Неотложная и экстренная помощь в условиях амбулаторного приема в стоматологии, диагностических и многопрофильных центрах

Егор Анатольевич Августинов (2024)

Руководство посвящено актуальной проблеме оказания неотложной и экстренной медицинской помощи в условии амбулаторного приёма.Подробно разбирается экстренная помощь при острой соматической патологии в условиях амбулаторного стоматологического и многопрофильного приема как взрослых, так и детей. Используются актуальные алгоритмы скорой медицинской помощи Московской области на 01.06.2024 г.. Даны четкие рекомендации по профилактике неотложных состояний.Подробно рассматриваются действия медицинского персонала при оказании экстренной помощи.В приложениях даны рекомендации по оформлению документации, формированию укладок лекарственных средств для оказания неотложной помощи в условиях амбулаторного приема.Предназначено для врачей-стоматологов, в первую очередь амбулаторного звена, для руководителей стоматологических подразделений, студентов старших курсов стоматологических факультетов, ассистентов стоматолога, медицинских сестер.

1. Алгоритмы оказания неотложной и экстренной помощи

1.1 Сердечно-легочная реанимация

Визуальное состояние/диагноз:

1. Остановка сердца: внезапная потеря сознания, отсутствие пульса на сонной артерии, отсутствие дыхания.

Тактика: Начать проведение СЛР, вызвать бригаду СМП.

Объем медицинской помощи: при асистолии

— Дефибрилляция противопоказана

— Проведение СЛР

А) Компрессия грудной клетки (100-120 в мин, глубина 5-6 см, пауза не более 10 сек)

— Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей — прием Сафара;

— Воздуховод;

— Санация верхних дыхательных путей;

— Искусственной вентиляцией легких (мешок Амбу, воздуховод, продолжительность вдоха 1сек, соотношение КГК со вдохом 30:2, перерыв на вдох не более 5 сек):

— Обеспечение венозного доступа (катетеризация периферической вены или внутрикостный доступ);

— Адреналин (эпинефрин) — 1мг, (дети 0,01 мг/кг) в/в каждые 3-5 мин до 5 мл;

— При асистолии СЛР можно прекратить, если использование всех доступных методов неэффективно в течение 30 мин или до прибытия СМП.

— Контроль пульса не более 5 сек во время проведения СЛР!

При крупноволновой фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии без пульса

— Как можно быстрее дефибрилляция, раряд 200 Дж (дети 4 Дж/кг)

— КГК в комбинации с ИВЛ в соотношении 30:2 в течении 2 мин., независимо от характера электрической деятельности сердца

— Анализ ритма сердца не более 5 сек.

При сохраняющейся крупноволновой фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии без пульса

— Дефибрилляция максимальным разрядом

— КГК в комбинации с ИВЛ в соотношении 30:2 в течении 2 мин., независимо от характера электрической деятельности сердца

— ИВЛ мешком амбу

— Анализ ритма сердца (не более 5 сек)

Одновременно с КГК и ИВЛ:

— Катетеризация периферической вены или внутрикостный доступ;

— Адреналин (эпинефрин) — 1мг (дети 0,01 мг/кг) в/в каждые 3-5 мин до 5 мл;

— Антиаретмические препараты вводятся сразу после дефибрилляции (при наличии ЭКГ или дефибриллятора монитора), начиная с 3-го разряда, которая проводится по схеме: КГК и ИВЛ в течении 2 мин., затем дефибрилляция;

— Амиодарон 300 мг в/в болюсно без разведения (дети 5 мг/кг), в случае отсутствия амиодарона — лидокаин (1 мг/кг) в/в болюсом без разведения

— Нет эффекта после 5-го разряда: повторно амиодарон 150 мг в/в болюсно без разведения (дети 5 мг/кг), в случае отсутствия амиодарона — лидокаин (1,5 мг/кг) в/в болюсом без разведения

— При асистолии — действовать по протоколу асистолия

СЛР У БЕРЕМЕННЫХ В ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ (С 20-Й НЕДЕЛИ)

Дополнительно: перемещение валика под правое бедро или ручное смещение матки влево.

Успешная СЛР (ранний постреанимационный период).

— Контроль АД, ЭКГ, ЧСС, сатурация;

— ИВЛ/ВВЛ ( до = 6-8 мл/кг, ЧД 14-16/мин., FiO2= 50%)

— Диазепам 10-20 мг в/в

— Цитофлавин 10 мл в разведении Натрия хлорида 0,9% — 250 мл в/в 90 капель/мин;

— Лед местно в область сонной артерии, затылок.

