Основы здравоохранения. Как сохранить свое здоровье и активное долголетие

Ф. Н. Емельянова (2024)

Несмотря на мировые достижения медицинской науки и технологий, большие бюджетные расходы в последние годы, в нашей стране качество медицинских услуг почти не улучшалось. По оценке экспертов, каждому второму россиянину как минимум один раз был поставлен неверный диагноз и назначено неверное лечение. Из-за закрытия больниц и ухода многих медиков из государственных медучреждений снизилась доступность медицинских услуг. Мы и сами добавляем болезней нездоровым образом жизни. В этих условиях все мы должны знать хотя бы основы здравоохранения, чтобы защищаться от неправильного лечения. В последние годы медицинской общественностью РФ ведется большая информационно-образовательная работа по мотивированию населения к сохранению здоровья. Этой цели служит и данное пособие. Оно расскажет, по каким болезням куда обращаться, как вести здоровый образ жизни, о современных методах лечения. Книга написана для самообразования населения, но не заменяет профессиональные консультации. Она может быть использована и для студентов медвузов в качестве учебного пособия «Основы здравоохранения». В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.

Часть I

Система здравоохранения России

Девять десятых нашего счастья зависят от здоровья.

Артур Шопенгауэр — немец, философ.

Глава 1

Медицина и медицинская услуга

Не признавать медиков могут и люди образованные; отрицать же медицину могут только неучи.

П. Буаст — французский лексикограф.

Для начала рассмотрим, что такое здравоохранение и медицина.

Здравоохранение — государственная отрасль, организующая и обеспечивающая охрану здоровья населения. Представляет собой совокупность мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического и культурного характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание здоровой жизни и предоставление медицинской помощи при ухудшении здоровья^[2].

Здоровье:

— Интегрированный показатель полного физического, психического и социального состояния человека^[3].

— Состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие заболевания или слабости^[4].

Болезнь — нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными или (и) морфологическими изменениями. Возникновение болезни связано с воздействием на организм вредных факторов внешней среды (физических, химических, биологических, социальных), с его генетическими дефектами и т. д.^[5]

Таким образом, здравоохранение — это целостная система, в которой врачебная практика — лишь составная часть.

Медицина — (лат. от medicus — врачебный, лечебный), область науки и практическая деятельность, направленные на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней.

При необходимости противопоставления обычной медицины другим направлениям, таким как альтернативная, народная медицина, слово «медицина» уточняют — общепринятая^[6], научная, официальная, доказательная, иногда конвенциональная медицина (конвенциональная от англ, conventional — обычный, традиционный; общепринятый). Если методы альтернативной медицины используются совместно с общепринятыми, такую практику называют комплементарной медициной^[7].

В процессе развития медицина дифференцировалась на ряд самостоятельных отраслей, изучающих: строение и функции организма здорового человека — анатомия, физиология, гистология, биохимия и др.; больной организм — патологическая физиология, патологическая анатомия и др.; болезни и их лечение — терапия, хирургия и др.; влияние на здоровье людей условий окружающей среды, труда, быта и т. и. — гигиена.

Выделены следующие направления и области медицины:

Профилактическая медицина. Ранее эта область называлась «Санитария и гигиена». Целью является предупреждение заболеваний, как в отношении одного индивидуума, так и в отношении групп, популяций людей.

• Гигиена изучает влияние факторов внешней среды на организм человека с целью оптимизации благоприятных и профилактики неблагоприятных воздействий.

• Рекреационная изучает методики повышения сопротивляемости организма заболеваниям, в частности методики санаторно-курортного лечения, влияние любительского спорта и т. п.

• Дезинфектология изучает закономерности неспецифической профилактики инфекционных и паразитарных болезней путём воздействия на патогенные биологические объекты и их переносчиков.

• Санитария (от латинских слов veterinus — относящийся к животным и sanitas — здоровье) — это наука о профилактике инфекционных и инвазионных болезней, в том числе и антропозоонозных, о путях получения продуктов животного происхождения высокого санитарного качества.

• Эпидемиология изучает демографию болезненных процессов, мероприятия по их локализации и снижению заболеваемости, и включает в себя, но не ограничивается изучением эпидемий.

Теоретическая медицина. В медицине выделяют теоретическую медицину или биомедицину — область биологии, изучающую организм человека, его нормальное и патологическое строение и функционирование, заболевания, патологические состояния, методы их диагностики, коррекции и лечения с теоретических позиций. Теоретическая медицина исследует теоретические основы лечения, предлагает пути развития практической медицины. Результаты теоретической медицины делают возможным появление новых лекарственных средств, более глубокое, молекулярное понимание механизмов, лежащих в основе болезни и процесса выздоровления, тем самым создавая фундамент для всех медицинских приложений, диагностики и лечения^[8].

Клиническая медицина. В медицине выделяют практическую, или клиническую, медицину (медицинскую практику) — практическое применение накопленных медицинской наукой знаний, для лечения заболеваний и патологических состояний человеческого организма. Ее цели — выявление и лечение больных людей и предотвращение повторного заболевания одного и того же пациента^[9].

• Диетология изучает влияние еды и питья на здоровье и болезни, особенно при определении оптимального питания. Диетолог назначает терапевтическую диету при сахарном диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях, лишнем весе и расстройствах пищеварения, аллергии, недоедании и опухолях, (иногда ошибочно путают с гигиеной питания).

• Терапия изучает лечение заболеваний терапевтическими методами (медикаментозное, консервативное лечение).

• Хирургия изучает лечение заболеваний посредством хирургических методов (оперативное лечение).

• Психиатрия изучает психические расстройства, причины их возникновения, методы диагностики, профилактики и лечения.

• Педиатрия изучает заболевания детского возраста, а также медикаментозное и консервативное лечение.

• Геронтология изучает процессы старения живых организмов, в том числе и человека.

• Неонатология изучает младенцев и новорождённых их рост и развитие, заболевания и патологические состояния.

• Кардиология рассматривает заболевания сердечно-сосудистой системы, их развитие, причины и лечение.

• Неврология изучает структуру и функции нервной системы, закономерности развития и возможные патологии, причины заболеваний, методы их предупреждения и лечения.

• Эндокринология изучает гормоны и их влияние на тело.

• Офтальмология изучает заболевания глазного яблока, его придатков (веки, слёзные органы, слизистая оболочка), костных структур и клетчатки, окружающей глаз.

• Стоматология изучает заболевания зубов, челюстей и ротовой полости, способы их диагностики и лечения.

• Урология изучает этиологию, патогенез, диагностику и лечение заболеваний органов мочевой системы, половой системы и других патологических процессов в забрюшинном пространстве.

• Нефрология изучает развитие, строение, функционирование, а также заболевания и нарушения функции почек.

• Пульмонология изучает развитие, строение, заболевания легких и их лечение.

• Гинекология изучает заболевания женской половой системы.

Отдельные области медицины^[10]. К ним относятся: Авиационная медицина. Арктическая медицина. Военная медицина. Космическая медицина. Медицина катастроф. Подводная медицина. Спортивная медицина. Судебная медицина. Медицина труда. Хрономедицина.

Медико-биологические отрасли.

• Анатомия изучает физическое строение организмов. В отличие от микроскопической анатомии — цитологии и гистологии — анатомия изучает макроскопические структуры.

• Биохимия изучает химические процессы, происходящие в живых организмах, особенности структуры и функции их химических компонентов.

• Биомеханика изучает структуры и функции биологических систем с помощью механических методов.

• Биологическая статистика — это применение статистики к биологическим полям в самом широком смысле. Знание биостатистики имеет важное значение в планировании, оценке и интерпретации медицинских исследований. Также биостатистика является основой для эпидемиологии и доказательной медицины.

• Биофизика — это междисциплинарная наука, которая использует методы физики и физической химии для изучения биологических систем.

• Цитология занимается микроскопическим исследованием отдельных клеток.

• Эмбриология изучает раннее развитие организма.

• Генетика изучает гены и их роль в биологической наследственности.

• Гистология изучает структуры биологических тканей с помощью световой микроскопии, электронной микроскопии и иммуногистохимии.

• Иммунология изучает иммунную систему, которая включает в себя врождённый и адаптивный иммунитет.

