Гипотиреоз. Комплексный подход к лечению. Рекомендации практикующего врача-эндокринолога. Методическое пособие для врачей и пациентов.

Лира Зеферовна Гаптыкаева, 2020

Настоящие методические рекомендации – это не просто советы профильного врача, а результат сотрудничества врача-эндокринолога и пациента с гипотиреозом. Мой многолетний клинический опыт лечения гипотиреоза показывает, насколько сложно понять, с чего именно начать терапию, где найти достоверную информацию, на что ориентироваться в процессе подбора терапии. Путем изучения альтернативных методик, основываясь на исследования и практику зарубежных авторов я разработала собственную авторскую методику диагностики и лечения гипотиреоза. Ваша Доктор Лира.

IV. Классификация гипотиреоза

Первичный гипотиреоз:

— Деструкция ткани щитовидной железы или уменьшение объёма функциональной ткани щитовидной железы (о функциональном состоянии щитовидной железы можно судить только по уровню тиреоидных гормонов);

— Аутоиммунный тиреоидит (атрофическая и гипертрофическая формы);

— Послеоперационный (субтотальная или тотальная тиреоидэктомия);

— Терапия тиреотоксикоза радиоактивным йодом, применение рентгенотерапии по поводу лимфомы или рака области головы и шеи;

— Инфильтративные заболевания щитовидной железы (склеродерма, амилоидоз и т.д.);

Дефект биосинтеза тиреоидных гормонов:

— Йодная недостаточность;

— Врожденные дефекты биосинтеза йода (дефект захвата и транспорта йода; дефект органификации йода; дефект дейодиназы; дефект синтеза тиронинов и тиреоглобулина);

— Применение тиреостатиков, препаратов лития, йода, йодсодержащих препаратов (кордарон), йодсодержащих контрастных препаратов.

Вторичный гипотиреоз:

— Гипофизарный;

— Гипоталамический (третичный);

— Преходящий;

— Подострый тиреоидит;

— Болезненный или послеродовой тиреоидит.

Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. В основе лежат мутации гена, ответственного за синтез рецептора к тиреоидным гормонам.

Тест на недостаточность гормонов щитовидной железы.

Необходимо ответить на вопросы и суммировать баллы:

0 баллов — никогда не было

1 балл — бывает иногда

2 балла — беспокоит, но не доставляет дискомфорта

3 балла — беспокоит довольно часто

4 балла — чувствую постоянно

1. Я чувствителен к холоду

2. Мои руки и ноги всегда мерзнут

3. По утрам у меня припухшее лицо и вспухшие веки

4. Я быстро набираю вес

5. У меня сухая кожа

6. Я с трудом встаю по утрам

7. Я больше устаю, когда отдыхаю, чем, когда двигаюсь

8. Я страдаю запором

9. По утрам у меня с трудом разгибаются конечности

10. Иногда я чувствую, что двигаюсь, как при замедленной съемке

11. «Мозговой туман» в голове, трудно сконцентрировать внимание

Сумма баллов менее 10 — нет повода для беспокойства.

При сумме от 10 до 20 баллов — необходимо пройти дополнительно обследование.

Более 20 баллов — высока вероятность дефицита гормонов щитовидной железы, требуется консультация специалиста.

Тест базальной температуры Доктора Брода Отто Барнса на дисфункцию щитовидной железы (диагностика клеточного гипотиреоза).

Барнс считал температуру ниже 97,8°F (36,6°C) весьма показательной для гипотиреоза, особенно когда присутствовали симптомы гипотиреоза. Барнс считал, что повышение температуры в 98,2°F (36,8°C) свидетельствует о гиперфункции щитовидной железы, если только пациент не имел других воспалительных заболеваний.

Подробная информация о тесте была опубликована в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA) в августе 1942 года. Впоследствии Брода Барнс подробно описал тест в серии книг, и в настоящее время за применение теста выступают некоторые врачи альтернативной медицины.

В своих книгах Барнс утверждал, что от гипотиреоза пострадало более 40% американского населения, что значительно выше, чем 5% распространенности по сообщениям в рецензируемой медицинской литературе. Барнс считал, что многие распространенные заболевания, в том числе сердечно-сосудистые, рак, депрессии, артриты, диабет, частые простуды и тонзиллит, инфекции ушей, лень у детей, различные нарушения менструального цикла и кожные заболевания, были вызваны или усугубляются недиагностированным гипотиреозом.

Барнс рекомендовал лечение гипотиреоза путем назначения пациентам ежедневной дозы (как дополнительной) натурального гормона щитовидной железы. Он рекомендовал начинать с малой дозы, а затем медленно увеличивать дозу с месячными интервалами до тех пор, пока у пациента не исчезнут ведущие симптомы гипотиреоза, и базальная температура тела не установится между 97,8°F (36,6°C) утром и 98,2°F (36,8°C) вечером. В каких случаях нарушается тепловой обмен: при нарушении центральной конверсии Т4 в активный гормон Т3 (внутриорганной конверсии — печень, почки, глия мозга, кожа — с поступлением в кровь), при поступлении в организм «аптечного» гормона L-Т3 через кишечник, биодоступность препарата может быть снижена; при периферической (внутриклеточной конверсии — клетки мышц и соединительной ткани). Энергетический обмен зависит от полноты работы гормона Т3 внутри клеток органов и тканей организма.