При систолическом АД ниже 90 мм рт.ст.

— Норадреналин (норэпинефрин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% — 250 мл в/в капельно очень медленно (скорость 0,03-3 мкг/кг в мин) или Допамин разведении Натрия хлорида 0,9% — 250 мл в/в капельно (скорость 5-10 мкг/кг в мин).

1.2 Ангионевротический отек (отек Квинке)

Диагноз: Ангионевротический отек (отек Квинке).

Объем медицинской помощи:

— Прекращение контакта с аллергеном;

— Пульсоксиметрия

— Тономометрия

— Ингаляция кислородом при SpO2 <94%

— Хлоропирамин 20-40 мг в/в или в/м

— Преднизолон 60-90 мг в/м или в/в

— Адреналин (эпинефрин) 0,5 мг в/м

— ЭКГ

Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.

1.3 Анафилактический шок

Диагноз: анафилактический шок.

Объем медицинской помощи:

— Прекращение контакта с аллергеном;

— Придать положение Тренделенбурга (с приподнятым ножным концом);

— Адреналин (эпинефрин) 0,5 мг в/м (если нет венозного доступа);

— Пульсоксиметрия;

— Респираторная поддержка ( инсуффляция 100% О2)

— Катетеризация периферической вены или внутрикостный доступ;

— Адреналин (эпинефрин) 0,5-1 мг в/в капельно медленно в разведении NaCl 0,9% — 100 мл;

— Преднизолон 120 мг (дети 3-5 мг/кг) или дексаметазон 16 мг в/в в разведении Натрия хлорида 0,9%-10 мл;

— Струйная инфузия кристаллоидных (натрия хлорида 0,9%) и коллоидных(полиглюкин, ГЭК) растворов объемом 20 мл/кг в соотношении 1:1 со скоростью 1 мл/кг в мин (возможно в 2-3 вены);

— ЭКГ

— Контроль АД и сатурации;

— После восполнения общего объема циркулирующей крови и сохраняющейся гипотонии Допамин 200 мг в разведении NaCl 0,9% — 400 мл (или 5% р-р декстрозы) в/в капельно со скоростью 5-10 мкг/кг в мин.

— При судорогах — Диазепам 10 мг в/в медленно под контролем АД и пульса.

Если аллерген поступил с пищей — промывание желудка.

Укус насекомого — удалить жало, холод локально.

При сохраняющемся систолическом АД ниже 80 мм рт.ст.:

— Адреналин (эпинефрин) 0,5 мг в разведении NaCl 0,9% — 250 мл в/в со скоростью 10-20 кап/мин;

— Катетеризация второй вены, инфузия NaCl 0,9% — 500 мл в/в капельно.

При сиситолическом АД выше 90 мм рт.ст.:

–Супрастин (хлоропирамин) 20-40 мг в/в в разведении натрия хлорида 0,9%-10 мл. Противопоказания: глаукома, язвенная болезнь желудка в фазе обострения, бронхиальная астма, беременность или

— Димедрол 10 мг в/в в разведении натрия хлорида 0,9%-10 мл

При бронхоспазме:

— Сальбутамол 2 дозы

— Эуфиллин (аминофиллин) 240 мг в/в в разведении натрия хлорида 0,9%-10 мл медленно.

Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.

1.4 Бронхиальная астма

Диагноз: бронхиальная астма. ХОБЛ

Объем медицинской помощи:

— Ингаляция кислорода

— Ипратропия бромид + фенотерол ( асмосол) 2 мл ( максимальная доза при дробном введении — 4 мл (80 капель)) через небулайзер в разведении NaCl 0,9% — 3 мл или Сальбутамол 2,5 мг в разведении NaCl 0,9% — 3 мл через небулайзер;

— Будесонид через 5 мин после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер в дозе 0,5-1 мг;

При недостаточном эффекте:

— повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 мин.

При недостаточном эффекте от ингаляции:

— Эуфиллин (аминофиллин) 240 мг в/в медленно в разведении NaCl 0,9% — 10 мл;

— Преднизолон 90 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-10 мл в/в;

— Пульсоксиметрия.

— ЭКГ

1.4.1 При сатурации менее 90 (дыхательная недостаточность III степени)

— Ингаляция кислорода

— Ипратропия бромид + фенотерол ( асмосол) 2 мл ( максимальная доза при дробном введении — 4 мл (80 капель)) через небулайзер в разведении NaCl 0,9% — 3 мл или сальбутамол 2,5 мг в разведении NaCl 0,9% — 3 мл через небулайзер;

— Будесонид через 5 мин после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер в дозе 0,5-1 мг;

При недостаточном эффекте от ингаляции:

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ

— Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно

— Преднизолон 90 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-10 мл в/в;

— Эуфиллин (аминофиллин) 240 мг в/в медленно в разведении NaCl 0,9% — 10 мл;

Тактика: Вызов бригады СМП.

