Психология и психотерапия семьи

Эдмонд Эйдемиллер

Четвертое издание монографии (предыдущие вышли в 1990, 1999, 2001 гг.) переработано и дополнено. В книге освещены основные психологические механизмы функционирования семьи – действие вертикальных и горизонтальных стрессоров, динамика семьи, структура семейных ролей, коммуникации в семье. Приведен обзор основных направлений и школ семейной психотерапии – психоаналитической, системной, конструктивной и других. Впервые авторами изложена оригинальная концепция «патологизирующего семейного наследования». Особый интерес представляют психологические методы исследования семьи, многие из которых разработаны авторами. Издание предназначено для психологов, психотерапевтов и представителей смежных специальностей.

Глава 1. СЕМЬЯ КАК ИСТОЧНИК ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ

Знакомство. «К. М. Вебер. Приглашение к танцу»

Современная семья и нарушения ее функционирования

«Семья — ячейка (малая социальная группа) общества, важнейшая форма организации личного быта, основанная на супружеском союзе и родственных связях, т. е. отношениях между мужем и женой, родителями и детьми, братьями и сестрами и другими родственниками, живущими вместе и ведущими общее хозяйство» (Соловьев Н. Я., 1977). Семья играет огромную роль в жизни как отдельной личности, так и всего общества. По данным переписи населения 1979 г., 88,4 % всего населения живут в семьях.

Важнейшими характеристиками семьи являются ее функции, структура и динамика.

Функции семьи. Жизнедеятельность семьи, непосредственно связанная с удовлетворением определенных потребностей ее членов, называется функцией семьи. «Функций семьи столько, сколько видов потребностей в устойчивой, повторяющейся форме она удовлетворяет» (Соловьев Н. Я., 1977). Выполнение семьей ее функций имеет значение не только для ее членов, но и для общества в целом.

Воспитательная функция семьи состоит в том, что удовлетворяются индивидуальные потребности в отцовстве и материнстве; в контактах с детьми и их воспитании; в том, что родители могут «реализоваться» в детях. В ходе выполнения воспитательной функции семья обеспечивает социализацию подрастающего поколения, подготовку новых членов общества.

Хозяйственно-бытовая функция семьи заключается в удовлетворении материальных потребностей членов семьи (в пище, крове и т. д.), содействует сохранению их здоровья: в ходе выполнения семьей этой функции обеспечивается восстановление затраченных в труде физических сил.

Эмоциональная функция семьи — удовлетворение ее членами потребностей в симпатии, уважении, признании, эмоциональной поддержке, психологической защите. Данная функция обеспечивает эмоциональную стабилизацию членов общества, активно содействует сохранению их психического здоровья.

Функция духовного (культурного) общения — удовлетворение потребностей в совместном проведении досуга, взаимном духовном обогащении, она играет значительную роль в духовном развитии членов общества.

Функция первичного социального контроля — обеспечение выполнения социальных норм членами семьи, в особенности теми, кто в силу различных обстоятельств (возраст, заболевание и т. п.) не обладает в достаточной степени способностью самостоятельно строить свое поведение в полном соответствии с социальными нормами.

Сексуально-эротическая функция — удовлетворение сексуально-эротических потребностей членов семьи. С точки зрения общества важно, что семья при этом осуществляет регулирование сексуально-эротического поведения ее членов, обеспечивая биологическое воспроизводство общества.

С течением времени происходят изменения в функциях семьи: одни утрачиваются, другие появляются в соответствии с новыми социальными условиями. Качественно изменилась функция первичного социального контроля. Повысился уровень терпимости к нарушениям норм поведения в сфере брачно-семейных отношений (рождениям внебрачных детей, супружеским изменам и т. п.). Развод перестал рассматриваться как наказание за недостойное поведение в семье.

Нарушения функций семьи — это такие особенности ее жизнедеятельности, которые затрудняют или препятствуют выполнению семьей ее функций. Способствовать нарушениям может весьма широкий круг факторов: особенности личностей ее членов и взаимоотношений между ними, определенные условия жизни семьи. Например, причиной нарушений воспитательной функции семьи может стать и отсутствие у родителей соответствующих знаний и навыков, и нарушения в их отношениях (конфликты по вопросам воспитания, вмешательство других членов семьи и т. д.).

Структура семьи — состав семьи и число ее членов, а также совокупность их взаимоотношений. Анализ структуры семьи дает возможность ответить на вопрос, каким образом реализуется функция семьи: кто в семье осуществляет руководство и кто является исполнителем, как распределены между членами семьи права и обязанности. С точки зрения структуры можно выделить семьи, где руководство сосредоточено в руках одного члена семьи, и семьи, где явно выражено равное участие всех членов в управлении. В первом случае говорят об авторитарной системе отношений, во втором — о демократической. Различной может быть структура семьи в зависимости от того, как в ней распределены основные обязанности: равномерно или же большая их часть сосредоточена в руках одного члена семьи.

Наиболее распространенная структура семьи в нашем обществе — это семья, включающая взрослых (мужа и жену, нередко кого-то из родителей) и детей, причем в нашей стране для семьи наиболее типично наличие одного-двух детей (Белова В. А., 1975). В большинстве случаев семьи ориентированы на равномерное распределение обязанностей, а также равноправное участие в решении всех семейных проблем. В ходе социологических опросов на предпочтительность такой структуры взаимоотношений указывает большая часть опрошенных (Мацковский М. С, Гурко Т. А., 1986).

Нарушения структуры семьи — это такие особенности, которые затрудняют или препятствуют выполнению семьей ее функций. Например, неравномерность распределения хозяйственно-бытовых обязанностей между супругами является нарушением структуры взаимоотношений в семье, поскольку препятствует удовлетворению ряда потребностей того супруга, который взял на себя основную нагрузку (потребностей в восстановлении физических сил, в культурном, духовном обогащении).

Вопрос о том, что в семье является нормой, а что нарушением, — один из наиболее трудных вопросов в современной науке о семье. Часть семейных психотерапевтов имеют определенное представление, какой должна быть семья, — например, какими могут и должны быть отношения между супругами и каких отношений не должно быть между родителями и детьми (Сальвадор Минухин). Другие четче определяют требования, предъявляемые к семье, — например, необходимость создавать условия для развития личностей членов семьи — «опытная» семейная психотерапия (основоположник этого направления — Карл Витакер). Третьи точнее знают, какой не должна быть семья, — учение о «семейных треугольниках» и о «двойной связи». Наконец, четвертые верят пациенту и помогают ему избавиться от того, что ему мешает, — такова тактика бихевиоризма.

Динамика семьи. Функции и структура семьи могут изменяться в зависимости от этапов ее жизнедеятельности. Существуют различные системы выделения основных этапов жизненного цикла.

Наиболее известна система «стадий», где в качестве основного признака разграничения стадий использовался факт наличия или отсутствия детей в семье и их возраст (Duvall E., 1957). Есть еще целый ряд периодизаций (например, W. Gove, 1973, и A. Barcai, 1981).

Помимо ситуативных стрессов выделяют и те, которые предусмотрены коллизиями развития личности/организма, семьи и других социальных групп, — «нормативные стрессы и стрессоры» (Burnham J. В., 1991) и кризисы развития (Caplan G., 1963). Они могут быть описаны как критические точки прохождения семьи от фазы к фазе в жизненном цикле семьи. Именно в этих точках прежние способы достижения целей, применявшиеся в семье ранее, не способствуют достижению новых потребностей, появившихся у членов семьи.

Семейные системные психотерапевты Варнхилл и Лонго для объяснения того, что происходит с семьей при переходе от фазы к фазе, заимствовали психоаналитические идеи о фиксации и регрессии: во время нормативного стрессора дисфункциональные семьи, вместо того чтобы продвигаться вперед, регрессируют на более ранние фазы развития семьи либо останавливаются в своем развитии, т. е. фиксируются на определенной фазе. Для того чтобы избежать этого, они предлагают семьям проработать проблему переходов: «Как вы это делали, с помощью каких средств, что вы еще не делали?»

Дюваль (Duvall E. М., 1957) выделил следующие фазы в жизненном цикле семьи.

1. Вовлечение. Встреча супругов, их эмоциональное притяжение друг к другу.

2. Принятие и развитие новых родительских ролей.

3. Принятие в семью новой личности. Переход от диадных отношений супругов к отношениям в треугольнике.

4. Введение детей во внесемейные институты.

5. Принятие подростковости.

6. Экспериментирование с независимостью.

7. Подготовка к уходу детей из семьи.

8. Уход детей из семьи, принятие их ухода, жизнь супругов «глаза в глаза».

