Неотложная и экстренная помощь в условиях амбулаторного приема в стоматологии, диагностических и многопрофильных центрах

Егор Анатольевич Августинов (2024)

Руководство посвящено актуальной проблеме оказания неотложной и экстренной медицинской помощи в условии амбулаторного приёма.Подробно разбирается экстренная помощь при острой соматической патологии в условиях амбулаторного стоматологического и многопрофильного приема как взрослых, так и детей. Используются актуальные алгоритмы скорой медицинской помощи Московской области на 01.06.2024 г.. Даны четкие рекомендации по профилактике неотложных состояний.Подробно рассматриваются действия медицинского персонала при оказании экстренной помощи.В приложениях даны рекомендации по оформлению документации, формированию укладок лекарственных средств для оказания неотложной помощи в условиях амбулаторного приема.Предназначено для врачей-стоматологов, в первую очередь амбулаторного звена, для руководителей стоматологических подразделений, студентов старших курсов стоматологических факультетов, ассистентов стоматолога, медицинских сестер.

2. Экстренные состояния в педиатрии

2.1 Остановка сердца у детей

Базовые реанимационные мероприятия

— Оценить сознание

— Оценить проходимость дыхательных путей и наличие дыхания

— При необходимости провести санацию верхних дыхательных путей

— При отсутствии или неэффективности дыхания выполнить ИВЛ 5 вдохов дыхательным мешком

— Проверить наличие пульса на сонной артерии

— Проводить компрессии грудной клетки и ИВЛ при отсутствии пульса и брадикардии менее 60 ударов в минуту у детей старше 1 года

— Оценка электрической активности сердца с использованием электродов дефибриллятора

До применения ларингеальной трубки

— соотношение компрессий к вдуванию 15:2 независимо от количества реанимирующих

После применения ларингеальной трубки

— частота вдувания у детей с 1 года до 3 лет — 20-18 в мин., с 3-5 лет — 18 — 15 в мин., с 5-8 лет 15 — 12 в мин., от 8 лет и старше — 12 в мин..

— частота компрессий у детей с 1 года и старше 110 — 100 в мин..

При асистолии (мелковолновой фибрилляции, электромеханической диссоциации, а также при отсутствии данных об электрической активности сердца)

— Базовые реанимационные мероприятия

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ

–Адреналин (эпинефрин) 0,01мг/кг 1:10000 в/в или внутрикостно (1 мл — 0,1% р-р адреналина доводим до 10 мл 0,9% р-р Натрия хлорида вводим из расчета 0,1 мл/кг массы тела)

При невозможности обеспечения вышеуказанных путей введения

–Адреналин (эпинефрин) 0,1мг/кг 1:1000 эндотрахеально каждые 3-5 мин. (1 мл 0,1% адреналина доводим до 10 мл 0,9% р-р Натрия хлорида вводим из расчета 0,2 мл/кг массы тела)

При крупноволновой фибрилляции желудочков ( при наличии ЭКГ или Дефибриллятора монитора)

— Дефибрилляция 4 Дж/кг массы тела ( у детей старше 1 года)

— Сердечно — легочная реанимация в течении 2 мин

— Ларингеальная трубка

— Мониторинг ЧСС, ЧДД

— ЭКГ

При сохраняющейся крупноволновой фибрилляции желудочков

— Дефибрилляция 4 Дж/кг массы тела ( у детей старше 1 года)

— Сердечно — легочная реанимация в течении 2 мин

— Мониторинг ЧСС, ЧДД, ЭКГ

При сохраняющейся крупноволновой фибрилляции желудочков

— Дефибрилляция 4 Дж/кг массы тела ( у детей старше 1 года)

— Сердечно — легочная реанимация в течении 2 мин

— Мониторинг ЧСС, ЧДД, ЭКГ

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ

— Адреналин ( эпинефрин) 0,01мг/кг 1:10000 в/в или внутрикостно ( 1 мл — 0,1% р-р адреналина доводим до 10 мл 0,9% р-р натрия хлорида вводим из расчета 0,1 мл/кг массы тела)