1.4.2 Астматический статус

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ

— Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно

— Преднизолон 90 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%-10 мл в/в;

— Эуфиллин (аминофиллин) 240 мг в/в медленно в разведении NaCl 0,9% — 10 мл;

При недостаточном эффекте:

— Эпинефрин (адреналин) 0,5 мг в/в в разведении Натрия хлорида 0,9%-10 мл медленно.

— ЭКГ

Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.

1.5 Гипертонический криз неосложненный

Диагноз: Гипертонический криз неосложненный

— При повышении САД более чем на 20 мм рт.ст. от привычного

Объем медицинской помощи:

— ЭКГ

— Контроль АД

— Пульсоксиметрия

— Оценка по шкале LAMS;

— Под язык каптоприл 12,5-25 мг или моксонидин 0,4 мг (максимальная суточная доза моксонидина 0,6 мг, разделенная на 2 приема);

Избегать назначение нифедипина короткого действия клонидина особенно у пожилых людей.

— контроль АД через 15-20 мин;

— снижение АД выполняется постепенно;

При отсутствии эффекта (снижения уровня АД менее чем на 15-25% от исходной величины):

— Урапидил 25мг (5 мл) в разведении NaCl 0,9% — 10 мл в/в в течении 5 мин вводится половина полученного раствора (12,5 мг препарата) или Эналаприлат 1,25 мг в/в. Если достигнуто снижении АД на 15-25% от исходной величины, то введение урапидила прекращается, не допускается резкого снижения АД!;

— Контроль АД.

— Если через 5-7 мин после введения препарата не отмечается снижение АД на 15-25% от исходной величины, то вводится вторая половина раствора мндленно, под контролем АД. Урапидил оказывает дозозависимый эффект и его введение осуществляется обязательно под контролем АД.

При ЧСС свыше 100 уд/мин

— Под язык метопролол 12,5-25 мг.

При Хронической почечной недостаточности

–Моксонидин 0,2 мг. (противопоказаны ингибитор АПФ и диуретики)

Тактика: Вызов бригады СМП.

1.6 Острое нарушение мозгового кровообращения

Диагноз: инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт мозга. ОНМК.

Объем медицинской помощи:

— Пульсоксиметрия;

— Ингаляция кислорода

— ЭКГ

— Измерение АД;

— Глюкометрия;

— Термометрия;

— Оценка неврологического дефицита по шкале LAMS;

— Катетеризация периферической вены или внутрикостный достп;

— Магния сульфат 2500 мг в/в вразведении Натрия хлорида 0,9% 250 мл в/в капельно 30-60 кап/мин;

Антигипертензивная терапия проводится только при АД выше 200/110 мм рт.ст.!!

При САД больше 200 мм.рт.ст

— Урапидил 12,5 — 25 мг в/в в разведении натрия хлорида 0,9%-10 мл

ПриСАД меньше 100 мм рт.ст.:

— Натрия хлорида 0,9% — 500 мл в/в капельно.

При отсутствии эффекта:

— Норэпинефрин 16 мг в разведении NaCl 0,9% — 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг в мин или Допамин 200 мг в разведении NaCl 0,9% — 250 мл в/в капельно 3-15 мкг/кг в мин.

При судорогах:

— Конвулекс (вальпроевая кислота) 500-1000 мг в/в или Диазепам 10 мг.

При рвоте:

— Санация ротоглотки;

— Придать устойчивое положение на боку;

— Церукал (метоклопрамид) 10 мг в/в в разведении NaCl 0,9% — 10 мл в/в.

При гипогликемии менее 2,8 ммоль/л:

— Глюкоза (декстроза) 40% — 20-40 мл в/в.

При гипергликемии более 10 ммоль/л:

–NaCl 0,9% — 250 мл в/в капельно.

При температуре тела свыше 37,5:

— Анальгин 1000 мг в/в в разведении NaCl 0,9% — 10 мл в/в.

При отеке головного мозга, при нарастающем дислокационном синдроме

— Придать положение с приподнятым на 30 градусов изголовьем

При недостаточном эффекте

— ИВЛ/ВВЛ в режиме гипервентиляции

Тактика: Вызов бригады СМП.

1.7 Кардиогенный шок

Диагноз: кардиогенный шок.