• Инфектология изучает инфекции.

• Комбустиология изучает ожоги и их лечение.

• Медицинская физика изучает применение принципов физики в медицине.

• Микробиология изучает микроорганизмы, в том

числе простейшие, бактерии, грибы и вирусы.

• Молекулярная биология изучает молекулярные основы процесса репликации, транскрипции и трансляции генетического материала.

• Нейробиология включает в себя те дисциплины науки, которые связаны с изучением нервной системы. В основном, нейробиология сфокусирована на физиологии головного мозга и спинного мозга. Некоторые связанные клинические специальности включают в себя неврологию, нейрохирургию и психиатрию.

• Патология как наука изучает причины болезней, их ход, прогрессию и разрешение.

• Фотобиология изучает взаимодействие между неионизирующими излучениями и живыми организмами.

• Физиология изучает нормальное функционирование организма и лежащие в его основе механизмы регулирования.

• Радиобиология изучает взаимодействие между ионизирующими излучениями и живыми организмами.

• Токсикология изучает опасные эффекты лекарств и ядов.

• Сексология изучает сексуальное поведение человека.

Доказательная медицина^[11]. В современной медицинской науке всё шире применяются критерии доказательной медицины, которая требует строгих доказательств эффективности тех или иных методов лечения, профилактики или диагностики путём методологически корректно выполненных РКИ (рандомизированных контролируемых испытаний) — двойных слепых плацебо-контролируемых клинических испытаний. Любые другие методы, не получившие подтверждения эффективности в РКИ, отвергаются как нерелевантные и неэффективные, вне зависимости от их кажущейся эффективности в открытых исследованиях, когда некоторые участники исследования знают, какое именно воздействие получает пациент.

Поскольку вероятность многих заболеваний увеличивается с возрастом, интенсивно развиваются с позиций доказательной медицины такие разделы, как геронтология и гериатрия, изучающие проблемы замедления старения, антивозрастной терапии и профилактической медицины в пожилом и старческом возрасте.

Фармакология (фармацевтика)^[12]. Фармакология — медико-биологическая наука о воздействии лекарственных средств на живые организмы, судьбе лекарств в организме, принципах создания новых лекарственных препаратов, в более широком смысле — наука о физиологически активных веществах вообще. Фармакология подразделяется на:

• Фармация — аптечное дело; (лат. pharmacia, греч. срарцакыа «применение, употребление лекарств, лекарственных средств»),

• Фармакоэпидемиология — синтетическая область знаний по изучению применения и действий лекарственных средств на больших группах людей.

• Клиническая фармакология — изучает воздействие лекарственных средств на организм человека.

• Фармакология биохимическая. Биохимия — наука о химическом составе живой материи и о химических процессах, происходящих в живых организмах и лежащих в основе жизнедеятельности.

• Экспериментальная фармакология — связующее звено между теоретической и клинической фармакологией. Ее основные задачи — моделирование механизмов взаимодействия ЛС и биологических систем (организм человека или экспериментальная модель) на различных уровнях (субклеточный, тканевой, органный или системный).

• Молекулярная фармакология — новая отрасль науки, которая детально занимается изучением лекарственных средств на молекулярном уровне.

• Фармакогеномика — это исследование роли генома в препарат ответ. Его название (фармако — + геномика) отражает сочетание фармакологии и геномики.

1.1. Правовые основы медицинской деятельности и страхования

Важнейшей задачей цивилизованного демократического государства является забота о своих гражданах, соблюдение их прав и свобод, включая предоставление законодательно закрепленных гарантий на сохранение, укрепление, а в случаях заболеваний — и восстановление здоровья.

Одна из основных задач по охране здоровья — обеспечение доступности качественной медицинской и лекарственной помощи для всех категорий населения. Однако современное состояние здравоохранения характеризуется недостаточным финансированием и ресурсным обеспечением, низкой эффективностью деятельности учреждений здравоохранения, неадекватным качеством медицинской помощи на фоне относительно хорошей обеспеченности населения врачебными кадрами и больничными койками.

Отставание продолжительности жизни и сроков активной деятельности населения России от аналогичных показателей развитых государств связано не только с недостаточным уровнем жизни населения, проблемами в области профилактики и лечения заболеваний, но и с ситуацией, сложившейся в стране с обеспечением населения лекарственными средствами и медицинскими изделиями, предоставлением им качественных услуг по лечению и профилактике заболеваний.

В связи с этим перед здравоохранением встала задача большой сложности и масштаба — проведение комплексной реформы, в основе которой лежит переход к новой системе организации и финансирования.

Здоровье населения — важный фактор национальной безопасности. В связи с этим все многообразие аспектов, связанных с охраной здоровья граждан, в том числе и проблемы юридического обеспечения медицинской деятельности, крайне актуальны.

В связи с тем, что специалистов, имеющих познания в области медицинского законодательства, немного, ознакомление врачей с основными положениями законодательства РФ по регулированию правоотношений в области оказания медицинских услуг поможет врачам в их повседневной работе. Ведь без знания правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, врач не может на должном уровне выполнять свои профессиональные обязанности. По мнению президента Национальной ассоциации медицинского права профессора Ю. Д. Сергеева,"Юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствуют, что чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее выполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населению, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья".

Право каждого человека на защиту здоровья признано в Уставе Европейского совета, подписанного в Лондоне 5 мая 1949 г.^[13]

В нашей стране охрана здоровья населения является делом государственной важности. Право на охрану здоровья закреплено Конституцией РФ. Основной закон страны включает в обязанность государства охрану труда и здоровья людей [ст.7]. Каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь [ст.41]. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений. Таким образом, в Конституции РФ признается право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В здравоохранении центральным правовым актом являются «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. N 5487-113. Под охраной здоровья граждан понимается совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья [ст.1]. Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в учреждениях системы социальной защиты населения [ст.20].

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с Программами государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (Программа госгарантий). Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования (ДМС), за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ. Граждане имеют право на льготное обеспечение протезами, ортопедическими, корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами и иными социальными средствами. Категории граждан, имеющих это право, определяются, в частности, ФЗ"О ветеранах", многие положения которого впоследствии были заменены законом № 122.

Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» (от 28 июня 1991 г. № 1499-1) определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения РФ и обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном [ст.1]. На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ [ст. 7].

В законе РФ"О лекарственных средствах"(ФЗ от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ) отмечается, что в системе ОМС предусматривается бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами в рамках стационарной медицинской помощи. Определен порядок возмещения ущерба, связанного с вредом, нанесенным здоровью человека вследствие применения лекарственных средств [ст.45].

Закон РФ"О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"(ФЗ от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ) определяет, что граждане РФ обследуются на ВИЧ-инфекцию исключительно добровольно. При этом требования о предоставлении результатов исследования на ВИЧ-инфекцию в любой форме, проведение данных исследований без согласия пациента является незаконным. Обследование на ВИЧ-инфекцию возможно только при подозрении на эту инфекцию и в результате письменно оформленного согласия пациента с оформлением записи в истории болезни [ст.7, 8].

Ниже приведем перечень основных законов, применяемых в системе медицинского страхования и контроля за качеством медицинской помощи, табл.1.

Таблица 1. Перечень основных законов

Кроме этого, применяются приказы Минздрава Российской Федерации и субъекта Федерации. В частности, в области медицинского страхования важен приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02 2011 г. № 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

ГК РФ как ведущий нормативно-правовой акт в системе имущественных и связанных с ними неимущественных отношений является составной частью правовой базы предоставления платных медицинских услуг, поскольку его положения предоставляют право государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения заниматься предпринимательской деятельностью.

1.2. Виды и стандарты качества медицинских услуг

Здравоохранение — это одна из ведущих отраслей сферы производства услуг. Услуга — любое мероприятие или выгода, которую одна сторона может предложить другой, и которая в основном неосязаема и не приводит к завладению чем-либо. Посещая врача, пользуясь услугами массажиста, проходя обследования, находясь под наблюдением врача, консультируясь у него, человек приобретает услуги.