9. Принятие факта ухода на пенсию и старости.

Нами, Э. Г. Эйдемиллером и Н. В. Александровой, разработана собственная классификация фаз жизненного цикла семьи в сопоставлении с фазами развития других открытых живых систем — личности и психотерапевтической группы (табл. 1 «Сравнительный анализ стадий индивидуального развития личности, групповой психотерапии и жизненного цикла семьи»).

Мы считаем, что живые открытые системы — личности, семьи, группы — изоморфны по структуре развития и разнообразны по содержанию.

В табл. 2 приведены наши данные о мотивах вступления в брак в дисфункциональных семьях. На первом месте (50 % опрошенных) было желание уйти от родителей, создав свою семью, а мотив заключения брака по любви обнаружили только 9,7 % опрошенных.

Таблица 1

Сравнительный анализ стадий индивидуального развития личности, групповой психотерапии и жизненного цикла семьи

Таблица 2

Психологические причины формирования дисфункциональных семей

Со своей стороны мы хотели бы отметить, что на любой фазе развития семьи случаются тяжелые хронические болезни и смерти, которые оказывают сильное влияние на функционирование семьи как целого.

Нормально функционирующие семьи, нормальное супружество. Дисфункциональные семьи и супружество

Нормально функционирующая семья — это семья, которая ответственно и дифференцированно выполняет свои функции, вследствие чего удовлетворяется потребность в росте и изменениях как семьи в целом, так и каждого ее члена. Нормы, которыми пользуются эти семьи, либо заимствованы, либо созданы самостоятельно и использование их позволяет всем членам семьи удовлетворять все базисные потребности.

Согласно точке зрения Ледерера и Джексона, хорошим браком считается тот, который характеризуется следующими признаками: толерантность, уважение друг к другу, честность, желание быть вместе, сходство интересов и ценностных ориентации. А. Н. Обозова (1976) считает, что стабильный брак обусловливается совпадением интересов и духовных ценностей супругов и контрастностью их личностных качеств. Хотелось бы добавить, что стабильности семьи способствует также умение членов семьи вести переговоры по всем аспектам совместной жизни.

Дисфункциональные семьи оказываются неспособными удовлетворять потребности друг друга в личностном, духовном росте.

В результате исследования мотивов вступления в брак в дисфункциональных семьях удалось выявить следующие (см. табл. 2).

Мотив «бегство от родителей» часто означал пассивный протест против власти родителей, неспособность воспринимать жизнь во всей ее реальной полноте. Перефразировав слова Э. Фромма, можно сказать, что такой брак скорее является попыткой компенсировать собственную пустоту, нежели способом обогатить жизнь.

Заключение брака по мотивам «долженствование» очень часто означает, что партнерша забеременела или же что половая близость сопровождалась переживанием вины.

Мотив «одиночество» встречался у людей, которые переехали на новое место жительства. Они заключали брак с теми людьми, которых знали ранее или которых рекомендовали сослуживцы («ты живешь один, а у твоей хозяйки есть дочка в Казани. Она такая хорошая и одинокая, смотри…»). В других случаях «одиночество» было следствием переживания экзистенциальной пустоты.

Наиболее часто в работе с дисфункциональными семьями встречались следующие проблемы.

1. Ошибочный выбор партнера. Самыми частыми были ожидания, что муж/ жена будут напоминать отца/мать.

2. Незавершенные отношения с родительской семьей. Супруги, вместо того чтобы советоваться друг с другом при решении проблем, обращались за советом к своим родителям.

3. Утрата иллюзий («синдром утопий» — Ледерер и Джексон, 1967). Супруги считали, что они женились по любви и ради любви, но ожидаемого счастья не было. На самом деле в их отношениях преобладала не реальная оценка эмоциональной составляющей, а преувеличенные сексуальные фантазии. Потребность в опеке и доминировании оказывалась важнее реальных сексуальных отношений (проблема пациентов с истерическими расстройствами).

4. Переживание растерянности. Почему мы живем вместе? — начинали задумываться супруги. — Потому что хотим этого или потому что обязаны?

5. Супружеская измена и угроза развода — один из наиболее частых поводов обращения к психотерапевту.

6. Сожительство как попытка избежать ответственности — юридической, финансовой и т. д. Под влиянием различных общественных организаций, в том числе феминистских, стали популярны идеи, что семья устарела, что на смену ей должны прийти сожительство или «пробный брак». В «пробном браке» в основном удовлетворяются рекреативные потребности, о совместном будущем партнеры не думают. Эта ситуация соответствует немецкой поговорке: «Не обязательно покупать корову для того, чтобы пить молоко». Отказ от семьи как формы регуляции социальных отношений создает тревожную ситуацию. Неслучайно Джей Хейли говорит, что наличие свекров и тестей — единственное, что отличает людей от животных: для многих главными ценностями семейной жизни являются уважение традиций и связь с родительскими семьями (Haley J., 1963).

7. Среди представителей сексуальных меньшинств, наоборот, преобладают требования узаконить их браки и разрешить им усыновление детей.

Стадии супружеских отношений

В результате анализа научной литературы и собственных наблюдений мы выделили следующие фазы супружеских отношений.

1. Выбор партнера.

2. Романтизация отношений. На этой фазе возлюбленные находятся в отношениях симбиоза, воспринимают в фигуре партнера только достоинства, смотрят друг на друга «сквозь розовые очки». Отсутствует реальное восприятие себя и другого в супружестве. В случае, если мотивация вступления в брак была противоречивой, то многие свойства партнера — психологические, физические и др., которые сначала как бы не замечались, в дальнейшем могут восприниматься гипертрофированно.

3. Индивидуализация стиля супружеских отношений. Формирование правил. В результате переговоров (полных и неполных, явных и скрытых) вырабатываются правила, определяющие — кто, каким образом и в какой последовательности совершает в семье определенные поступки. Многократно повторяемые правила становятся автоматическими. В результате этого некоторые взаимодействия упрощаются, а некоторые становятся недостаточно эффективными.

4. Стабильность/изменяемость. Супруги ежедневно проходят через различные испытания, каждый день отвечая на вопросы: чему отдать предпочтение? повторить то, что уже стало правилом, или попробовать создать но вое? Необходимый опыт по автоматизации взаимодействий уже накоплен; наверное, можно успокоиться и отдохнуть? В нормально функционирующих семьях тенденция к стабильности уравновешивается тенденцией к изменяемости. В случае ригидной фиксации правил в семье брак приобретает признаки дисфункционального, отношения становятся стереотипными и монотонными.

5. Фаза экзистенциальной оценки. Супруги подводят итоги совместной жизни, выясняют степень удовлетворенности/неудовлетворенности прожитыми годами, готовятся вместе или порознь к последнему переходу. Основной итог этой фазы — решение вопроса о том, был ли брак подлинным (и желанным, и гармоничным) или случайным.

Мы намеренно отказались от сообщения возраста членов семьи, когда она входит в ту или иную фазу супружества, так как в разных странах, этносах, культурах, религиях он может быть совершенно разным.

В нашей стране наибольшую известность получила периодизация Э. К. Васильевой (1975), выделившей 5 стадий жизненного цикла:

1. Зарождение семьи: с момента заключения брака до рождения первого ребенка.

2. Рождение и воспитание детей: заканчивается с началом трудовой деятельности хотя бы одного ребенка.

3. Окончание выполнения семьей воспитательной функции: с начала трудовой деятельности первого ребенка до момента, когда на попечении родителей не останется ни одного из детей.

4. Дети живут с родителями, и хотя бы один из детей не имеет собственной семьи.

5. Супруги живут одни или с детьми, имеющими собственные семьи.

Применимость этой периодизации для целей психологического исследования подвергалась сомнению (Алешина Ю. Е., 1987). Представляется искусственным разделение 2-й и 3-й стадий. Начало трудовой деятельности первого ребенка не вносит качественных изменений в жизнедеятельность семьи: сохраняется ее воспитательная функция, а также совокупность отношений, связанных с социальным контролем над детьми, удовлетворение их эмоциональных и прочих потребностей. Другое дело — выход последнего из детей на работу: в соответствии с существующими в большинстве семей представлениями начало трудовой деятельности означает вступление индивида в роль взрослого человека и, следовательно, обретение им полной самостоятельности.

Рассмотрим особенности функционирования семьи на важнейших этапах ее развития.