Объем медицинской помощи:

— Измерение АД;

— Пульсоксиметрия

— Ингаляция кислорода при SpO2 менее 94%;

— Катетеризация периферической вены или внутрикостный доступ;

— NaCl 0,9% — 500 мл в/в со скоростью 20 мл/мин;

При недостаточном эффекте:

— Допамин 200 мг в разведении NaCl 0,9% — 250 мл в/в капель (5-15 мкг/кг/мин) очень медленно или Норэпинефрин (норадреналин) 16мг в разведении натрия 0,9%-250 мл в/в 0,5-5 мкг/кг/мин

Не рекомендуется использование преднизолона (дексаметазона).

Тактика: Вызов бригады СМП.

1.8 Острая левожелудочковая недостаточность

Диагноз: Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, кардиогенный отек легких).

Объем медицинской помощи:

— ЭКГ

— Придать положение с высоко поднятым изголовьем (полусидя, укладывать нельзя!);

— Пульсоксиметрия;

— Контроль АД;

— Ингаляция кислородом (целевой уровень сатурации более 90%);

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

При САД более 100 мм рт.ст.:

— Изосорбидадинитрат 10 мг или нитроглицерин 10 мг в разведении натрия хлорида 0,9% — 250 мл в/в (8-80 кап/мин);

— Фуросемид 40-80 мг в/в струйно без разведения.

При отсутствии эффекта и сохранении САД выше 150 мм рт.ст.:

— Урапидил 12,5 — 25 мг в/в в разведении Натрия хлорида 0,9%-10 мл.

При САД менее 70 мм рт.ст.:

— Допамин 200 мг в разведении NaCl 0,9% — 250 мл в/в капель 5-10 мкг/кг в мин очень медленноили Норэпинефрин (норадреналин) 16 мг в разведении натрия 0,9%-250 мл в/в 0,5-5 мкг/кг/мин

Тактика: Вызов бригады СМП.

1.9 Острый коронарный синдром без подъема сегмента st неосложненный

Диагноз: Нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда неуточненный.

Объем медицинской помощи:

— ЭКГ

— Контроль АД;

— Пульсоксиметрия;

— Ингаляция кислорода при SpO2 <94%

— Ацетилсалициловая кислота (аспирин) 250 мг разжевать;

При ангионозной боли:

— Нитроглицерин спрей (нитроспрей, изокет) 0,4 мг или Изосорбид динитрат 1,25 распылить в полости рта 1 — 2 дозы (приСАД не ниже 100 мм рт.ст.);

При отсутствии эффекта:

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ

— Изосорбидадинитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении NaCl 0,9% — 250 мл в/в (8-80 кап/мин).

Тактика: Вызов СМП.

1.10 Эпилепсия

Диагноз: эпилепсия, другие неуточненные судороги.

Объем медицинской помощи:

— Глюкометрия;

— ЭКГ

— Измерения АД.

Противопоказано помещать между зубами какой-либо предмет, фиксировать конечности.

— Катетеризация вены;

— Конвулекс (вальпроевая кислота) 500-1000 мг в/в или Диазепам 10-20 мг в/в;

— Пульсоксиметрия;

— Тиамин 250 мг в/в в разведении NaCl 0,9% — 10 мл (вводить медленно);

— Пиридоксин 250 мг в/в.

При серии судорожны припадков:

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ

— Конвулекс (вальпроевая кислота) 500-1000 мг в/в каждые 10 мин или Диазепам 10 мг в/в ( максимальная суммарная доза 40 мг).

— Магния сульфат 2500 мг в/в в разведении натрия хлорида 0,9%-10 мл

При содержании глюкозы менее 3,9 ммоль/л:

— Глюкоза (декстроза) 40% 20-60 мл в/в.

При артериальной гипертензии:

— Магния сульфат 2500 мг в/в в разведении NaCl 0,9% — 10 мл медленно.

Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.

1.10.1 Эпилептический статус

— Санация верхних дыхательных путей

— Пульсоксиметрия

— Глюкометрия

— Ингаляция кислорода

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ

— Вальпорьевая кислота 1500-2000 мг в/в или Диазепам 10-20 мг в/в каждые 10 мин

— Магния сульфат 2500 мг в разведении натрия хлорида 0,9% — 250 мл в/в капельно 30 капель в мин

— ЭКГ

При содержании глюкозы менее 3,9 ммоль/л:

— Тиамин 100 мг в/в в разведении NaCl 0,9% — 10 мл вводить медленно

— Глюкоза (декстроза) 40% 20-50 мл в/в.

При отеке головного мозга:

— Придать положение с приподнятым на 30 градусов изголовьем

Тактика: Вызов бригады СМП.