Виды медицинских услуг. В зависимости от роли услуг в процессе воспроизводства, а также от характера удовлетворяемых теми или иными услугами потребностей отрасли, сферы услуг можно объединить в две информационно-статистические группы. Первая группа представляет отрасли, деятельность которых направлена на удовлетворение социально-культурных, духовных, интеллектуальных запросов человека, поддержание его нормальной жизнедеятельности. К ней относятся образование, здравоохранение, спорт и туризм, социальное обеспечение, культура, искусство и др. Вторая группа охватывает отрасли бытового обслуживания, транспорта, связи, торговли и т. п. Эти отрасли призваны способствовать сокращению затрат совокупного труда, расширению возможностей для достижения большей профессиональной специализации.

Несколько иной квалификационный подход позволяет разделить все услуги на услуги производственного и личного назначения, исходя из различий в потребителях, пользователях. Далее, как среди производственных, так и среди личных услуг правомерно выделить материальные (материализованные) и чистые услуги. Любая услуга связана с получением, производством определенного полезного результата, выступающего в форме полезного эффекта. Однако материальные услуги используются потребителем через какой-либо вещественный объект, например, произведение искусства, а чистые услуги воплощают свой результат непосредственно в самом человеке.

Основная масса услуг, предлагаемых здравоохранением, относится к категории личных услуг. Одновременно они относятся по большей части к чистым услугам, не имеющим самостоятельно существующего материально объекта-носителя.

Медицинская услуга — это мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику, лечение и реабилитацию, имеющих самостоятельное законное значение и определенную стоимость.

Медицинские услуги значительно отличаются друг от друга по своему типу. Сколь многопланова и сложна сам отрасль здравоохранения, столь же разнообразны услуги здравоохранения по своему проявлению. Их можно классифицировать по разным признакам.

Во-первых, являются ли источником услуги люди или машины? Психиатр практически не нуждается в оборудовании, а вот хирургу обязательно нужна операционная. Среди услуг, источником которых служит машина, есть такие, что требуют либо наличия автоматов (например, по продаже лекарств), либо устройств, управляемых операторами сравнительно низкой квалификации, либо оборудования, работающего под управлением высококвалифицированных специалистов (рентгеновский аппарат). Даже в одной и той же конкретной отрасли сферы услуг разные поставщики услуг пользуются разным количеством оборудования. Иногда оборудование придает услуге дополнительную ценность (УЗИ), а иногда используется для снижения потребностей в рабочей силе (компьютер в регистратуре).

Во-вторых, обязательно ли присутствие клиента в момент оказания ему услуги? При проведении операции на мозге присутствие клиента обязательно, а вот при исследовании его анализов крови — нет. Если присутствие клиента обязательно, поставщик услуги должен учитывать запросы этого клиента. Так, владельцы косметических салонов красиво отделывают свои заведения. В салонах звучит негромкая музыка, а мастера ведут с клиентами непринужденный разговор.

В-третьих, каковы мотивы приобретения услуги клиентом? Предназначена ли услуга для удовлетворения личных нужд (услуги личного характера) или деловых нужд (деловые услуги)? Врачи взимают разную плату за обследование пациентов, приходящих частным порядком, и работников фирмы, с которой заключено соответствующее соглашение о централизованном обслуживании с централизованной оплатой. Как правило, поставщики услуг разрабатывают разные программы маркетинга для рынков услуг личного потребления и рынков деловых услуг.

В-четвертых, каковы мотивы поставщика услуг (коммерция или некоммерческая деятельность) и в какой форме предоставляются услуги (обслуживание отдельных лиц или услуги общественного характера)? Сочетание этих двух характеристик дает в результате совершенно разные по своему типу организации обслуживания. Очевидно, что маркетинговые программы частной коммерческой больницы, частной бесприбыльной больницы и госпиталя ветеранов войн будут отличаться друг от друга.

Фирмы — поставщики услуг, как правило, отстают от фирм производителей в практическом использовании маркетинга. Многие фирмы услуг невелики по размерам (поликлиники, больницы), и маркетинг кажется им занятием дорогим или несообразным с их деятельностью. Есть и такие организации медицинского обслуживания, которые считают использование маркетинга делом профессионально неэтичным. Некоторые же предприятия услуг (колледжи, больницы) пользовались в прошлом столь большой популярностью, что до недавнего времени не испытывали нужды в маркетинге.

Экономические особенности медицинских услуг можно свести в три большие взаимообусловленные классификационные группы:

Первая группа — по особенностям услуг здравоохранения, связанных со спецификой проявления самого результата профессиональной деятельности лиц в данной области человеческой деятельности: результат деятельности в здравоохранении воплощен в самом человеке; услуга всегда носит индивидуальный характер; потребление значительного числа услуг здравоохранения во времени совпадает с их производством; результат может быть разнообразным по всему физическому объему; результат здравоохранении имеет сложную структуру и может распадаться на много подрезультатов; результативность в здравоохранение напрямую не связана с величиной затрат; результат разнообразен по сроку проявления и необходимости повторного воздействия; характер расчетов за достигнутый результат также может быть различным.

Вторая группа определения особенностей услуг здравоохранения связана с выражением количественных характеристик ее стоимости. При этом выделяется несколько моментов: услуга может предоставляться как в товарной, так и во внетоварной форме; определение величины стоимости услуг здравоохранения может иметь несколько вариантов; стоимость услуги здравоохранения не есть постоянная величина.

Третья группа особенностей связана с процессом оказания услуг здравоохранения. К ним относятся следующие черты: наличие большого количества инвесторов; многообразие хозяйственных связей; зависимость хода оказания услуг здравоохранения от местных природно-климатических условий; наличие активной взаимосвязи по линии «врач-пациент»; возможность территориальных перемещений в процессе оказания услуг; возможность ограничения усилий достижением промежуточного результата с последующим возобновлением оказания услуг при соответствующем изменении условий осуществления этого процесса; разная длительность процесса оказания услуг.

Выделяют следующие виды медицинских услуг (рис. 1.3).

Рисунок 1. Виды медицинской услуги

Например, для стационара детальными услугами могут считаться заведение истории болезни, проведение конкретного вида бактериологического исследования операционного блока и другие. Если некоторые детальные услуги, оказываемые отдельными подразделениями учреждения (например, приемного отделения, бактериологической лаборатории и других), не будут отдельно рассчитываться, то стоимость содержания этих подразделений (заработная плата их работников, потребляемые ими материальные ресурсы) должна быть учтена в накладных расходах учреждения.

Под простой услугой понимается законченный случай по определенной нозологии: для стационаров — пролеченный больной, для амбулаторно-поликлинических учреждений — законченный случай лечения, за исключением стоматологических поликлиник, где под простой услугой понимается санированный больной, для служб скорой помощи — выезд и проведенное лечение. Перечень простых медицинских услуг может быть определен либо самим учреждением, либо используется перечень, утвержденный администрацией (или органом управления здравоохранения в случае делегирования ему этих прав) данной территории в соответствии с действующими на ней медико-экономическими стандартами. При разработке перечня медуслуг может быть учтен возрастной фактор, фактор сложности оказания данного вида услуги, обусловленный наличием сопутствующих заболеваний, осложнений и т. п.

Медицинская услуга начинает выступать как специфический товар, который обладает следующими отличительными свойствами:

— неосязаемость (пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать результат посещения);

— неотделимость от источников услуги (пациент, записавшийся к определенному врачу, получит уже не ту услугу, если попадет из-за отсутствия этого врача к другому);

— непостоянство качества (одну и ту же медицинскую услугу врачи разной квалификации оказывают по-разному, и даже один и тот же врач может помочь пациенту по-разному в зависимости от его и своего состояния).

Управление качеством медицинских услуг. Составные элементы системы управления качеством:

стандартизация в сфере оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения;

экспертиза и оценка качества медицинской помощи;

аккредитация медицинских учреждений;

лицензирование медицинской деятельности.

Основой для управления качеством оказания медицинской помощи в современных условиях является стандартизация, она может использоваться и для планирования финансирования ЛПУ. В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая введена в нашей стране с 1999 г.

Основными задачами системы стандартизации являются: защита прав пациента и медицинского работника (нормативная, законная); преемственность в оказании медицинской помощи, обеспечение прав пациента на получение качественной медицинской помощи.

Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские стандарты — существенный гарант необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан России. Сейчас каждый врач работает исходя из знаний, полученных в вузе, и собственного опыта. С введением стандартов медики будут оказывать услуги с учетом специфики заболевания. Все врачебные манипуляции будут регламентированы в стандарте, вплоть до того, какие реабилитационные процедуры рекомендованы больному и как общаться с его родственниками.

Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.

Пациентам стандарты помогут избежать платы за ненужную диагностику при обслуживании на коммерческой основе. Например, человек приходит на прием с жалобами на шум в ушах, а его начинают обследовать с головы до ног. В результате пациент с проблемами со слухом может заплатить даже за рентген стопы. Кроме того, в России все активнее работают хитроумные, полузаконные схемы вытеснения граждан с бесплатного здравоохранения в платное. Зачастую лечение параллельно оплачивается «хозрасчетному врачу» дважды: гражданином и за счет бюджетов всех уровней.

Если больница отказывается оказать пациенту лечебно-профилактическую помощь без дополнительной оплаты, можно ссылаться на договор (п.5) лечебного учреждения со страховой компанией, выдавшей вам полис ОМС: «При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объем и/или стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. При отказе главврача (на ваше письменное заявление) вас должны защитить две организации — ваша страховая организация и городское (районное) управление здравоохранение, контролирующее работу вашей поликлиники.

Бывают случаи, когда врач поликлиники назначил срочное обследование, но его нельзя сделать бесплатно из-за поломки необходимого аппарата. Для решения такой проблемы также полезно познакомиться со стандартами оказания медицинской помощи, определяющими виды и сроки обследования и лечения. Такие нормативы Минздравом РФ уже утверждены для всех наиболее распространенных видов заболеваний.

Медицинские стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно-поликлинических условиях и требования к результатам лечения.

Клинико-экономический стандарт — это таблица, в которой перечислены все необходимые услуги по видам. Для каждой услуги указано, сколько раз ее необходимо оказать в течение лечения. Рассчитано необходимое для этого количество рабочего времени врача и среднего медперсонала. Например, стандарт лечения бронхиальной астмы представляет собой таблицу из 63 строк. Кроме того, учитывается, всем ли заболевшим обязательна та или иная услуга.

Стандарт не исключает индивидуальность каждого больного. Поэтому в документе прописан набор услуг, которые необходимо выполнить, чтобы вылечить больного. Если врач выявит, что какие-то процедуры противопоказаны человеку, он сможет заменить их на другие.

Стандарты станут основой для расчета точной стоимости медицинской услуги. Они, в свою очередь, исчисляются на основании Реестра работ и услуг в здравоохранении. Для внедрения системы стандартизации в здравоохранении необходимо соответствующее материально-ресурсное, включая кадровое, и финансовое обеспечение.

Глава 2

Государственная система здравоохранения

Тяжелую болезнь в начале легче вылечить, но трудно распознать. Когда же она усиливается, ее легче распознать, но уже труднее вылечить.

Никколо Макиавелли — италь. политич. деятель, писатель, историк, 15–16 вв.

2.1. Виды лечебно-профилактических учреждений

Здравоохранение — система государственных и общественных мероприятий по охране здоровья, предупреждению и лечению болезней, и продлению жизни человека.

Новая система здравоохранения РФ базируется на страховой медицине, которая как отрасль включает в себя медицинское обслуживание населения, проведение научных исследований и разработок в области медицины, подготовку медицинских кадров, строительство объектов здравоохранения, материально — техническое обеспечение лечебно-профилактических учреждений.

Здравоохранение как отрасль народного хозяйства очень неоднородна и разнообразна. В составе современного здравоохранения, относимого статистиками к категории так называемых больших отраслей, выделяются довольно самостоятельные и одновременно тесно взаимодействующие между собой структурные элементы, которые определяются как подотрасли специализации и производства. Приведем некоторые из них: терапия, хирургия, педиатрия, санитария, рентгенология, радиология, иммунология, диетология и др.; клиническая, медико-профилактическая, научно-исследовательская, организационно-управленческая специализации; стационарная, диспансерная, санаторно-курортная, амбулаторно-поликлиническая, хосписная и другие виды медицинской помощи; дерматология, гистология, микробиология, нейрофизиология, психиатрия, стоматология, онкология, кардиология, диабетология, отоларингология, гастрология, эндокринология, цитология и многие другие виды специализированной помощи имеют свою специфику, соответственно и виды услуг.

Управление охраной здоровья населения является комплексной задачей всего общества, в реализации которой принимают участие множество секторов народного хозяйства и структур управления — от федерального до местных органов самоуправления.

Для принятия научно обоснованного решения в области обеспечения охраны здоровья требуются данные медико-социального, экономического, правового и иного характера. Следует также учитывать факторы, определяющие формы и методы управления сложной системой охраны здоровья населения в целом и на отдельных территориях. (Однако на Руси издавна говорится: «Законы святы, а исполнители — лихие супостаты»).

Остановимся далее вкратце на проблемах здоровья населения России.

В последние годы очень много говорится о проблемах, которые накопились в российском здравоохранении. Проведенный Л.Ю. Трушкиной анализ позволил выделить четыре группы проблем, характеризующих состояние здоровья населения России:

1. Неестественные, насильственные причины смерти (убийства, самоубийства, дорожные катастрофы, утопления и др.).

Заболевания, обусловленные неблагоприятными социально-бытовыми факторами (инфекции, туберкулез; заболевания, передаваемые половым путем; наркомания, токсикомания и др.).

Охрана материнства и детства (младенческая и материнская смертность, болезни беременных, аборты, заболеваемость детей и др.).

Основные хронические заболевания (нервно-психические болезни, болезни системы кровообращения), а также инвалидность, особенно с детства.

Анализ состояния здоровья населения позволяет выделить следующие основные тенденции динамики здоровья и медико-демографических процессов:

отрицательный прирост населения, т. е. депопуляция;

рост миграционной активности;

постарение населения;

изменение половозрастной структуры населения;

низкий уровень рождаемости;

хронизация патологии;

появление новых форм течения известных заболеваний и новых болезней;

высокий уровень травм и отравлений и рост смертности от них;

высокий уровень младенческой смертности;

сохранение высокого уровня материнской смертности;

снижение средней продолжительности предстоящей жизни;

ухудшение психического здоровья, высокий уровень алкоголизации, наркомании и токсикомании;

рост инвалидности;

высокие экономические потери, связанные с низким уровнем здоровья населения.

Далее мы рассмотрим такие виды лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) как больничные учреждения, в т. ч. стационар, поликлиника, фельдшерско-акушерский пункт.

Больничные учреждения.

Структура больничных учреждений РФ — это: республиканские больницы, областные больницы, городские многопрофильные и центральные районные больницы, сельские участковые больницы.

Больница — это лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее населению квалифицированную специализированную медицинскую помощь: стационарную, поликлиническую, врачебную помощь на дому, скорую и неотложную помощь, медико-социальную помощь и осуществляющая различные виды профилактической работы.

Стационарная медицинская помощь.

Задачи стационарной медицинской помощи — это круглосуточное наблюдение за больным, квалифицированное диагностическое обследование, проведение лечебных мероприятий на высоком профессиональном уровне.

Организация работы стационара включает показатели:

— среднее число дней работы койки;

— среднее число занятых и свободных коек;

— оборот койки;

— средние сроки пребывания больного в стационаре.

Дневной стационар — это форма оказания стационарной медицинской помощи больным с острыми или хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения. Он может быть организован как в поликлиниках, так и в больницах. Финансирование предусматривается в смете учреждения, в составе которого организован дневной стационар. Необходимая численность должностей, перечень заболеваний и объем медицинских услуг определяется по существующим нормативам руководителем учреждения.

Стационар на дому — это современная форма оказания стационарной помощи больным с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых не требует госпитализации. Штаты и режим работы устанавливаются руководителем учреждения индивидуально в зависимости от потребности населения в этом виде помощи, объема и профиля работы.

Поликлиника.

Поликлиника — это лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для проведения профилактической работы среди населения, оказания медицинской помощи больным на дому, лечебно-диагностического обслуживания населения, экспертизы временной нетрудоспособности. От амбулатории отличается более значительным объемом деятельности и возможностью оказания специализированной помощи по многим врачебным специальностям^[14]

Для общей характеристики поликлиники рекомендованы следующие показатели:

• обеспеченность населения врачами;

• обеспеченность средним медицинским персоналом;

• показатель укомплектованности (врачами, средним и младшим медицинским персоналом);

• коэффициент совместительства.