Зарождение семьи. До момента появления первого ребенка молодая семья решает ряд задач. Важнейшая из них — адаптация супругов к условиям семейной жизни в целом и к психологическим особенностям друг друга. В этот период завершается (если имели место добрачные отношения) или осуществляется взаимная сексуальная адаптация супругов. Значительные усилия на данной стадии развития семьи, как правило, прилагаются для «первоначального семейного обзаведения» (Гордон Л. А., Клопов Э. В., 1972). Речь идет о решении проблемы жилища и приобретении совместного имущества. Наконец, именно на данном этапе развития семьи складываются отношения с родственниками — особенно если молодая семья, как это часто бывает, не имеет собственного жилья.

Процесс формирования внутрисемейных и внесемейных отношений, сближения точек зрения, ценностных ориентации, представлений, привычек супругов и других членов семьи на данном этапе протекает весьма интенсивно и напряжен но. Косвенное отражение сложности этого процесса — количество возникающих в этот период разводов и их причины. «Немалая часть молодых семей распадается в самом начале совместной жизни. Основные причины этого — неподготовленность к супружеской жизни, неудовлетворительные бытовые условия, отсутствие собственной жилой площади после свадьбы, вмешательство родственников во взаимоотношения молодых супругов» (Дичюс П., 1985).

Семья с детьми, не начавшими трудовую деятельность. За начальной стадией семейной жизни в обычных условиях следует основной, центральный этап жизненного цикла — сложившаяся зрелая семья с детьми. Это период наибольшей активности в сфере быта и домашнего хозяйства. У женщин — матерей несовершеннолетних детей — на ведение домашнего хозяйства уходит значительная часть нерабочего времени; мужчины-отцы уделяют домашнему труду в среднем 1,5–2 часа в день (Груздева Е. В., Чертихина Э. С, 1983; Кличюс А. И., 1987). Одновременно с продолжительностью нарастает напряженность домашнего труда, становится сложнее совмещать домашние обязанности с трудовой деятельностью. На данном этапе значительно изменяются функции духовного (культурного) и эмоционального общения. Перед супругами стоит нелегкая задача — сохранить эмоциональную общность в совершенно иных условиях, чем те, в которых она формировалась (т. е. уже не во время досуга и развлечений, которые играли немаловажную роль на первой стадии развития семьи). В условиях загруженности обоих супругов домашними и трудовыми обязанностями общность их проявляется в гораздо большей мере — в стремлении помочь друг другу, во взаимном сочувствии и эмоциональной поддержке. Особо значима на этом этапе воспитательная функция семьи: обеспечение физического и духовного развития детей ощущается родителями как наиболее важная задача. Неслучайно ряд исследователей разделяет этот этап на несколько: семья с ребенком в первые годы его жизни, семья в период пребывания ребенка в детском саду, семья школьника и т. д. (Barcai A., 1981). Каждая новая ступень в развитии ребенка, с одной стороны, становится своеобразной проверкой того, насколько эффективным было функционирование семьи на предшествующих этапах, с другой — ставит новые задачи, требуя от родителей иных качеств, способностей и умений. Требования к родителям годовалого ребенка и подростка весьма различны.

Для данного этапа развития семьи характерны самые разные проблемы и нарушения. Показательно, что именно в этот период обычно обнаруживается снижение удовлетворенности семейной жизнью (Алешина Ю. Е., 1987). Основные источники нарушений жизнедеятельности семьи в это время — перегрузка супругов, перенапряжение их сил, необходимость перестройки их духовных и эмоциональных взаимоотношений. На смену конфликтности и проблемности, характерным для первого этапа жизни семьи, приходит опасность эмоционального «остывания», различные проявления которого (супружеские измены, сексуальные дисгармонии, разводы по причине «разочарования в характере партнера», «любви к другому человеку») именно на этом этапе наблюдаются наиболее часто. Основные нарушения жизнедеятельности семьи обычно приводят к неэффективности супругов в роли родителей (Чечот Д. М., 1973; Чуйко Л. В., 975; Джеймс М., 1985; Соловьев Н. Я., 1985; Tamir L., Antonucci С., 1981; Schater R., Keeth R., 1981).

Завершающие этапы жизнедеятельности семьи. Когда дети начинают трудовую деятельность и создают собственные семьи, семья родителей прекращает воспитательную деятельность. Попытки ее продолжать чаще всего вызывают сопротивление детей. Наиболее очевидные сдвиги в повседневной жизни семьи связаны с особенностями пожилого возраста. Физических сил все меньше, следовательно, увеличивается потребность в рекреации, все большее значение приобретает отдых. Состояние здоровья супругов ухудшается, и связанные с этим проблемы выходят на первый план, в этом направлении перемещаются интересы, здесь нередко сосредоточиваются все усилия. В то же время в типичном случае имеет место активное участие членов семьи в домашнем труде и уходе за детьми. Новые роли «бабушек» и «дедушек» требуют особенно много сил в первые годы жизни внуков. Происходит перекладывание части забот на старшее поколение, что обусловлено теми трудностями, с которыми сталкиваются дети на первых этапах жизни в собственных супружеских семьях (Гордон Л. А., Клопов Э. В., 1972).

Завершение жизненного цикла — окончание трудовой деятельности, выход на пенсию, сужение круга возможностей — увеличивает потребность в признании, уважении (особенно со стороны детей). Потребность ощутить свою необходимость и значимость на этом этапе начинает играть особенно заметную роль.

Нарушения жизнедеятельности семьи

На протяжении всего жизненного цикла семья постоянно сталкивается с самыми различными трудностями и неблагоприятными условиями — болезни, жилищно-бытовые неудобства, конфликты с социальным окружением, последствия широких социальных процессов (война, социальные кризисы и т. п.). В связи с этим перед семьей часто возникают непростые проблемы, которые могут отрицательно сказаться на ее жизни.

Неудивительно, что и сами трудности, с которыми сталкивается семья, и их последствия вызывают значительный интерес социологов, психологов, психиатров. Исследования в этой области идут в основном в двух направлениях. Первое — исследование семьи в условиях трудностей, возникших в силу неблагоприятного воздействия социальных процессов: войн, экономических кризисов, стихийных бедствий и т. п. (Angell R., 1936; Cavan R., Ranck К., 1938; Hill R., 1949; Boulding E., 1950). Это направление наиболее широко представлено в предвоенных и послевоенных работах американских исследователей. Второе — изучение «нормативных стрессоров» — трудностей, встречающихся в обычных условиях, связанных с прохождением семьи через основные этапы жизненного цикла, а также возникающих, когда что-то нарушает жизнь семьи: длительная разлука, развод, смерть одного из членов семьи, тяжелое заболевание и т. д. (Russell С, 1974; Wallerstein J., Kelly J., 1975; Sheehy S., 1976). Все эти обстоятельства приводят к многочисленным сложным последствиям — к проявлениям нарушений в жизни семьи. Это, с одной стороны, нарастание конфликтности взаимоотношений, снижение удовлетворенности семейной жизнью, ослабление сплоченности семьи, с другой — умножение усилий членов семьи, направленных на ее сохранение, и возрастание сопротивления трудностям. Исследователями определены сложно опосредованные связи между истинными источниками трудностей и их осмыслением членами семьи; выявилось относительно независимое воздействие на жизнь семьи как объективных трудностей и связанных с ними нарушений, так и субъективного представления о них (Hill R., 1949; Reiss D., Oliveri M., 1980). Среди видов субъективного осознания членами семьи нарушений в ее жизнедеятельности в настоящее время наиболее изучены мотивы семейных конфликтов и разводов (Соловьев И. Я., 1985), проблемы и поводы обращения в семейную консультацию (Калмыкова Е. С, 1983; Обозова А. Н., 1984; Келам А., Эббер И., 1985; Навайтис Т., 1985; Копьев А. Ф., 1986). В целом семейное нарушение представляет собой сложное образование, включающее факторы, его обусловливающие (трудность, с которой столкнулась семья), неблагоприятные последствия для семьи и ее реакцию (в частности, осмысление нарушения членами семьи).

Рассмотрим основные моменты, участвующие в возникновении и проявлении семейного нарушения. Речь идет о весьма широком круге обстоятельств, особенностей внешней социальной среды, условий жизни семьи, изменений в личности ее членов, которые затрудняют функционирование семьи или ставят ее перед необходимостью противостоять неблагоприятным изменениям.