1.11 Инородное тело в дыхательных путях

Объем медицинской помощи:

— Удаление инородного тела (при расположении инородного тела выше голосовых связок)

— Фиксированное положение удобное пациенту

— Пульсоксиметрия

— Оксигенотерапия

— ЭКГ

Локализовано ниже голосовых связок без асфиксии

— Попытка извлечения инородного тела на догоспитальном этапе не проводится

— Респираторная поддержка (инсуффляция кислорода )

Локализовано ниже голосовых связок с асфиксией или ее угрозой

— Придать положение туловища с наклоном вперед и нанести 5 ударов ладонью в межлопаточную область

При отсутствии восстановления проходимости верхних дыхательных путей:

— Придать положение туловища с наклоном вперед и произвести 5 толчков двумя руками в мезогастральную область под углом в направлении к грудной клетке (прием Геймлиха)

При отсутствии восстановления проходимости дыхательных путей

— Повторить две попытки вышеуказанных приемов в той же последовательности

При отсутствии восстановления проходимости верхних дыхательных путей:

— Коникотомия

— Респираторная поддержка (кислород)

–ЭКГ

При коме (после удаления инородного тела)

— Обеспечить венозный или внутрикостный доступ

— Санация верхних дыхательных путей

— ИВЛ

Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.

1.12 Преэклампсия

Объем медицинской помощи:

Средней степени тяжести АД > 140/90 мм.рт.ст

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ

— Магния сульфат 4000 мг (16 мл) в\в медленно (в течении 10-15 мин.), затем 5000 мг в разведении Натрия хлорида 0.9% — 250 мл в/в капельно 18-20 кап/мин (продолжать инфузию до нормализации АД).

Тактика: медицинская эвакуация в стационар на носилках

Тяжелая степень АД > 160/110 мм.рт.ст

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ

— Магния сульфат 4000 мг (16 мл) в\в медленно (в течении 10-15 мин.), затем 5000 мг в разведении Натрия хлорида 0.9% — 250 мл в/в капельно 18-20 кап/мин (продолжать инфузию до нормализации АД).

— Нифедипин 10 мг внутрь

— Ингаляция кислорода

Тактика: Вызов бригады СМП, медицинская эвакуация в стационар на носилках

1.12.1 Эклампсия

Диагноз: Эклампсия (при беременности и послеродовом периоде)

Объем медицинской помощи:

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ

— Магния сульфат 4000 мг (16 мл) в\в медленно (в течении 10-15 мин.), затем 5000 мг в разведении Натрия хлорида 0.9% — 250 мл в/в капельно 18-20 кап/мин

— Ингаляция кислорода

— Пульсоксиметрия

— Глюкометрия

— ЭКГ

При повторяющихся судорогах:

— Магния сульфат 2000 мг (8 мл) в\в медленно (в течении 3-5 мин.)

При отсутствии эффекта:

— Диазепам 10 мг в/в

Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.

1.13 Гипогликемическое состояние (глюкоза крови ниже 3,9ммоль/л)

— Глюкометрия

— Пульсоксиметрия

— Декстроза 40% — 20-60 мл в/в струйно

— ЭКГ

— Повторная глюкометрия

Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.

1.14 Гипогликемическая кома

— Глюкометрия

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ

— Декстроза 40% — 40-60 мл в/в струйно, вводить до востановления сознания

— Декстроза 10% — 500 мл в/в капельно 30-40 кап/мин

— Ингаляция кислорода при сатурации менее 90%

— ЭКГ

— Пульсоксиметрия

— Повторная глюкометрия

Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.

1.15 Диабетический кетоацидоз

Диагноз: Диабетический кетоацидоз, гипергликемическое состояние — прекома

— Глюкометрия

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ

— Натрия хлорид 0,9% — 500 мл в/в капельно 60 кап/мин

— Ингаляция кислорода при сатурации ниже 90%

— ЭКГ

— Пульсоксиметрия

— Повторная глюкометрия

Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.

1.16 Гипохлоритовая авария

Объем медицинской помощи:

— Прекратить введение раствора в корневой канал.

— Осуществить обратный осмос жидкости из канала с помощью эндодонтического шприца.

— Промыть корневой канал водой для инъекций или физраствором.

— Для купирования болевого синдрома провести инфильтрационную анестезию с вазоконстриктором

— Приложить холод

— Корневой канал временно запломбировать препаратом на основе кальция

— Ввести внутримышечно дозу диклофенак натрия.

— Назначить антибиотик, антигистаминное и нестероидное противовоспалительное средство.

— Хирургическое вмешательство по показаниям.