Организация работы поликлиники характеризуется следующими данными:

• структура посещений по специальности;

• динамика посещений, распределение посещений по виду обращений, по месяцам, дням недели, часам дня;

• объем помощи на дому, структура посещений на дому, активность врачей по помощи на дому;

• соотношение первичных и повторных посещений на дому.

Для организации мер по сокращению затрат времени пациентов необходимо провести анализ интенсивности потока больных, правильно организовать врачебный график приема больных, обеспечить чуткую работу регистратуры, поднять дисциплину персонала.

Поликлиники проводят также диспансеризацию. Диспансеризация — это метод динамического наблюдения за состоянием здоровья граждан, предусматривающий сочетание как профилактических мер, так и выявление ранних стадий заболеваний и состояний “предболезни”; своевременную лечебную коррекцию имеющихся нарушений с целью восстановления здоровья, исключения прогрессирования заболевания или возникновения осложнений, могущих обусловить наступление инвалидности. В поликлинике для работающего населения, состоящего под диспансерным наблюдением, необходимо проводить следующие виды медицинских осмотров: при поступлении на работу (предварительные), в период работы — периодические осмотры, целевые осмотры — на выявление заболеваний определенной нозологии.

Эффективность диспансеризации определяют: показатель систематичности наблюдений, показатель частоты рецидивов.

Качество диагностики врачей поликлиники оценивается показателями:

• процент неправильных диагнозов;

• процент ошибочных диагнозов;

• процент невыявленных (просмотренных) диагнозов.

Госпиталь для ветеранов войн — этот госпиталь предназначен для оказания медицинской помощи, сохранения здоровья и реабилитации инвалидов и участников войн. Финансирование осуществляется из территориальных бюджетов и предусматривает повышенные нормы ассигнований. Дополнительное финансирование осуществляется из территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Фельдшерско-акушерский пункт (ФАН).

ФАП является важным звеном в проведении профилактических мероприятий и оказании доврачебной медицинской помощи населению на сельском врачебном участке. ФАП может быть организован в сельском населенном пункте при числе жителей от 300 человек и более и расстоянии до ближайшего медицинского учреждения свыше 2 км.

Основные задачи: проведение под руководством врача профилактических и противоэпидемических мероприятий; воспитание у населения навыков здорового образа жизни (валеологии); проведение патронажа детей и беременных женщин; выполнение врачебных назначений по лечению больных в полном объеме; оказание доврачебной медицинской помощи при травмах, отравлениях, неотложных состояниях, острых и обострении хронических заболеваний; своевременное направление больных к врачам.

За своё здоровье надо бороться, считает известный кардиохирург академик РАМН и член Общественной палаты Лео Бокерия.

2.2. Права пациентов

Пациент (лат. patiens — терпящий, страдающий) — человек или другое живое существо, получающий(-ее) медицинскую помощь, подвергающийся медицинскому наблюдению и/или лечению по поводу какого-либо заболевания, патологического состояния или иного нарушения здоровья и жизнедеятельности, а также пользующийся медицинскими услугами независимо от наличия у него заболевания^[15].

Еще в 2001 году был разработан проект Федерального закона «О правах пациентов»^[16], но все еще не принят Госдумой.

На Первом Всероссийском конгрессе пациентов 28 мая 2010 года в Москве была принята «Декларация о правах пациентов в России»^[17]. Декларация базируется на российском законодательстве и учитывает самые современные мировые достижения в области прав пациентов. В преамбуле Декларации отмечается, что четырнадцать основных прав пациентов признаны в Европе — это права: на профилактику болезней, доступность медицинской помощи, информацию, информированное согласие и отказ, свободу выбора, частную жизнь и конфиденциальность, уважение времени пациента, выполнение стандартов, безопасность, инновации, исключение боли и страданий, индивидуальное лечение, жалобы и компенсации. К этим четырнадцати правам следует добавить еще два права: право членов семьи пациента, а также право пациента на защиту. Соответственно, эти же права изложены и в Декларации применительно к России.

Ключевым среди прав пациентов, несомненно, является право на медпомощь. Оно закреплено в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ и представляет собой право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Действующая система обязательного медицинского страхования позволяет получать бесплатное лечение и в некоторых частных медорганизациях, поэтому важно понимать, в каких случаях и какие виды медпомощи гражданин может получить бесплатно.

Другие значимые права пациентов российских медучреждений перечислены в Основах законодательства об охране здоровья граждан РФ (далее — Основы)^[18]. Среди них следующие права:

— уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

— выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учётом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

— обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

— проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

— облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

— сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

— информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

— отказ от медицинского вмешательства;

— получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым, в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

— получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

— возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

— допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

— допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Всеми этими правами пациенты обладают независимо от того, платно или бесплатно они лечатся.

Обязанности пациента^[19]:

— предоставление лечащему врачу необходимой для медицинского вмешательства информации о состоянии своего здоровья и иных сведений, которые могут сказаться на качестве оказываемых медицинских услуг;

— оплата платных медицинских услуг согласно установленному порядку;

— соблюдение назначений и рекомендаций лечащего врача.

Ответственность пациента: Неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей пациентом, повлёкшее ухудшение качества оказанной медицинской услуги, соответственно снимает ответственность лечащего врача за качество медицинской помощи.

Рассмотрим важнейшие права более подробно^[20]. Право на бесплатную медицинскую помощь гарантировано российским законодательством. Как уже говорилось, согласно ст. 41 Конституции РФ граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения. А статья 20 Основ закрепляет право на медико-социальную помощь, которая включает, в частности, профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера.

Кроме того, с 2011 года действует Закон об обязательном медицинском страховании (далее — Закон об ОМС), который позволяет получать бесплатную медпомощь и в частных организациях по выбору пациента. Удостоверяет право на получение бесплатной медпомощи полис обязательного медицинского страхования (далее — полис ОМС).

Обязательное медицинское страхование включает базовую и территориальные программы страхования. Эти программы определяют, при каких заболеваниях и где владелец полиса сможет лечиться бесплатно. Базовая программа ОМС действует на всей территории России. Предусмотренные ею виды медпомощи обладатель полиса сможет получить бесплатно в любом регионе.

Право на информацию о состоянии здоровья и на сохранение этой информации в тайне. Пациент сможет полноценно реализовать право на получение медпомощи, если будет информирован о состоянии своего здоровья. Российское законодательство предоставляет пациентам право на информацию. Это означает, что любой человек может получить следующие сведения, касающиеся состояния его здоровья:

— о результатах проведенного обследования;

— о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе;

— о методах лечения и рисках, которые могут им сопутствовать;

— о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях;

— о результатах проведенного лечения.

За этой информацией следует обратиться к лечащему врачу. Впрочем, необходимые сведения может предоставить также заведующий отделением лечебно-профилактического учреждения или любые другие специалисты, принимающие непосредственное участие в обследовании и лечении. Отметим, что гражданин вправе получить не только устную консультацию, но и копии медицинских документов. В большинстве случаев сведения о состоянии здоровья сообщаются пациенту лично. Однако иногда могут быть проинформированы не сами пациенты, а их законные представители (родители, опекуны, попечители). Это касается, в частности, следующих категорий пациентов: детей в возрасте до 15 лет; больных наркоманией несовершеннолетних в возрасте до 16 лет; недееспособных граждан.

Вся информация о состоянии здоровья пациента является врачебной тайной — ее нельзя разглашать или передавать третьим лицам. Исключения из этого правила перечислены в Основах. Возможность получать информацию о своем здоровье — это право, но не обязанность граждан. Поэтому если пациент не хочет знать, какой ему поставлен диагноз или как протекает заболевание, то принудительно сообщать ему об этом нельзя. Пациент вправе запретить сообщать ему или членам его семьи такие сведения. Он может назначить доверенное лицо, которому эти сведения будут передаваться.