Многочисленные трудности, с которыми сталкивается семья и которые угрожают ее жизнедеятельности, можно разделить прежде всего по силе и длительности их действия. Особое значение имеют при этом две группы семейных трудностей: острые (в том числе и сверхсильные) и хронические раздражители. Примером первых может служить смерть одного из членов семьи, известие о супружеской измене, внезапное изменение в судьбе и социальном статусе (например, арест одного из членов семьи), внезапное и сильное заболевание. К хроническим трудностям относятся чрезмерная физическая и психическая нагрузка в быту и на производстве, сложности при решении жилищной проблемы, длительный и устойчивый конфликт между членами семьи и т. п. Можно выделить также следующие группы трудностей, с которыми сталкивается семья: связанные с резкой сменой образа жизни семьи (жизненного стереотипа) и с суммированием трудностей, их «наложением» друг на друга. Пример первых — психологические трудности, возникающие при переходе от одного этапа жизненного цикла к другому (заключение брака и начало совместной жизни, появление ребенка, прекращение семьей воспитательной деятельности). Такие переходы, как правило, сопровождаются довольно резким изменением образа жизни семьи. Пример вторых — необходимость практически одновременного решения ряда проблем в начале второго этапа (сразу после появления в семье первого ребенка) — завершение образования и освоение профессии, решение жилищной проблемы, первичное обзаведение имуществом, уход за ребенком. По источнику возникновения семейные трудности можно разделить на связанные с этапами жизненного цикла семьи (например, сближение идеологий родительских семей у молодоженов); обусловленные неблагоприятными вариантами жизненного цикла (если молодожены произошли из семей с полярно противоположными идеологиями); ситуационные воздействия на семью (землетрясение, война, перестройка). Через все этапы жизненного цикла проходят «нормативные стрессоры» (Boss P., 1980) — обычные трудности, которые в более или менее острой форме переживают все семьи: на первом этапе жизни — сложности взаимного психологического приспособления; конфликты, возникающие при формировании взаимоотношений с родственниками при решении жилищной проблемы; на втором — задачи воспитания и ухода за ребенком, ведения трудоемкого домашнего хозяйства. Сочетание перечисленных трудностей в определенные моменты жизненного цикла семьи приводит к семейным кризисам.

Несомненный интерес представляют исследования чешских ученых, установивших и описавших два критических периода в жизни семьи (Plzak M., 1973; Kratochvil S., 1985). Первый из них, более интенсивный, наблюдается между 3-м и 7-м годами существования семьи и достигает наибольшей остроты в период между 4-м и 6-м годами. Второй кризис назревает между 17-м и 25-м годами. В обоих случаях наблюдается нарастание неудовлетворенности. Ведущую роль в случае первого кризиса приобретает фрустрирующее изменение эмоциональных взаимоотношений и как результат — увеличение числа конфликтных ситуаций, рост напряжения как отражение бытовых и других проблем; в случае второго — связанное с отделением детей от семьи нарастание соматических жалоб, тревожности, ощущения пустоты жизни. Выявление кризисных периодов в жизни семьи может иметь немаловажное прогностическое значение, способствовать их смягчению или предупреждать неблагоприятные кризисные проявления.

Трудности, обусловленные неблагоприятными вариантами жизненного цикла, — те, что возникают при отсутствии в семье одного из ее членов (супруга, детей). Причиной может быть развод, длительная разлука супругов, внебрачный ребенок, смерть одного из членов семьи, бездетность супругов. При всем разнообразии вариантов развития семьи отмечается ряд общих источников нарушений. Это, во-первых, функциональная пустота, т. е. ситуация, когда одна из ролей, необходимых для успешного существования семьи, никем не выполняется. Например, с уходом отца из семьи его доля в воспитании уже невосполнима (Титаренко В. Я., 1987). Во-вторых, могут быть трудности адаптации к самому факту событию, породившему неблагоприятный вариант развития семьи (развод, смерть одного из членов семьи, необходимость воспитывать ребенка вне брака и др.). Противоречивость и многослойность процессов, возникающих в связи с разводом, показаны исследователями на материале социологических исследований восприятия разведенными послеразводной ситуации (Рапопорт С. С, 1985).

К ситуационным нарушениям относятся трудности относительно кратковременные, но создающие угрозу функционированию семьи (серьезные заболевания членов семьи, крупные имущественные потери и т. п.). Значительную роль в психологическом воздействии этих трудностей играет фактор внезапности (семья оказывается неподготовленной к событию), исключительности (легче переживается трудность, затрагивающая многие семьи), а также ощущение беспомощности (члены семьи уверены, что они ничего не могут сделать для того, чтобы обезопасить себя в будущем) (Costell R. et al., 1981).

Неблагоприятные последствия трудности. Семейное нарушение. Насколько для семьи значима та или иная трудность, зависит прежде всего от того, сколь далеко идущие неблагоприятные последствия она имеет. Например, утрата определенной суммы денег для одной семьи — тяжелое нарушение ее жизнедеятельности, для другой — нет, в зависимости от того, какими средствами эти семьи располагают.

Разнообразны последствия воздействия трудностей на семью, они затрагивают различные сферы жизни семьи — нарушаются воспитательные функции семьи, супружеские отношения и т. п. При рассмотрении нарушений жизнедеятельности семьи учитывается также и то, как они действуют на ее членов: как правило, в результате те или иные потребности оказываются неудовлетворенными, что тормозит развитие личности, обусловливает возникновение нервно-психического напряжения, тревоги. Одним из важных, с точки зрения семейной психотерапии, последствий нарушений является их психотравмирующее действие — неблагоприятное воздействие на психическое здоровье индивида.

Усилия семьи по противодействию нарушениям. Семья, столкнувшаяся с трудностью, более или менее активно противодействует ей, стремится предотвратить ее неблагоприятные последствия. Исследования показывают, что семьи реагируют на трудности весьма различно. В одних случаях трудности оказывают явно мобилизующее, интегрирующее воздействие; в других, напротив, ослабляют семью, ведут к нарастанию в ней противоречий. Эта особенность реагирования различных семей особенно отчетливо прослеживается в случае «нормативного стрессора» (Rapoport S., 1963; Stierlin H., 1978).

Неодинаковая устойчивость семей по отношению к трудностям объясняется по-разному. Чаще всего говорят об определенном механизме, обеспечивающем успешное противодействие нарушению, — о «механизме решения проблем», о семьях, умеющих решать проблемы (опознавать их, выдвигать версии решения, выбирать из них наиболее удачную). Некоторые ученые выделяют также определенные группы особенностей семьи, благодаря которым она легче приспосабливается к неблагоприятным условиям. Среди таких особенностей — гибкость взаимоотношений, средняя степень четкости в формулировке ролевых ожиданий, сплоченность семьи, открытость в восприятии окружающего мира, т. е. отсутствие тенденции игнорировать какую-то часть информации о мире (Aldous J. et al., 1971; Reiss D., Oliveri M., 1980).

И тот и другой подходы имеют определенные недостатки. Действительно, способность семьи противостоять трудностям и нарушениям в немалой степени зависит от умения ее членов осознавать и решать проблемы, которые обусловлены этой трудностью. Психологические исследования и психотерапевтический опыт подтвердили, что развитие способности семьи к решению тех проблем, с которыми она сталкивается, подготовка к ним повышают стрессоустойчивость семьи. В то же время при таком подходе недостаточно учитывается то обстоятельство, что семейные проблемы имеют особый характер. Нередко их решение определяется не только интеллектуальным принятием какого-то варианта действий: может быть, необходимо определенное самоограничение каждого из ее членов, уменьшение уровня потребления, взятие на себя большей нагрузки, большее напряжение воли, улучшение взаимопонимания и т. д. Эти процессы относятся не только к семейному механизму решения проблемы, но и охватывают самые разные стороны ее жизнедеятельности. Семья реагирует на трудность как целое, как единая система. Что касается второго подхода, то его отличает определенная тавтологичность. Верно, что гибкость, открытость и другие перечисленные выше характеристики содействуют приспособлению семьи к новым трудным условиям, преодолению трудностей. Беда лишь в том, что само наличие у семьи этих качеств нередко устанавливается путем выяснения того, сколь гибко и открыто ведет себя семья, столкнувшись с разными трудностями. Получается замкнутый круг: почему семья хорошо справляется с неблагоприятными условиями? Потому что ей присущи гибкость, открытость. Откуда мы знаем, что ей присущи эти черты? Из наблюдений над тем, как она приспосабливается к трудным условиям.