При невозможности обеспечения вышеуказанных путей введения

–Адреналин (эпинефрин) 0,1мг/кг 1:1000 эндотрахеально каждые 3-5 мин. ( 1 мл 0,1% адреналина доводим до 10 мл 0,9% р-р натрия хлорида вводим из расчета 0,2 мл/кг массы тела)

— Амиодарон 5 мг/кг в/в или внутрикостно или лидокаин 1 мг/кг в/в вводить только 1% раствор ( разведение 2 % раствора 1:1)

При сохраняющейся крупноволновой фибрилляции желудочков

— Дефибрилляция 4 Дж/кг массы тела ( у детей старше 1 года)

— Сердечно — легочная реанимация в течении 2 мин

— Мониторинг ЧСС, ЧДД, ЭКГ

При сохраняющейся крупноволновой фибрилляции желудочков

— Дефибрилляция 4 Дж/кг массы тела ( у детей старше 1 года)

— Сердечно — легочная реанимация в течении 2 мин

Успешная сердечно — легочная реанимация( постреанимационный период)

— Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД

— Пульсоксиметрия

— ЭКГ

— Глюкометрия

— Продолжить ИВЛ/ВВЛ в режиме нормовентиляции

— Термометрия ( предотвратить потерю тепла, предотвратить гипертермию)

— Натрия хлорид 0,9% — 10 — 20 мл/кг/час

— Диазепам 0,3-0,5 мг/кг в/в

При снижении САД более 20% от возрастной нормы на фоне проведения инфузионной терапии

— Допамин 5 мкг/кг/мин в разведении натрия хлорида 0,9% — 250 мл

Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.

2.2 Анафилактический шок

Диагноз: анафилактический шок.

Объем медицинской помощи:

— Прекращение контакта с аллергеном;

— Придать положение Тренделенбурга (с приподнятым ножным концом);

— Адреналин (эпинефрин) 0,01 мг/кг в/м, с повторным введением при необходимости через 5-15 мин (максимальная доза 0,3 мг); В место внутримышечной инъекции препарата, вызывающего анафилактическую реакцию — Эпинефрин не вводить!

— ЭКГ

— Пульсоксиметрия;

— Ингаляция ислорода при сатурации менее 94%, FiO2 0.5-1.0

— Катетеризация периферической вены или внутрикостный доступ;

— Натрия хлорид 0,9% — 20 мл/кг болюсно в течении 10-15 мин

При отсутствии эффекта:

— Натрия хлорид 0,9% — 20 мл/кг болюсно в течении 10-15 мин

При положительном эффекте продолжить инфузию:

–Натрия хлорид 0,9% — 10 мл/кг в/в капельно

При сохраняющейся артериальной гипотензии:

— Натрия хлорид 0,9% — 20 мл/кг в/в болюсно в течении 10-15 мин;

При отсутствии эффекта:

— Натрия хлорид 0,9% — 20 мл/кг в/в болюсно в течении 10-15 мин;

— Адреналин (эпинефрин) 0,1 — 0,5 мкг/кг/мин или Допамин 10-15 мкг/кг/мин

— Преднизолон 3-5 мг/кг в/в в разведении натрия хлорида 0,9% — 10 мл

При положительном эффекте продолжить инфузию:

–Натрия хлорид 0,9% — 10 мл/кг в/в капельно

При снижении САД не больше 10% от возрастной нормы:

— Супрастин (хлоропирамин) 0,1 мл/год жизни в/в разведении натрия хлорида 0,9% — 10 мл.

Противопоказания: глаукома, язвенная болезнь желудка в фазе обострения, бронхиальная астма

При бронхоспазме:

— Применение небулайзера:

–Астмасол ( ипратропия бромид + фенотерол ( у детей до 6 лет 1 кап/кг) максимальная доза 10 кап, старше 6 лет — 20 кап ) или сальбутамол 2,5 мг в разведении натрия хлорида 0,9% до 3 мл

— Будесонид 1 мг через 5 мин после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер

При сохранении бронхоспазма:

— Преднизолон 3-5 мг/кг в/в в разведении натрия хлорида 0,9% — 10 мл

При недостаточном эффекте:

— Эуфиллин (аминофиллин) 4-5 мг/кг в/в разведении натрия хлорида 0,9% — 10 мл медленно.

Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.

2.3 Острая сосудистая недостаточность

Диагноз: обморок, коллапс

Объем медицинской помощи:

— Тономометрия

— Пульсоксиметрия

— ЭКГ

— Глюкометрия

— Придать положение Тренделенбурга (с приподнятым ножным концом);

При снижении САД более 20% от возрастной нормы

— Катетеризация периферической вены или внутрикостный доступ;

— Натрия хлорид 0,9% — 20 мл/кг болюсно в течении 10-15 мин

При отсутствии эффекта:

— Натрия хлорид 0,9% — 20 мл/кг болюсно в течении 10-15 мин

При отсутствии эффекта в течении 20-30 мин.:

— Норадреналин (норэпинефрин) 0,1-0,5 мкг/кг в/в или допамин 10-15 мкг/кг/мин в разведении натрия хлорида 0,9% — 250 мл

— Преднизолон 3-5 мг/кг в/в в разведении натрия хлорида 0,9% — 10 мл

При положительном эффекте продолжить инфузию:

— Натрия хлорид 0,9%-10 мл/кг в/в капельн

— Ингаляция ислорода при сатурации менее 94%, FiO2 0.5-1.0

Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.

2.4 Отек гортани (аллергический)

При дыхательной недостатчности 1 степени

Объем медицинской помощи:

— Пульсоксиметрия

— Ингаляция ислорода при сатурации менее 94%, FiO2 0.5-1.0

Применение небулайзера:

— Будесонид 1 мг в разведении натрия хлорида 0,9% до 3 мл ингаляция через небулайзер

При дыхательной недостатчности 2-3 степени

— Натрия хлорида 0,9% — 3 мл и Адреналин 0,1-0,2 мг/кг ( не более 5 мг)

— Будесонид 1 мг в разведении натрия хлорида 0,9% до 3 мл ингаляция через небулайзер

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ

— Преднизолон 3-5 мг/кг или дексаметазон 0,2-0,6 мг/кг в/в в разведении натрия хлорида 0,9% — 10 мл

При дыхательной недостатчности 4 степени

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ

— Натрия хлорид 0,9% — 10-20 мл/кг в/в капельно

— Преднизолон 5-10 мг/кг или Дексаметазон 0,6-1,2 мг/кг в/вв разведении натрия хлорида 0,9% — 10 мл

Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.

2.5 Гипогликемическое состояние ( глюкоза крови ниже 3,9ммоль/л)

Объем медицинской помощи:

— Глюкометрия

— Пульсоксиметрия

— Ингаляция ислорода при сатурации менее 94%, FiO2 0.5-1.0

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ

— Декстроза в/в струйно медленно: 1-6 лет — 20%-2 мл/кг (400 мг/мл в разведении воды для инъекции 1:1), старше 6 лет — 30%-2 мл/кг (400 мг/мл в разведении воды для инъекции ¾:1/4), но не более 100 мл

–Повторная глюкометрия

Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.

2.6 Гипогликемическая кома

Объем медицинской помощи:

— Декстроза в/в струйно медленно: 1-6 лет — 20%-2 мл/кг (400 мг/мл в разведении воды для инъекции 1:1), старше 6 лет — 30%-2 мл/кг (400 мг/мл в разведении воды для инъекции ¾:1/4), но не более 100 мл

–повторная глюкометрия

При отсутствии эффекта:

— Декстроза 10% — 10-20 мл/кг в/в капельно — 20 капель в мин

— Дексаметазон 0,6 мг/кг в/в струйнов разведении натрия хлорида 0,9% — 10 мл

— Повторная глюкометрия

Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.

2.7 Гипергликемическая кома

Объем медицинской помощи:

— Катетеризация вены или внутрикостный доступ

— Натрия хлорид 0,9% — 20 мл/кг/час в/в капельно

— Ингаляция ислорода при сатурации менее 94%, FiO2 0.5-1.0

Тактика: Вызов бригады СМП. Медэвакуация в стационар.