Ответственность за некачественное лечение. Право на возмещение вреда позволяет если не устранить, то хотя бы частично компенсировать негативные последствия некачественного лечения. Законодательство закрепляет право пациентов на возмещение такого вреда, в частности, в Основах. Эти положения определяют, что обязанность возместить ущерб возникает у виновного лица при причинении вреда здоровью пациента или в случае его смерти.

Право на возмещение вреда у пациента возникает, если указанные события наступили из-за недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей. Возмещение вреда происходит в соответствии с Гражданским кодексом РФ. Пострадавший может потребовать возмещения утраченного заработка, расходов на лечение и других дополнительных расходов (ст. 1084 ГК РФ). Также он имеет право на возмещение морального вреда. Если некачественное лечение повлекло смерть пациента, то право на возмещение получают его иждивенцы (ст. 1088 ГК РФ).

В случае если медработник, в результате действий которого был причинен вред, является сотрудником медицинской организации, то требовать возмещения вреда можно с такой организации (ст. 1068 ГК РФ). Безусловно, можно попытаться получить возмещение без обращения в суд, предъявив письменную претензию в медорганизацию. Однако часто результата это не даст, поэтому потребуется подать исковое заявление в суд по месту нахождения медорганизации либо по месту жительства пострадавшего (ст. 28, п. 5 ст. 29 ГПК РФ).

Если медпомощь была оказана в рамках ОМС, применяются также положения Закона об ОМС. Согласно этим положениям медицинская страховая и медицинская организации должны возместить вред, причиненный неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по предоставлению медпомощи (п.п. 8 и 9 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС). Стоит отметить, что ответственность медицинской страховой организации может наступить и в связи с нарушениями, непосредственно не связанными с лечением. Например, это возможно, если по требованию гражданина не был выдан страховой полис или не предоставлена нужная информация, в результате чего он не мог получить медпомощь и ему был причинен ущерб.

Что касается медицинской организации, действующей в системе ОМС, то она должна будет возместить ущерб, причиненный владельцу полиса, обратившемуся за медпомощью в эту организацию. В частности, такая обязанность появится у организации в случаях, если медпомощь оказана некачественно или вообще не предоставлена либо лечение нанесло дополнительный вред пациенту. В указанных ситуациях, согласно правилам Гражданского кодекса РФ, подлежит возмещению и моральный вред.

Помимо гражданско-правовой ответственности, то есть возмещения ущерба, медицинские и фармацевтические работники могут быть привлечены к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности.

Глава 3

Государственное финансирование охраны здоровья

Здоровый человек есть самое драгоценное произведение природы.

Т. Карлейль — британский писатель, публицист, историк и философ шотландского происхождения, 19 в.

Здоровье никогда не может потерять своей цены в глазах человека, потому что и в довольстве и роскоши плохо жить без здоровья.

Н.Г. Чернышевский — российский литературный критик и писатель., революционер-демократ, философ-материалист, 19 в.

Характеристика финансовой системы здравоохранения.

Совершенствование системы финансирования здравоохранения является ключевым звеном реформирования отрасли. Речь идет не только о необходимости увеличения объема выделяемых ассигнований, но и механизме их эффективного использования.

Финансовая система здравоохранения представляет собой совокупность форм и методов формирования, распределения и использования денежных средств в области здравоохранения.

Рассмотрим существующие системы финансирования здравоохранения в экономически развитых странах. Всего существует три типа таких систем:

— централизованная;

— децентрализованная;

— смешанная.

Так, при национальном здравоохранении, то есть здравоохранении, полностью зависящим от государства, на его нужды расходуется около 6 % от ВВП страны. Аккумулирование средств происходит за счет отчислений определенного процента от прибыли предприятий в государственный бюджет, откуда они перераспределяются по статьям расходов в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Такая система поддержки и финансирования здравоохранения существует в Великобритании, Дании, Италии, Ирландии.

Другая, совершенно противоположная система финансирования сложилась в США. Она основана в большей степени на частной оплате медицинских услуг в сочетании с сильно развитой системой добровольного медицинского страхования (Синий Щит и Синий крест). Население США в среднем оплачивает 60 % всех затрат по лечению, причем, 95 % в стоматологии и 50 % в больницах. Несмотря на это, государственные расходы на медицину самые высокие среди стран мира — 14 % ВВП страны. Прежде всего, это связано с высоким экономическим развитием страны, но также нельзя упускать из внимания тот факт, что частные платежи идут в большей степени на оплату гонораров медицинским работникам и лишь небольшая доля — на развитие медицины в целом, что и компенсирует государство посредством своих отчислений.

Третий тип системы существует в Японии, Франции, Голландии, Германии и Канаде. Страховая медицина этих стран основана на трех источниках финансирования: государственном бюджете, обязательных взносах работников и работодателей. Сумма этих средств составляет 7–9 % от ВВП данных стран. Эффективность данной системы финансирования достигается путем тщательной разработки целевых программ на территориальном уровне и жесткого контроля со стороны государства. Средства, собранные с предприятий и работников, остаются в местных бюджетах, куда вносятся и средства, распределенные из государственного бюджета. Учитывая большую заинтересованность и наиболее ясное понимание проблем здравоохранения на местном уровне, данные ресурсы используются самым эффективным образом.

Обязательными источниками финансирования медицины в РФ выступают средства бюджета и средства фонда ОМС, которые призваны дополнять друг друга. Остальные источники финансирования медицины распространяются только на определенные категории граждан страны.

Источники финансирования здравоохранения отражены на рисунке 2.

Рисунок 2. Источники финансирования здравоохранения

Учреждениям и организациям бюджетной сферы и сметно-бюджетного финансирования еще в условиях плановой экономики тоже разрешалось иметь источники доходов, существовавшие вне бюджета. Они назывались внебюджетными и строго регулировались законодательством.

Внебюджетные средства можно условно классифицировать по группам. Главным критерием такой классификации следует признать характер источника доходов внебюджетных средств — заработанные доходы и незаработанные доходы. Такое деление признается в большинстве развитых стран.

К заработанным доходам бюджетной организации относятся специальные средства, полученные не от основной ее деятельности, но связанные с ней.

Незаработанные доходы — это средства бюджетного учреждения, не связанные с результатами его труда и не подлежащие возврату. К ним можно отнести доходы от ценных бумаг (акций, облигаций, векселей и др.) в виде дивидендов и процентов; добровольные пожертвования от национальных и иностранных юридических и физических лиц (спонсоров); взносы в виде благотворительных отчислений от государственных, общественных и других организаций. К данной категории доходов можно также причислить передачу материально-технических средств от юридического лица бюджетной организации, например, вследствие ликвидации или реорганизации.

Основными доходами являются специальные средства. Значительная их часть создается путем получения доходов от использования принадлежащего организации имущества, зданий, оборудования; от эксплуатации транспорта; производственной деятельности учебно-вспомогательных подсобных предприятий и хозяйств, лечебно-трудовых мастерских (от работы больных, находящихся на излечении). К специальным средствам относятся также плата за повышение квалификации, переподготовку кадров; за различные платные курсы (игра на музыкальных инструментах, изучение иностранных языков и др.). Немалую роль в образовании специальных средств играют различные платные услуги, оказываемые учреждениями (научные, юридические, информационные и т. п.), проведение экспертиз (медицинских, бухгалтерских, криминалистических).

Специальные средства должны иметь целевой порядок расходования, т. е. использоваться на те объекты, с которых получены доходы: на содержание и ремонт зданий, транспорта; расширение и совершенствование учебных мастерских; улучшение питания и культурно-бытового обслуживания больных и т. д.

По каждому виду специальных средств бюджетное учреждение составляет отдельные сметы. Порядок составления, утверждения и исполнения таких смет в целом соответствует сметному процессу бюджетного финансирования. Эти сметы действуют с 1 января по 31 декабря. Теперь для всех смет — бюджетных, специальных существует один порядок: все не израсходованные к концу финансового года средства бюджетной организации остаются в ее распоряжении на следующий год.

К внебюджетным средствам относятся и депозиты. Они представляют собой суммы денежных средств, временно поступающие в распоряжение бюджетных организаций и при наступлении определенных условий подлежащие возврату или зачислению по принадлежности.

3.1. Программы медицинской помощи, предоставляемой населению за счет средств бюджетов всех уровней

В здравоохранении, входящем в социальную сферу, в основном действуют государственные учреждения, они получают финансирование из всех звеньев и уровней бюджетной системы РФ, хотя им также разрешено заниматься предпринимательской и иной приносящей доход деятельностью.