Теория латентного нарушения

Мы предлагаем несколько иной подход к решению этой проблемы, в центре которого — понятие латентного нарушения. Латентным мы будем называть такое нарушение, которое не оказывает существенного негативного воздействия на жизнь семьи в нормальных условиях, однако играет значительную роль в сложных обстоятельствах, определяя неспособность семьи им противостоять. Как в обычных, так и в необычных условиях члены семьи общаются, испытывая друг к другу определенные чувства, распределяют между собой права и обязанности и т. д. Но в обычных (благоприятных, а тем более «тепличных») условиях определенные нарушения во всех этих сферах оказываются вполне допустимыми: не слишком значительные нарушения взаимопонимания, умеренно выраженная конфликтность, пониженная способность членов семьи регулировать уровень своих требований друг к другу могут не оказывать значительного влияния на жизнь семьи. Другое дело — в трудных условиях: той степени взаимопонимания и взаимной привязанности, которая существовала в семье, теперь уже оказывается недостаточно. Вот здесь-то и возникает разница в реакции семей на трудности. В семьях, где латентных нарушений нет или они минимальны, оказывается возможной мобилизация семьи, усиление ее сплоченности, активизация совместных действий. В семьях, имеющих такие нарушения, это трудноосуществимо. Семьи без латентных нарушений в этих условиях начинают функционировать лучше, а имеющие их — хуже.

Представление о латентных нарушениях, по нашему мнению, дает возможность более точно и разносторонне понять отношения между семьей и различными трудностями, которым она противостоит. В соответствии с этим представлением трудные условия не просто выступают как фактор, нарушающий те или иные стороны жизнедеятельности семьи, — они прежде всего выявляют латентные нарушения ее жизнедеятельности, а эти нарушения, в свою очередь, определяют реакцию на трудности.

Типы нарушения функционирования семьи, обусловливающие психическую травматизацию личности

Под психической травмой мы, вслед за Канторовичем (Канторович Н. В., 1967), понимаем тяжелые индивидуальные психические переживания, играющие значительную или основную роль в этиопатогенезе, клинике и течении нервно-психических заболеваний.

Семейная психиатрия развивает и конкретизирует учение о психической травме. Это связано с тем, что семья может вызывать нарушения психического здоровья, воздействуя на личность и психические процессы ее членов. Психическая травма — это явление, возникающее на пересечении неблагоприятных воздействий нарушений семьи и психических расстройств личности. Нарушения семьи вызывают психическую травму; развитием этой травмы или реакцией на нее является нервно-психическое расстройство индивида — члена семьи.

Рассмотрим сущность психической травмы и основные закономерности участия семьи в ее возникновении и развитии.

Семья как источник психической травмы

Психическая травма — это прежде всего психическое переживание, в центре которого находится определенное эмоциональное состояние. Центральное место эмоций в структуре психотравмирующего переживания закономерно, оно обусловлено как важным местом эмоций в организации и интеграции психических процессов, так и их ролью во взаимосвязи психических и соматических систем личности (Анохин П. К., 1979). Психотравмирующее переживание — это состояние, воздействующее на личность в силу его выраженности (остроты), длительности или повторяемости. Психотравмирующими являются не любые сильные или потрясающие переживания, а лишь такие отрицательные переживания, которые могут быть причиной определенной клинической патологии (Канторович Н. В., 1967).

Исследования неврозов, реактивных расстройств и других форм пограничных нервно-психических расстройств, в этиологии которых значительную роль играет психотравмирующее переживание, позволяют очертить круг таких состояний. Это состояния неудовлетворенности, тоски, подавленности (субдепрессивные состояния), тревоги, страха, беспокойства, неуверенности, беспомощности (состояния фобического круга), эмоциональная напряженность, а также сложные совокупности состояний, возникающих при наличии внутреннего конфликта, столкновения индивида с непомерными препятствиями и трудностями (Губачев Ю. М., Иовлев Б. В., Карвасарский Б. Д. и др., 1976).

Важнейшей чертой психотравмирующих переживаний является, как было показано В. Н. Мясищевым (1960), их центральное место в структуре личности, их особая значимость для индивида. «Достаточно взглянуть на любое глубокое переживание человека, чтобы убедиться в том, что в основе переживаний лежат взаимоотношения человека с различными сторонами окружающего, что болезненные переживания являются лишь следствием нарушенных взаимоотношений. Потеря места, клевета, измена супруга, смерть ребенка, неудача в достижении цели, уязвленное самолюбие и т. п. являются источником болезненного переживания лишь в том случае, если они занимают центральное или, по крайней мере, значимое место в системе отношений личности к действительности. Их значимость является условием аффективного напряжения и аффективной реакции» (Мясищев В. И., 1960).

Важное место в учении о психической травме занимает понятие о патогенной ситуации — совокупности факторов, непосредственно обусловливающих психотравмирующее переживание. «Патогенная ситуация, в соответствии с точным смыслом слова, представляет то положение, в котором оказывается личность, с ее качествами (преимуществами и недостатками), с сочетанием условий, лиц, с которыми она взаимодействует, со стечением обстоятельств, создающих неразрешимый клубок внешних и внутренних трудностей» (Мясищев В. И., 1960).

Патогенная ситуация может возникнуть в самых различных взаимоотношениях индивида: служебных, трудовых, учебных и т. д. Семейные отношения, как правило, выступают в роли наиболее важных, значимых для индивида, чем объясняется их ведущая роль в формировании патогенных ситуаций и психических нарушений (Ушаков Г. К., 1987). Ведущая роль семьи в возникновении патогенных ситуаций и психотравмирующих переживаний определяется рядом обстоятельств.

1. Ведущей ролью семейных отношений в системе взаимоотношений личности. Семья на ранних, наиболее важных для дальнейшего развития этапах жизни индивида является единственной, а позднее — одной из наиболее важных социальных групп, в которые он включен. События в семье в гораздо большей степени «принимаются близко к сердцу», чем аналогичные события в сфере трудовой деятельности, соседских отношений и т. д.

2. Многосторонностью семейных отношений и их зависимостью друг от друга. Сферы домашнего хозяйства, досуга, эмоциональных и сексуально-эротических взаимоотношений теснейшим образом взаимосвязаны, и попытка внести в любую из них более или менее значительные изменения вызывает «цепную реакцию» изменений во всех других. В силу этой особенности от семейной травмы труднее уйти — у члена семьи при попытке избежать травматизации возникает больше сложностей.

3. Особой открытостью и, следовательно, уязвимостью члена семьи по отношению к различным внутрисемейным влияниям, в том числе и травматизирующим. В семье индивид более доступен воздействию со стороны других членов семьи; слабости и недостатки его проявляются наиболее явно.

Психические травмы семейной этиологии, как и любые другие, могут быть единичными и повторными, короткими и длительными (Канторович Н. В., 1967). В то же время сама длительность семейных отношений создает особенно благоприятные предпосылки для длительно действующих, закономерно и часто повторяющихся психических травм.

Наш опыт показывает, что особую значимость при анализе участия семьи в психической травматизации личности имеют случаи устойчивой патогенной ситуации, обусловленной всей совокупностью семейных отношений в данной семье. Индивид воспринимает семейную жизнь в целом как травматизирующую. Травматизирующее переживание становится результатом всех или значительного числа семейных обстоятельств. Такой индивид, например, испытывает чувство крайней неудовлетворенности семейной жизнью, и это чувство обусловлено и сексуально-эротической неудовлетворенностью, и отсутствием общих интересов в сфере досуга, и неудачами в межличностных отношениях — нехваткой симпатии, уважения и т. д. Такое травматизирующее переживание обладает наибольшей длительностью, устойчивостью и, следовательно, наиболее неблагоприятным воздействием.

Обобщение опубликованных данных об участии семьи в этиологии различных нервно-психических расстройств и наш клинический опыт показывают, что среди многочисленных семейно обусловленных травматизирующих состояний особенно важную роль играют четыре вида: состояние глобальной семейной неудовлетворенности, «семейная тревога», семейно обусловленное непосильное нервно-психическое и физическое напряжение; чувство вины. Охарактеризуем эти состояния.

Состояние глобальной семейной неудовлетворенности

Патогенная семейная ситуация, обусловливающая возникновение данного переживания, — резкое расхождение между реальной жизнью семьи и ожиданиями индивида. Следствием этой патогенной ситуации является состояние фрустрации, осознаваемой или неосознаваемой. Фрустрация, в соответствии с общепсихологическими закономерностями ее проявлений, порождает многочисленные последствия (в частности, обусловленные действием разнообразных защитных механизмов), часть которых при их достаточной выраженности и наличии определенных личностных особенностей приводит к различным психогенным заболеваниям. Характер травматизирующего влияния неудовлетворенности в значительной мере зависит от степени осознанности данного состояния.

