Местные анестетики

В. В. Кржечковская

В учебном пособии рассмотрены основные вопросы действия местноанестезирующих средств: фармакокинетика, фармакодинамика, основные эффекты препаратов, показания к применению и нежелательные побочные эффекты. Дана краткая характеристика некоторых препаратов данной группы лекарственных средств.Для студентов и преподавателей высших и средних медицинских учебных заведений, научных сотрудников и врачей.

Глава 7. ВЫРАЖЕННОСТЬ АНЕСТЕЗИРУЮЩЕГО ЭФФЕКТА ПРЕПАРАТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА НЕРВНОГО ВОЛОКНА

Местноанестезирующие средства блокируют проведение нервного импульса во всех нервных волокнах, но в различных концентрациях и с неодинаковой скоростью развития эффекта. Действие МА на нервные волокна зависит от:

— диаметра нервного волокна;

— наличия и толщины миелиновой оболочки;

— частоты и длительности деполяризации;

— от локализации в нервном пучке.

Наиболее чувствительны к действию местных анестетиков нервные волокна с маленьким диаметром без миелиновой оболочки, в которых скорость проведения импульса и длительность деполяризации большие. Этими свойствами обладают А_дельта — и С-волокна, при участии которых осуществляется передача, в том числе и болевых ощущений. К А_дельта-типу также относятся нервные волокна, участвующие в передаче температурной чувствительности. Преганглионарные (вегетативные) нервные волокна представлены В-типом, имеют тонкую миелиновую оболочку и скорость проведения импульса в них достаточно высокая. Нарушение проведения нервного импульса по данным нервам приводит, как правило, к развитию нежелательных побочных эффектов при применении МА. Другие виды чувствительности передаются при помощи нервных волокон, относящихся к А_β — и А_у-типам и покрытых миелиновой оболочкой. Скорость проведения импульса и длительность деполяризации в них практически на порядок ниже, чем в волокнах А_дельта — и С-типа. Поэтому тактильная и другие виды чувствительности исчезают позже болевой и температурной. Аксоны соматических нервов и проприоцептивные нервные волокна относятся к А_α-типу. Они покрыты плотной миелиновой оболочкой и скорость проведения нервного импульса в них самая низкая. МА не проникают сквозь шванновскую оболочку двигательных нервов и блокируют проведение импульса только в перехватах (узлах) Ранвье. Для прекращения проведения импульса по этим нервным волокнам необходимо распространение действия МА на 3 последовательно расположенных узла. При одинаковом диаметре блокада проведения импульса развивается раньше в нервных волокнах, покрытых миелиновой оболочкой, по сравнению с безмиелиновыми волокнами. С этим связано более быстрое наступление блокады в преганглионарных В-волокнах, чем в безмиелиновых С-волокнах. В таблице 3 суммированы сведения о типах нервных волокон и их чувствительности к действию местноанестезирующих средств.

Таблица 3. Характеристика нервных волокон и чувствительность

к действию местноанестезирующих средств

Описанная последовательность блокады проведения нервного импульса в различных нервных волокнах может несколько изменяться в том случае, если нерв входит в состав крупного нервного ствола. Двигательные нервы, как правило, располагаются на его периферии, а чувствительные — в центре. В этом случае вначале нарушается проведение импульса в соматических нервных волокнах (двигательная блокада), а позднее — нарушается чувствительность. В конечностях чувствительные нервные волокна, иннервирующие проксимальные отделы, располагаются на наружной поверхности нерва, а дистальные отделы — в центре. Поэтому при проведении инфильтрационной блокады крупного нерва (седалищный, бедренный и другие нервы) на первом этапе нарушение чувствительности развивается в проксимальных отделах, а на втором — в дистальных, по мере проникновения МА в центр нерва.

Таким образом, нарушение чувствительности при применении МА может быть представлено следующей последовательностью (по мере наступления эффекта):

болевая чувствительность — температурная чувствительность — осязание — чувство глубокого давления.