Бюджетное финансирование — это безвозвратное использование государственных денежных средств, предоставляемых в распоряжение предприятий, организаций и учреждений для осуществления их уставной текущей деятельности. Финансирование распространяется в основном на государственные объекты и осуществляется за счет средств бюджета и внебюджетных фондов, собственных средств хозяйственных объединений и предприятий.

Бюджетное финансирование в РФ выступает в двух формах: финансирование государственных объединений и организаций, имеющих экономическую и финансовую самостоятельность; финансирование государственных бюджетных учреждений. Эти учреждения и организации получают средства на свое содержание из бюджета на основе финансовых документов, называемых сметами. Таким путем финансируется почти вся непроизводственная сфера общества, которая в противоположность предпринимательству именуется бюджетной сферой, а учреждения и организации, действующие в ней, — бюджетными учреждениями (организациями).

Едиными для бюджетов бюджетной системы РФ разделами и подразделами классификации расходов бюджетов в сфере здравоохранения, физической культуры и спорта являются: стационарная медицинская помощь; амбулаторная помощь; медицинская помощь в дневных стационарах всех типов; скорая медицинская помощь; санаторно-оздоровительная помощь; заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов; санитарно-эпидемиологическое благополучие; физическая культура и спорт; прикладные научные исследования в области здравоохранения, физической культуры и спорта; другие вопросы в области здравоохранения, физической культуры и спорта.

Обеспечение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам. Бюджеты здравоохранения на всех уровнях формируются с учетом необходимости достижения минимальных государственных социальных стандартов в области охраны здоровья населения, представленных в Программе госгарантий, на основе нормативов финансовых затрат на предоставление государственных или муниципальных медицинских услуг, а также в соответствии с другими нормами (нормативами), установленными законодательством РФ, субъектов РФ, правовыми актами органов местного самоуправления.

В Программе госгарантий выделены виды медицинской помощи, предоставляемой населению за счет бюджетов всех уровней:

а) федерального бюджета — медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в т. ч. дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Минздравом России;

б) бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований — скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при социально значимых заболеваниях.

Необходимость в обязательном медицинском страховании возникает тогда, когда государство признает, что защита здоровья граждан является существенным фактором развития общества, однако не имеет в своем бюджете необходимых средств для полноценного обеспечения такой защиты. Как известно, одним из основных достижений социализма в Советском Союзе была бесплатная медицинская помощь. Финансовые средства на здравоохранение аккумулировались в федеральном бюджете и централизованно распределялись между лечебными учреждениями страны. Создание системы ОМС в современной России совпало с началом глобального реформирования политических и экономических институтов государства, формирования рыночной экономики.

Более подробно см. в нашей книге о страховании населения.

Глава 4

Скорая медицинская помощь с 2014 года

Вера во врача приходит вместе с болезнью.

Бауржан Тойшибеков.

Хороший врач — это человек, знающий средства от некоторых недугов или, если болезнь ему незнакома, зовущий к больному тех, кто сможет ему помочь.

Жан де Лабрюйер.

Нововведением законодательного регулирования здравоохранения стала классификация медицинской помощи по условиям оказания. До этого подобная классификация использовалась в подзаконных нормативно-правовых актах. Так, в соответствии со ст. 32 Закона об охране здоровья медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно;

3) в дневном стационаре;

4) стационарно.

Для видов медицинской помощи (первичная медико-санитарная, специализированная, скорая, паллиативная) в соответствующих статьях Закона об охране здоровья также определены формы и условия оказания.

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. В целях оказания гражданам такой помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие неотложную медицинскую помощь (ст. 33 Закона об охране здоровья).

Особенности экстренной и неотложной медицинской помощи. Скорая медицинская помощь (СМП) — система организации круглосуточной экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях и заболеваниях на адресе, на месте происшествия и в пути следования в лечебно-профилактические учреждения. Основная особенность скорой медицинской помощи — быстрота действия.

Служба «скорой медицинской помощи» и создавалась в свое время в СССР для оказания медицинской помощи при заболеваниях, угрожающих жизни пациента. Термин в названии — «Скорая», говорит о том, что пациент обязательно должен быть доставлен в медицинское учреждение, если имеются показания для госпитализации или угроза для жизни. В СССР работа «скорой» не была регламентирована так, как сейчас. Она выезжала на все вызовы и у нее не было никаких «планов» обслуживания, которые сейчас появились.

В России скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

1) экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента;

К экстренной (скорой) медицинской помощи относятся все угрожающие жизни болезни и патологические состояния, например: инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия, остро возникшее нарушение сердечного ритма (аритмия), острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), приступ удушья, травма с угрозой для жизни, кровотечение с угрозой для жизни, шок любой этиологии, отравление любой этиологии, электротравма, ожог, обморожение, судороги, утопление, повешение, острый психоз, потеря сознания, анафилаксия и аллергия, сыпь в сочетании с высокой температурой, боль в животе, срочные и домашние роды, и многие другие.

Если пациент оставлен на адресе, потому что нет показаний для госпитализации, т. е. нет угрозы для жизни, то это «Неотложная» медицинская помощь. К неотложной медицинской помощи относятся все остальные болезни и патологические состояния, не угрожающие жизни пациента, например: высокая температура тела, травма без угрозы для жизни, повышение артериального давления, головная боль, боль в глазу или ухе, обострение остеохондроза позвоночника, зубная боль и многие другие.

Созданы два вида «скорой» помощи. 1. Обычная линейная бригада. Приезжает в 90 % случаев. В первую очередь к детям и беременным. Вызов в общественное место важнее вызова на дом. В «скорой» имеется: дефибриллятор, общий хирургический набор, реанимационный набор, тонометр, носилки, комплект шин, ЭКГ-регистратор, термометр. Норматив их прибытия — 20 минут.

2. Профильная «скорая помощь». Существует до 10 видов бригад с врачами разного профиля: кардиологическая, анестезиологическая и реанимационная, акушерско-гинекологическая, детской реанимации, токсикологическая, урологическая, педиатрическая. Во всех бригадах есть дополнительное профильное оборудование и медикаменты.

Вопрос о том, какой вид скорой помощи направить к больному, решает диспетчер на основе симптомов болезни, сообщенных при вызове; госпитализировать больного или нет на основании перечня болезней в соответствии с порядком и фактических симптомов, решает врач (фельдшер) скорой помощи.

Скорая медицинская помощь должна быть оказана каждому пациенту, который в ней нуждается, вне зависимости от того, есть у него полис ОМС или нет, является он гражданином России или другой страны.

Однако с 2013 года, согласно закону «Об обязательном медицинском страховании» (ОМС), скорая медицинская помощь включена в базовую программу ОМС (ранее финансирование осуществлялось напрямую из бюджета). А это значит, что в случае отсутствия полиса ОМС вызов «скорой помощи», а также лечение пациенту придется оплачивать самому. Согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год, средние нормативы затрат на один вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования составляют 1435,6 рубля. Поэтому «бесполисному» пациенту будет выставлен счет минимум на эту сумму. Теперь каждому этот документ лучше всегда иметь при себе.

Нововведения в оказании скорой медицинской помощи с 2014 года.

С 1 января 2014 года вводится новый Порядок оказания скорой медицинской помощи пострадавшим. Издан приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Соответственно утратил силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. N 179"Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи".

По мнению экспертов, основная причина издания такого приказа — нехватка кадров в службе скорой помощи, особенно водителей. Новый порядок ограничивает обычные бригады одним водителем и двумя медработниками. В специализированной бригаде должно быть столько специалистов, сколько требуется стандартами оказания такой помощи.

Все машины, выезжающие в крупных городах, должны быть оборудованы видеорегистраторами для фиксации нарушителей, не уступивших дорогу машинам «скорой» и передачи записи в ГИБДД. Появятся стационарные отделения скорой медицинской помощи — создавать их обязаны сами регионы. Смысл в том, что вся лабораторная база и аппаратура сосредоточены непосредственно в приемном отделении и при поступлении пациента исключается задержка в его обследовании и лечении при жизнеугрожающих состояниях. Получит развитие санавиация, вводится новый вид бригад — авиамедицинские.