В случае осознанной неудовлетворенности обычно наблюдается открытое признание супругом того, что семейные отношения его не удовлетворяют. Показательным при этом является указание на глобальный характер неудовлетворенности — на то, что семейная жизнь не соответствует даже самым минимальным требованиям: «Наша семейная жизнь одинаково плоха и днем и ночью», «Мне очень не повезло с семьей», «Мы ошиблись, нам не бывает хорошо друг с другом». Как правило, упоминается какое-то весьма важное и психологически объяснимое обстоятельство, мешающее немедленно разойтись (чаще всего — дети или жилищно-бытовые трудности, которые возникнут при разводе). Осознанная неудовлетворенность нередко сопровождается конфликтом между супругами: к констатации неудовлетворенности присоединяются выраженные агрессивные ноты, прямые указания на то, что причиной ее является другой супруг. Травматизирующая роль данного семейно обусловленного состояния связана с конфликтом в семье и будет рассмотрена несколько позднее.

Иначе проявляется плохо осознаваемая («тлеющая») неудовлетворенность. Супругом выражается относительная удовлетворенность семейной жизнью: «Живем нормально», «Не хуже, чем другие люди». Неудовлетворенность же выявляется косвенным путем. Во-первых, через выражение чувств и состояний, граничащих с прямой неудовлетворенностью: монотонность, скука, бесцветность жизни, отсутствие радости, ностальгические воспоминания о времени до брака. Основным мотивом поведения в семье выступает необходимость: «Делаешь то, что нужно», «Живешь так, как нужно», «Приобретаем то, что нужно». Во-вторых, неудовлетворенность проявляется в многочисленных жалобах на различные частные стороны семейной жизни. В ходе опроса супругов нередко оказывается, что, несмотря на удовлетворенность жизнью семьи в целом, они недовольны по отдельности всеми сторонами жизни, о которых спрашивает обследующий их врач или психолог: жильем, здоровьем, успеваемостью и поведением детей, проведением свободного времени и т. д. В-третьих, «тлеющая неудовлетворенность» проявляется в ряде специфических феноменов, наблюдаемых в жизни такой семьи. Прежде всего это явление, которое, на наш взгляд, уместно было бы назвать феноменом «капли дегтя». Речь идет о какой-то в большинстве случаев объективно второстепенной проблеме, которая в данной семье разрастается до таких размеров, что способна серьезно снизить удовлетворенность супругов семейными взаимоотношениями. Такой «каплей дегтя» могут послужить взаимоотношения с кем-либо из родственников, проживающих отдельно, или разногласия по второстепенным вопросам организации семейной жизни. Аналогичную роль играют и крупные, значимые проблемы, которые не могут быть решены в данный момент и постоянно ощущаются как важный фактор неудовлетворенности жизнью семьи. Вопреки известной поговорке о капле дегтя, которая всегда портит бочку меда, в семейных взаимоотношениях наблюдается зависимость от качества пресловутого меда: при наличии действительной удовлетворенности семейными отношениями мелкие проблемы относительно легко растворяются, нейтрализуются; происходит адаптация к ним. Супруги привыкают к недостаткам друг друга, приспосабливаются к определенным трудностям семейной жизни. В случае же «тлеющей неудовлетворенности», напротив, указанная мелкая проблема кристаллизует имеющуюся неудовлетворенность. По-видимому, в таких ситуациях проявляются и защитные механизмы индивида. Через эту проблему, и особенно через резкое преувеличение ее значимости, индивид получает возможность объяснить себе смутно ощущаемую им неудовлетворенность, на самом деле вызванную совокупностью семейных взаимоотношений.

Другой специфический феномен, наблюдаемый в случае «тлеющей неудовлетворенности», — нарастание фрустрации одного или обоих супругов: они сообщают о том, что оба (или один из них) стали «нервными», при этом ими же указывается на какие-то, на их взгляд, объективные причины этого явления (беременность, различного рода трудности, встречающиеся в повседневной жизни).

Особенно наглядно «тлеющая неудовлетворенность» проявляется через эмоциональные взрывы, встречающиеся в семьях такого типа и нередко приводящие к разрушению семьи, а также в ситуациях, когда один из супругов, столкнувшись с возможностью заново организовать свою семейную жизнь (например, в повторном браке), совершенно неожиданно для себя открывает, вопреки прежним своим представлениям, что в действительности все время был несчастлив («не жил, а существовал») и что он, оказывается, «может быть по-настоящему счастлив». Речь при этом идет не только о появившейся возможности более удовлетворительных сексуально-эротических отношений, но и об ином уровне взаимопонимания, более содержательном досуге и т. д. Клинически нами прослежено функционирование «тлеющей неудовлетворенности» в качестве фактора, участвующего в этиологии субдепрессивных состояний при невротических развитиях, в клинике алкоголизма (особенно женского), а также в качестве декомпенсирующего фактора при явных акцентуациях характера (см. главу 5).

«Семейная тревога»

Под «семейной тревогой» понимаются состояния тревоги у одного или обоих членов семьи, нередко плохо осознаваемые и плохо локализуемые. Характерный признак данного типа тревоги — то, что она проявляется в сомнениях, страхах, опасениях, касающихся прежде всего семьи — здоровья ее членов, их отлучек и поздних возвращений, стычек и конфликтов, возникающих в семье. Тревога эта обычно не распространяется на внесемейные сферы — на производственную деятельность, на родственные, межсоседские отношения и т. п. В основе «семейной тревоги», как правило, лежит плохо осознаваемая неуверенность индивида в каком-то очень для него важном аспекте семейной жизни. Это может быть неуверенность в чувствах другого супруга, неуверенность в себе. Индивид вытесняет чувство, которое может проявиться в семейных отношениях и которое не вписывается в его представления о себе.

Важными составляющими «семейной тревоги» являются также чувство беспомощности и ощущение неспособности вмешаться в ход событий в семье, направить его в нужное русло. Типичные высказывания индивидов с «семейной тревогой» ярче всего отражают как раз эту сторону данного состояния. Характеризуя свои семейные отношения, они нередко употребляют такие высказывания: «Чувствую, что, как бы я ни поступил, все равно кончится это плохо», «Часто чувствую себя беспомощным», «Когда я попадаю домой, всегда из-за чего-то переживаю», «Я часто хотел(а) бы посоветоваться, но не с кем», «Часто бывает: хочу сделать хорошо, а оказывается, вышло плохо». Индивид с семейно обусловленной тревогой не ощущает себя значимым действующим лицом в семье, независимо от того, какую позицию он в ней занимает и насколько активную роль играет в действительности. Женщина, фактически выполняющая почти всю домашнюю работу, обеспечивающая жизнь семьи, на вопрос о своей роли в семье отвечает: «Иногда мне кажется, что если бы я вдруг исчезла, то этого никто бы не заметил». Данное семейно обусловленное состояние, как показывают наши наблюдения, во взаимодействии с характерологическими особенностями личности (в частности, явной сенситивной, психоастенической, реже — лабильной акцентуацией) оказывается важным фактором, участвующим в возникновении обсессивно-фобического невроза.

Случай 1

«СЕМЕЙНАЯ ТРЕВОГА»

Мария Н., 35 лет, госпитализирована в связи с попыткой совершить «расширенное самоубийство». Узнав, что ее супруг ушел жить к другой женщине (об этом ей сообщил по телефону муж этой женщины), она включила газ в квартире, где находились она и 8-летняя дочь. Самоубийство не удалось благодаря вмешательству соседки, почувствовавшей запах газа и взломавшей дверь в квартиру. От соседей узнала, что против нее должно быть возбуждено уголовное дело за попытку убийства дочери. Под влиянием совокупных травм развилась депрессивная форма реактивного психоза. Больная замкнута, часто плачет, тихим голосом обращается к мужу, укоряя его, обвиняя в происшедшем, неточно ориентирована во времени, жалуется на тоску. В ходе первичного обследования заявила, что поступок мужа был для нее полной неожиданностью, утверждала, что все было хорошо, что он был всем доволен и что во всем виновата женщина, которая его соблазнила. Однако дальнейшие беседы с Н. выявили значительную роль, которую в этиологии ее нервно-психического расстройства сыграла «семейная тревога». Больная рассказала, что в последнее время у нее были плохие предчувствия, она нередко задумывалась, «за что ее муж не любит». Оказалось, что ее не удивляли поступки мужа, которые могли указать на перемену в отношениях: прекращение интимной жизни, его отлучки. И тому и другому она находила удовлетворявшие ее объяснения («Мы уже не молоденькие», «Он очень много работает»). В то же время нарастали неуверенность, растерянность и ожидание «чего-то самого страшного». Когда позвонил муж «той женщины», она, по ее словам, сразу «поняла, что самое страшное произошло».

