративные поражения проводящей системы сердца

— миокардиты

— аритмогенная дисплазия правого желудочка — этиология неизвестна, характерно уменьшение толщины стенок правого желудочка, наличие зон гипокинезии, правожелудочковая недостаточность; на ЭКГ полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, частые желудочковые экстрасистолы

— внезапная смерть у спортсменов (объясняется наличием мышечных мостиков над коронарными артериями)

— врождённые аномалии коронарных артерий.

При других заболеваниях:

ТЭЛА, аневризма аорты, врождённые и приобретённые пороки сердца, бронхиальная астма, асфиксия, заболевания ЦНС, аллергия, тяжёлые метаболические нарушения,

синдром каротидного синуса, синдром внезапной смерти у новорождённых, голодание при избыточной массе тела (провоцирует удлинение интервала QT и нарушения ритма сердца).

Факторы риска

Наибольший риск у больных страдающих ИБС, сопровождающейся:

— желудочковыми экстрасистолами высоких градаций (политопные, парные, залповые, ранние «R на Т»)

— увеличением объёма сердца 800 см куб. и более

— низкой толерантностью к физическим нагрузкам (максимальная частота пульса не более 115 уд мин., снижение интервала ST и желудочковые экстрасистолы высоких градаций, стенокардия во время физической нагрузки и падение А/Д, только снижение ST)

— артериальной гипертензией

— сахарным диабетом

— перемежающейся хромотой

Известно, например, что артериальная гипертензия увеличивает летальность в 3 раза,

а в сочетании с гипертрофией левого желудочка в 6 и более раз.

Патоморфологические изменения при внезапной смерти.

Окклюзирующий тромбоз коронарных артерий выявляется в 10—15% случаев, у большинства умерших изменения в коронарных артериях отсутствуют. Обсуждается роль динамического стеноза в развитии острой ишемии. Уменьшение просвета коронарных артерий при болевом приступе ведёт к выбросу биологически активных веществ, с последующей агрегацией тромбоцитов в области поражённого участка сосуда.

Бессимптомное течение ИБС отмечено в среднем у 20% больных, у них могут отсутствовать изменения на ЭКГ. При этом обращает на себя внимание частое увеличение массы сердца (свыше 400 г), особенно у лиц с артериальной гипертензией, вызывающей ишемию субэндокардиальных слоёв.

В основе механизма возникновения внезапной смерти лежит фибрилляция желудочков, которая может возникать как на фоне ишемии миокарда, так и без неё. Психологический стресс и раздражение гипоталамуса повышают уровень адреналина в крови, который снижает порог фибрилляции желудочков, к этому же приводит стимуляция симпатической нервной системы (особенно звёздчатого узла). Повышению порога фибрилляции способствуют вазодилататоры (нитроглицерин) и антагонисты кальция (верапамил); вместе с тем данная проблема требует дальнейшего изучения.

Диагностика

— Прекращение дыхания и кровообращения.

Лечение

Проводится комплекс срочных лечебных мероприятий направленных на поддержание жизненных функций организма у больных и пострадавших, находящихся в терминальном состоянии (преагония, агония, клиническая смерть). Реанимационные мероприятия начинаются немедленно при остановке сердца, они могут не проводиться в случае, так называемой, «предвиденной смерти» при некурабельных заболеваниях, включающих злокачественные новообразования, некоторые болезни крови и др.

Необходимо помнить, что реанимационные мероприятия, начатые не сразу, а спустя 6 минут после остановки сердца хотя и могут привести к восстановлению кровообращения и дыхания, однако влекут за собой серьёзную утрату функций высших отделов ЦНС.

Неотложные мероприятия

Программа МИДАЛ (массаж сердца непрямой, ИВЛ, дефибрилляция, адреналин, лидокаин).

Легочно-сердечная реанимация:

После мягкого потряхивания пострадавшего за плечи, придания восстановительной позиции и обеспечения проходимости дыхательных путей путем запрокидывания головы, выдвижения нижней челюсти, удаления зубных протезов, инородных тел и пр. последовательно проводят следующие мероприятия:

— Непрямой массаж сердца.

Надавливания ладонями двух сцепленных кистей на нижнюю половину грудины на 4—5 см вглубь. Для обеспечения оптимальной в этой ситуации перфузии внутренних органов частота сдавлений должна составлять 100 в 1 мин.

— ИВЛ — два вдувания, зажав пальцами нос пострадавшего

В течение 4 мин. можно обходиться без вдуваний воздуха.

— При проведении реанимации одним спасателем каждые 15 надавливаний чередуют с 2-мя вдуваниями воздуха в легкие.

Вдувания лучше производить через воздуховоды (всего 10 — 12 вдуваний в 1 мин.).

— Проверка пульсации на сонной артерии

— Дефибрилляция (механическая дефибрилляция — удар кулаком в области грудины является

спорной), мощность разрядов: 100 — 200 — 360 Дж

— интубация трахеи

— Адреналин 1 мг внутривенно

— Лидокаин в/в болюсом в дозе 1 — 1,5мг/кг (можно повторять каждые 3—5 мин., до получения суммарной дозы 3 мг/кг)

— Бретилий вводят внутривенно в виде болюса в дозе 5 мг/кг, после чего через 1—2 мин повторяют трансторакальную деполяризацию. При отсутствии эффекта дозу повышают до 10 мг/кг, которую можно вводить каждые 15—30 мин, но всего — не более 30—35 мг/кг.

— При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса вводится новокаинамид в начальной дозе 1 г при скорости инфузии 20—30 мг в 1 мин.

При неэффективности перечисленных препаратов можно попытаться ввести внутривенно (β-адреноблокаторы — пропранолол по 1 мг каждые 5 мин до общей дозы 0,1 мг/кг или эсмолол). Эти препараты особенно показаны больным с острым инфарктом миокарда. Имеются единичные сообщения об эффективности высоких доз (1000—1500 мг в сутки) амиодарона, при использовании которого отмечается менее выраженная артериальная гипотензия по сравнению с бретилием и новокаинамидом.

— Имплантация кардиовертера-дефибриллятора,

Прогноз

Если сердечно-легочную реанимацию удается начать в первые 3 минуты и провести электрическую дефибрилляцию сердца (ЭДС), то вероятность выживания достигает 90%, если в первые 6 минут, то уже — 70%. При запоздалом, спустя более 12 мин. применении ЭДС, живыми остаются менее 20% больных. Основной причиной смерти в ближайший постреанимационный период является гипоксическая энцефалопатия.