Приказом Минздрава РФ № 388-н определены условия, при которых оказывается скорая медицинская помощь, правила проведения медицинской эвакуации при оказании помощи, а также организации деятельности выездной бригады и деятельности станции и отделения скорой медицинской помощи.

Разработаны правила деятельности оперативного отдела и организационно-методического организации, стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы; отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи больницы, их стандарты оснащения.

Новым документом регламентируется деятельность старшего врача стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы; врача, старшего фельдшера, фельдшера и фельдшера-водителя станции и всех отделений службы «03»; фельдшера и медицинской сестры по приему вызовов и передаче их выездным бригадам; санитара-водителя.

Порядок также содержит стандарт оснащения и штатные нормативы станции и отделения скорой медицинской помощи. Ниже приведем основные моменты из Порядка, утвержденного Приказом Минздрава РФ № 388.

2. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи.

4. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

а) вне медицинской организации — по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации;

б) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

в) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

5. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в следующих формах:

а) экстренной — при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

б) неотложной — при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

6. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь вне медицинской организации оказывается медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи.

7. Выездные бригады скорой медицинской помощи направляются на вызов фельдшером по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинской сестрой по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи с учетом профиля выездной бригады скорой медицинской помощи и формы оказания медицинской помощи.

8. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в амбулаторных и стационарных условиях оказывается медицинскими работниками медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

9. Вызов скорой медицинской помощи осуществляется:

а) по телефону путем набора номеров"03","103","112"и (или) номеров телефонов медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь;

б) с помощью коротких текстовых сообщений (SMS);

в) при непосредственном обращении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь.

10. В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи или специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи.

11. Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются:

а) нарушения сознания, представляющие угрозу жизни;

б) нарушения дыхания, представляющие угрозу жизни;

в) нарушения системы кровообращения, представляющие угрозу жизни;

г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;

д) внезапный болевой синдром, представляющий угрозу жизни;

е) внезапные нарушения функции какого-либо органа или системы органов, представляющие угрозу жизни;

ж) травмы любой этиологии, представляющие угрозу жизни;

з) термические и химические ожоги, представляющие угрозу жизни;

и) внезапные кровотечения, представляющие угрозу жизни;

к) роды, угроза прерывания беременности;

л) дежурство при угрозе возникновения чрезвычайной ситуации, оказание скорой медицинской помощи и медицинская эвакуация при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации.

13. Поводами для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме являются:

а) внезапные острые заболевания (состояния) без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;

б) внезапные обострения хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;

в) констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).

14. При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.

15. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в стационарных условиях оказывается медицинскими работниками стационарного отделения скорой медицинской помощи.

16. При поступлении пациента в медицинскую организацию для оказания скорой медицинской помощи в стационарных условиях в стационарном отделении скорой медицинской помощи осуществляется уточнение диагноза, диагностика, динамическое наблюдение и проведение лечебно-диагностических мероприятий на койках скорой медицинской помощи суточного пребывания и, при наличии медицинских показаний, краткосрочное лечение длительностью не более трех суток на койках скорой медицинской помощи краткосрочного пребывания.

17. При наличии медицинских показаний пациенты направляются из стационарного отделения скорой медицинской помощи в профильные отделени медицинской организации, в составе которой создано стационарное отделение скорой медицинской помощи, или в другие медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

18. В удаленных или труднодоступных населенных пунктах (участках населенных пунктов), вдоль автомобильных дорог для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи могут организовываться филиалы (посты, трассовые пункты) скорой медицинской помощи, являющиеся структурными подразделениями медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации.

19. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в соответствии с приложениями N 1 — 15 к настоящему Порядку.

Из Приложения № 1 к Приказу № 388 «Правила осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи»:

3. Медицинская эвакуация включает в себя:

а) санитарно-авиационную эвакуацию, осуществляемую авиационным транспортом;

б) санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным, водным и другими видами транспорта.

4. Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи.

5. Медицинская эвакуация может осуществляться с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации), а также из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий (далее — медицинская организация, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи).

6. Выбор медицинской организации для доставки пациента при осуществлении медицинской эвакуации производится исходя из тяжести состояния пациента, минимальной транспортной доступности до места расположения медицинской организации и профиля медицинской организации, куда будет доставляться пациент.

7. Решение о необходимости медицинской эвакуации принимает:

а) с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации) — медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады;

б) из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи — руководитель (заместитель руководителя по лечебной работе) или дежурный врач (за исключением часов работы руководителя (заместителя руководителя по лечебной работе)) медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, по представлению лечащего врача и заведующего отделением или ответственного медицинского работника смены (за исключением часов работы лечащего врача и заведующего отделением).

8. Подготовка пациента, находящегося на лечении в медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, к медицинской эвакуации проводится медицинскими работниками указанной медицинской организации и включает все необходимые мероприятия для обеспечения стабильного состояния пациента во время медицинской эвакуации в соответствии с профилем и тяжестью заболевания (состояния), предполагаемой длительности медицинской эвакуации.

Во время осуществления медицинской эвакуации медицинские работники выездной бригады скорой медицинской помощи осуществляют мониторинг состояния функций организма пациента и оказывают ему необходимую медицинскую помощь.

9. По завершении медицинской эвакуации медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим бригады, передает пациента и соответствующую медицинскую документацию врачу приемного отделения медицинской организации и информирует фельдшера или медицинскую сестру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи о завершении медицинской эвакуации пациента с указанием фамилии, имени и отчества врача приемного отделения медицинской организации.

10. Медицинская эвакуация при дорожно-транспортных происшествиях осуществляется в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.

В стране много случаев, когда «скорая» не спешит к хронически больным, старикам, в деревеньки с плохими дорогами. Знайте, никаких ограничений по возрасту нет. Если есть нарушения дыхания, сердцебиения, то «скорая должна выехать к больному незамедлительно. В случаях отказа надо жаловаться — звонить на «горячую линию» Департамента здравоохранения своего района или города, в территориальный Фонд ОМС, в свою страховую компанию.

Примечания

2

Словарь медицинских терминов.

3

Бизнес-словарь и Экономический словарь.

4

Юридический словарь.

5

Большой Энциклопедический словарь.

6

Медицина. Общий толковый словарь русского языка.

7

Василенко, А. М. Комплементарная медицина: вопросы терминологии и классификации: PDF // Российский медицинский журнал. — 2014. — Т. 20, № 6. — С. 7—11.

8

Rose, Nikolas (2007) The Politics of Life Itself: Biomedicine.Power, and Subjectivity in the Twenty-First Centuty. Princeton, New Jersey: Princeton University Press, p.372. ISBN 0-691-12191-5

9

Источник: Медицина / Бородулин В. И., Глянцев С. П. и др. // Большая российская энциклопедия: в 35 т. [Электронный ресурс] / гл. ред. Ю. С. Осипов. — 2018.

10

Медицина / Бородулин В. И., Глянцев С. П. и др. // Большая российская энциклопедия: в 35 т. [Электронный ресурс] / гл. ред. Ю. С. Осипов. — 2018.

11

Дмитрий Кокоулин. Альтернативные методы лечения и доказательная медицина: кто кого?: [Интервью с заведующим лабораторией Института клинической иммунологии СО РАМН доктором медицинских наук профессором Валерием Степановичем Ширинским]. // газ. Новости в Новосибирске от 5 июня 2003.

12

Источник: Медицина / Бородулин В. И., Глянцев С. П. и др. // Большая российская энциклопедия: в 35 т. [Электронный ресурс] / гл. ред. Ю. С. Осипов. — 2018.

13

Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 49, ст. 4740; 2004, N 35, ст. 3607.

14

В. Юсков. Хирургия в вопросах и ответах /Учебная литература для студентов медицинских вузов. Интернет

15

Источник: http://ru.wikipedia.org

16

Источник: http://patients.ru/

17

Принята на Первом Всероссийском конгрессе пациентов 28 мая 2010 года в Москве.

18

Источники: № 323-Ф3 от 21.11.2011.

19

http://ru.wikipedia.org

20

Источник: http://www.zdorovieinfo.ru/