Необходимо отметить также роль данного состояния в этиологии острых аффективных реакций, а также острых и подострых реактивных психозов (в том числе реактивной депрессии). Семейно обусловленная тревога выступает в этих случаях как «фактор почвы», способствуя резкому усилению реакции на патогенную ситуацию. В качестве иллюстрации такой роли «семейной тревоги» приводим следующее наблюдение (случай 1).

Семейно обусловленное непосильное нервно-психическое и физическое напряжение

Чрезмерное нервно-психическое напряжение является одним из основных психотравмирующих переживаний. Большое значение в раскрытии природы этого состояния имеют работы И. П. Павлова. Основываясь на учении о высшей нервной деятельности, он выделил следующие источники перенапряжения: перенапряжение тормозного процесса, подвижности нервных процессов, столкновение (или сшибка) противоположных процессов (Павлов И. П., 1951).

Семья участвует в формировании непосильного нервно-психического напряжения личности несколькими способами.

1. Создавая для индивида ситуации постоянного психологического давления, трудного или даже безвыходного положения. Пример — ситуация, в которой находится жена алкоголика: муж держит ее в постоянном страхе, забирает деньги, а она — в силу свойственной ее характеру беззащитности — не в состоянии противостоять ему.

2. Создавая препятствия для проявления членами семьи определенных, чрезвычайно важных для них чувств, для удовлетворения существенных потребностей. Во-первых, это могут быть чувства, несовместимые с представлениями члена семьи о его роли: например, невестке может стоить огромных усилий скрывать свою антипатию к свекрови, чувство протеста в связи со стремлением свекрови вмешаться в их с мужем взаимоотношения; невестка прилагает усилия к тому, чтобы сдержать эти чувства, так как уверена, что к свекрови нужно относиться почтительно. Во-вторых, чувства фрустрации, раздражения, агрессии — естественные отражения ситуации в семье, однако их проявление приводит к дальнейшему ее осложнению, поэтому чем неблагополучнее взаимоотношения в семье, тем значительнее усилия, которые приходится прилагать, чтобы их сдерживать. В-третьих, это чувства и потребности, которые семья должна удовлетворять (индивид связывает удовлетворение таких потребностей именно с семьей), однако не делает этого в силу тех или иных обстоятельств. В первую очередь это касается сексуально-эротических потребностей (в случаях сексуальной дисгармонии различной этиологии) и личностно-эмоциональных потребностей (во взаимопонимании, сочувствии и т. д.).

3. Создавая или поддерживая внутренний конфликт у индивида. Семья может участвовать в создании у индивида внутреннего конфликта прежде всего тем, что ставит его перед противоречивыми требованиями и возлагает на него ответственность за их выполнение. Примером может быть жена, обвиняющая мужа в нежелании помочь ей вести домашнее хозяйство и одновременно остро критикующая любую его попытку помочь.

Наши наблюдения показывают, что нервно-психическое напряжение членов семьи достигает особой силы и остроты в том случае, если семья периодически возбуждает и поддерживает у индивида определенные стремления, создает у него веру в возможность их реализации, а затем фрустрирует их — с тем чтобы позднее весь этот цикл повторился. Случай этот, как нам представляется, настолько важен, что имеет смысл его специально обозначить как «Танталов комплекс» (см. случай 2).

Случай 2

НЕПОСИЛЬНОЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ И ФИЗИЧЕСКОЕ НАПРЯЖЕНИЕ

Павел В., 30 лет, женат 5 лет, имеет сына 4 лет, которого воспитывает мать В. По словам В., жена через неделю после свадьбы откровенно рассказала, что вышла замуж для того, чтобы отомстить другому человеку, который, имея семью, постоянно обещал расторгнуть брак и жениться на ней, но на протяжении нескольких лет тянул с этим. В. тут же потребовал развода, переселился к матери и на протяжении нескольких месяцев избегал встреч. Через несколько месяцев жена добилась свидания с ним, сообщила, что окончательно порвала «с тем мужчиной» и убедила В., что он должен помочь ей «полюбить его всей душой». Отношения, сложившиеся после возвращения В., отличались всеми признаками «Танталова комплекса». «Она не отпускала меня далеко, но и не подпускала близко. Когда видела, что я хочу порвать с ней, становилась доброй и уверяла, что может полюбить меня. У меня появлялась надежда, я начинал все делать для этого, но чем больше прилагал усилий, тем больше чувствовал, что она меня не полюбит». В. откровенно признавал, что нередко, когда он общается с женой, в нем вспыхивает ярость, которую он с огромным трудом подавляет. Приступы ярости В. связывает чаще всего с мыслью, что жена по-прежнему втайне надеется на изменение чувств человека, которого любила, и что сам В. для нее только «запасной вариант». «Светлые» периоды характеризуются более теплыми чувствами с ее стороны и возрождением надежды на то, что все может быть иначе. Стремление доказать жене, что он достоин ее любви, заставляло его прилагать большие усилия для скорейшего решения жилищной проблемы, для обеспечения материального благосостояния семьи. В. учился в высшей школе (человек, которого раньше любила его жена, имел высшее образование). Неврастения развилась после того, как он длительно и напряженно готовился к экзаменам, недосыпал. В., человек обычно выдержанный, стал раздражительным, нервным. Настроение упало, «все стало немилым». Сон неглубокий, с частыми пробуждениями. Лечение, проводившееся психиатром, было направлено на устранение астении (глюкоза, витамины, фитин). Терапевтический эффект оказался нестойким. Семейная психотерапия преследовала цель коррекции взаимоотношений и повышения эффективности межличностной коммуникации. Психотерапия привела к коррекции семейных отношений, снятию источника нервно-психического напряжения и тем самым — к существенному улучшению состояния больного.

Характерное проявление данного комплекса в том, что индивид добивается каких то чувств, какого-то отношения от других членов семьи и у него создается (спонтанно или в результате усилий других членов семьи) иллюзия возможности достичь своего; он прилагает массу усилий, однако в последнюю минуту, когда должна «последовать награда», выясняется, что что-то было «не так» и что все его старания напрасны. Отношения и чувства, которых добиваются такие индивиды, могут быть различными: признание авторитета, эмоциональное принятие, эротическая любовь. Различны и лица, от которых индивид добивается этих чувств: супруг, родители супруга, собственные дети. Нами наблюдались случаи, когда описанные отношения и связанные с ними состояния чрезмерного нервно-психического напряжения участвовали в этиологии кардиофобии, патологической ревности и неврастении. Важная особенность действия данного источника нервно-психического напряжения состоит в том, что семейные отношения всячески препятствуют угасанию чувств, вызывают описанные в психологической литературе циклы смены надежды и отчаяния, которые не только поддерживают фрустрируемую эмоцию, но и содействуют ее усилению (Reykowski J., 1968; Leonhard К., 1981).

Чувство вины, связанное с семьей

Чувство вины перед другими членами семьи или перед семьей в целом также может достигать значительной интенсивности в силу таких взаимоотношений в семье, которые в сочетании с характерологическими особенностями индивида могут стать психотравмирующим фактором. Индивид в этом случае (более или менее осознанно) чувствует себя помехой для окружающих, виновником (действительным или мнимым) всех семейных неудач, склонен воспринимать поведение других членов семьи как обвиняющее, укоряющее, хотя в действительности оно таковым и не является. Типичные высказывания таких пациентов: «Знаю, что другие члены семьи часто бывают очень недовольны мною», «Нередко чувствую себя лишним дома», «У меня ощущение, что своим присутствием я всем мешаю», «Когда попадаю домой, чувствую себя неуклюжим и неловким», «Некоторые члены моей семьи считают меня совершенно бестолковым». Они сообщают, что часто замечают критические взгляды членов семьи, им нередко кажется, что членам семьи неудобно за них перед друзьями и знакомыми.

Такое состояние, так же как и ранее описанные, может быть обусловлено самыми различными и чаще всего плохо осознаваемыми особенностями семейных отношений. Ряд причин его возникновения будет рассмотрен в следующих разделах книги. Поведенческие проявления чувства вины таковы: с одной стороны, «оправдательная активность» — индивид прилагает огромные усилия, чтобы стать полезным семье, оправдать свое существование; с другой стороны, стремление занимать как можно меньше места — минимализм притязаний, крайняя уступчивость, склонность брать на себя вину за действительные и мнимые упущения.

Выявление семейно обусловленных состояний вины имеет большое значение в геронтологической клинике (что связано с психологическими особенностями статуса людей старшего возраста в семье) и сексологической практике (сексуальные нарушения могут быть как источником, так и следствием семейно обусловленной вины), а также в клинике кризисных состояний и в подростковой клинике (декомпенсация ряда характерологических отклонений).

Таким образом, семейно обусловленные психотравмирующие переживания являются тем фактором, который способствует трансформации нарушения жизнедеятельности семьи в нервно-психическое или соматическое расстройство индивида.

Пути выявления семейно обусловленных психотравмирующих состояний

Выявление описанных состояний требует тщательного и вдумчивого ознакомления с жизнью семьи. Особенно информативны при этом прямые (выражаемые вербально) и косвенные (проявляющиеся в интонации, часто помимо воли) оценки различных сторон жизни семьи. Для выявления этих состояний могут использоваться разработанные нами методики.

Первая — «семейно обусловленное состояние» (см. приложение 1) — представляет собой план интервью, специально направленного на выяснение упомянутых состояний. Методика включает 12 оценочных шкал, по которым индивид характеризует свое самочувствие в семье. Эти шкалы отражают изучаемые состояния. Так, напряженность отражают 4 субшкалы: перегруженности обязанностями, нервно-психической усталости, напряженности и расслабленности. Такими же 4 субшкалами характеризуются и другие состояния. Для выявления семейно обусловленных состояний используется то обстоятельство, что, как показывает клинический опыт, они чаще всего проявляются одной своей стороной. Так, пациенты с семейно обусловленной тревожностью не осознают своей тревожности, не признают ее наличия, однако при начале тестирования часто осознают и выражают вербально одно из ее проявлений — ощущение беспомощности. Бывает и по-другому: уже в начале обследования пациент в состоянии осознать свою тревожность, а другие стороны его состояния, в том числе беспомощность, оказываются полностью осознанными только позднее. Этим и определяется ход обследования. Психолог просит пациента охарактеризовать свое место в семье, свои ощущения в ней по всем 12 субшкалам. Затем он обращает внимание на ту субшкалу, показатель которой при ответе получил крайнюю оценку; интервью направляется на «разработку» этой шкалы. Обследуемому задаются стандартные вопросы типа: «Вы сказали, что чувствуете себя в семье очень… (называется получившее крайнюю оценку качество). Это приятное или неприятное чувство? Прошу вас вспомнить несколько случаев или ситуаций из семейной жизни, когда вы чувствовали себя очень… (называется получившее крайнюю оценку качество)». После того как такие случаи указаны и пациент рассказал о них, психолог возвращается к шкалам и просит повторно оценить свое самочувствие в семье. Опыт показывает, что чаще всего пациент уже иначе оценивает свое состояние, многие оценки изменяются, поскольку в результате беседы в его памяти оживают другие обстоятельства и активизируются переживавшиеся в связи с ними чувства. Нередко при второй оценке наиболее выраженным оказывается какое-то другое чувство. Врач аналогичным образом «разрабатывает» оценку и этого чувства, просит вспомнить соответствующие ситуации, случаи. Методика обеспечивает последовательное углубление исследования, движение от хорошо осознаваемых состояний к не до конца осознаваемым. Она позволяет также получить данные об обстоятельствах, определяющих изучаемые состояния.

Семья как фактор, определяющий реакцию индивида на психическую травму

До сих пор речь шла о тех ситуациях, когда семья оказывалась непосредственным источником травматизирующих переживаний. Именно на их выявление направлены многочисленные исследования, изучающие взаимодействие между неудовлетворенностью семьей, напряженностью в ней, наличием конфликтов, с одной стороны, и различными нервно-психическими расстройствами — с другой (Ушаков Г. К., 1987; Bottcher H., 1968; Trnka V., 1974). Но эти исследования касаются лишь малой части ситуаций, в которых семья способствует психической травматизации.

Семья — не единственный источник патогенных ситуаций, они могут складываться и вне ее. Однако это не значит, что семья в этом случае оказывается в стороне. Напротив, она может активно участвовать в процессе травматизации, определяя степень чувствительности индивида, его способность к противостоянию и выбор способа преодоления патогенной ситуации. Все это имеет место и тогда, когда семья является основным источником травматизирующего переживания. В этом случае она и вызывает это переживание, и, в силу других своих особенностей, определяет чувствительность к травме и особенности реагирования индивида на нее.

Как исследователю семьи, так и клиницисту необходимо представлять себе совокупность способов, которыми семья может оказывать влияние на процесс травматизации. Рассмотрим некоторые из них.

1. Семья как фактор сенсибилизации ее члена к психической травме. Одна и та же патогенная ситуация может оказывать различное травматизирующее воздействие в зависимости от «почвы», т. е. от личностных особенностей индивида, определяющих его чувствительность к травме. В соответствии с положением В. Маньяна существует обратно пропорциональная зависимость между чувствительностью нервной системы и массивностью психической травмы, необходимой для развития болезни. Чем чувствительнее нервная система, тем менее интенсивной травмы достаточно для нарушения ее деятельности. Это положение было распространено на взаимосвязь реакции и «почвы» в целом, выдвинута концепция континуума реакции — «почвы», в соответствии с которой связь между травматизирующим воздействием и «почвой» характерна для любого патологического процесса (Ушаков Г. К., 1987).

Семинар по семейной психотерапии. Сотрудники курса детско-подростковой психотерапии СПбМАПО, преобразованного впоследствии в кафедру детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Н. В. Александрова, С. А. Кулаков, Э. Г. Эйдемиллер

Семья выступает в качестве фактора сенсибилизации различными путями:

а) через формирование неспособности противостоять психической травме. Изнеживающее воспитание само по себе не травмирует подростка, однако оно делает его чувствительным к фрустрирующим ситуациям, с которыми он позднее столкнется вне семьи. Точно так же скрытая безнадзорность (гипоопека) сама по себе не травмирует психику, но затрудняет формирование волевых качеств личности. Это сенсибилизирует ее, делает уязвимой, например, для алкоголизации;

б) через воздействие на психическую сопротивляемость. Непереносимое нервно-психическое напряжение может не только быть фактором травматизации, но и ослабить способность индивида сопротивляться самым различным психотравмирующим явлениям;

в) через формирование представления индивида о патогенной ситуации и ее оценки. В. Н. Мясищев (1960) неоднократно указывал на огромное значение представления индивида о патогенной ситуации и оценки им этой ситуации. Семья играет важнейшую роль в формировании представления ее членов о самых различных сторонах жизни. Возможны ситуации, представление индивида о которых (сформированное в основном под воздействием членов семьи) объективно оказывается травматизирующим. Например, для подростка с пограничной умственной отсталостью неудача в учебе сама по себе не является патогенной ситуацией, однако становится таковой в силу определенного отношения к ней всей семьи, и особенно родителей, возлагавших на подростка какие-то надежды. Подросток становится на точку зрения семьи, и от этого ситуация приобретает психотравмирующие свойства.

2. Семья как фактор, закрепляющий действие психической травмы («хронифицирующее», «аккумулирующее» действие семьи). Психическая травма может вызвать различные реакции как самого индивида, так и семьи. В одних случаях это реакции противодействия — они направлены на скорейшую ликвидацию психической травмы и ее последствий. В других случаях реакции могут быть прямо противоположными — они так или иначе стимулируют травму, утяжеляют ее, затрудняют ее ликвидацию. В результате действия таких реакций травма «хронифицируется», «закрепляется»; неблагоприятные ее последствия аккумулируются, что проявляется в том, что при повторяющихся травмах новая возникает раньше, чем психика успевает ликвидировать последствия предыдущей, поэтому каждая новая травма «накладывается» на все предшествующие.

3. Роль семьи в формировании индивидуальных способов противодействия травме. Психическая травма ставит индивида перед необходимостью как-то противодействовать ей. Индивид может избрать рациональные методы противодействия, защитные (вытеснение, проекция) или деструктивные (инфантилизация, фиксация). Семья, как правило, существенно влияет на выбор способа реакции на травму: через представления членов семьи о трудностях и «правильных», «достойных», «наиболее простых» путях их преодоления. Воспитание по типу «потворствующая гиперпротекция» в семье, которая к тому же поощряет демонстративное поведение, во многом предопределяет реакцию подростка на психическую травму — в данном случае это будет демонстративная реакция.

Итак, семья выступает в качестве важного источника психической травматизации, прежде всего непосредственно участвуя в травматизации. Семья — один из наиболее значимых источников психогенных переживаний личности. Кроме того, существуют различные способы косвенного участия семьи в процессе травматизации — когда она определяет уязвимость своих членов по отношению к травме, длительность последствий травмы, ее устойчивость к терапевтическим воздействиям. В клиническом плане это означает необходимость постоянно иметь в виду весь комплекс возможных видов участия семьи в этиологии психической травмы.