Тест широко используется в клинической практике, не требует дополнительного инвазивного вмешательства и материальных вложений. Тест позволяет выявлять признаки клеточного (тканевого) гипотиреоза еще на доклинической стадии, оценивать, требуется ли дообследование и назначение лечения, помогает отслеживать адекватность заместительной терапии.

— Целевые показатели сублингвальной базальной температуры тела после пробуждения 36,6–36,8°С.

— Снижение температуры тела от 36,0°С и ниже указывает на наличие явного гипотиреоза, степень которого требует назначения терапии.

— Снижение температуры от 36,0°С до 36,6°С указывает на наличие дисфункции ЩЖ и требует дообследования пациента.

— При повышении температуры выше 36,8°С можно заподозрить передозировку заместительной терапии либо проявление ОРВИ и другого воспалительного процесса, что также требует дообследования.

— Если температурная кривая имеет хаотичный характер колебания температуры с размахом от 36,0° до 37,0° в течение недели, необходимо дополнительное обследование на предмет дисфункции надпочечников.

Техника проведения температурного теста:

— Утром, после пробуждения, еще не вставая с постели, не откидывая одеяло, желательно в одно и то же время суток (в промежуток между 6 и 11 утра) необходимо измерять температуру тела ртутным градусником под корнем языка с закрытым ртом в течение 8–10 минут. Замеры можно проводить в течение 3–7 дней. Результаты необходимо записывать в дневник самоконтроля.

— Рекомендую начинать контроль температуры тела до назначения терапии и на фоне приема лекарственных препаратов. Это позволяет оценить эффективность лечения.

— Следует помнить, что на значение базальной температуры по утрам могут оказывать влияние дополнительные факторы (стресс, болезнь, прием алкоголя, фаза менструального цикла — в период овуляции температура тела повышается, следует провести тест в разные фазы цикла).

Основные симптомы «маски» гипотиреоза:

— Общая слабость, утомляемость, сонливость (может быть выражена после пробуждения и нарастать в течение дня);

— Плохая переносимость холода, ощущение «зябкости», снижение температуры тела;

— Внутреннее чувство жара с локализацией в верхней половине туловища: груди, головы, шеи, можно сравнить с приливами во время менопаузы;

— Снижение памяти, «туман в голове», головокружение;

— Апатия, непреходящее чувство безысходности, мир лишен красок и кажется «серым»;

— Тревога, раздражительность без видимой причины, зацикленность на мелочах;

— Истеричность, гневливость, слезливость;

— Панические атаки, часто сопровождаемые сдавленностью, тошнотой и пульсацией вокруг шеи;

— Сердцебиение, нарушение ритма сердца;

— Нарушение сна (трудно заснуть, пробуждение в 3–5 утра, поверхностный сон);

— Апноэ, бронхиальная обструкция;

— Потливость — может быть выражена в ночное время (подмышечная область, волосистая часть оловы, грудь, спина, руки);

— Сухая кожа, «тусклый, безжизненный» цвет волос, ломкость ногтей, поредение волос и бровей;

— Акне;

— Лишний вес (набор веса без изменения привычек питания, попытки сбросить вес привычными способами приводят к противоположным результатам);

— Отечный синдром, выражена пастозность лица («лицо алкоголика», «нависшие веки»), чувство распирания изнутри от ощущения накопившейся жидкости, невозможность согнать застоявшуюся жидкость мочегонными чаями и/или медикаментами, плавающие отеки (утром — преимущественно верхняя половина тела, вечером — всё тело целиком), при этом общий или лимфодренажный массаж не оказывают лечебного эффекта;

— Низкий, «хрипловатый» голос, чувство постоянного першения в горле;

— Дискомфорт в области шеи, дисфагия;

— Запор;

— Парестезии;

— Боли в суставах, из-за отека значительное увеличение объема запястий и лодыжек;

— Нарушение менструального цикла вплоть до аменореи.

Фото из источника

Клиническая картина гипотиреоза

Внешний вид и жалобы пациента с гипотиреозом достаточно характерны.

Внешне такие пациенты медлительные, заторможенные, сонливые, апатичные, с низким голосом, избыточной массой тела (с преимущественной локализацией вокруг талии либо равномерным распределением по всему телу), одутловатым лицом бледно-желтушного цвета и отечными «подушечками» вокруг глаз (периорбитальный отек), припухшими веками, большими губами и языком, отечными конечностями.

Гипотиреоз сопровождается выраженным отеком и накоплением муцинозной жидкости в полостях тела (микседематозный полисерозит). Отек может быть как локальным, так и носить распространенный характер.

При осмотре обращают внимание на редкие, тусклые волосы, тонкие ногти с продольной или поперечной исчерченностью, сухой, утонченной кожей с выраженным гиперкератозом в области локтевых и коленных суставов.

Кисти и стопы холодные на ощупь.

Пульс может быть редкий, с перебоями, склонностью к тахикардии, слабого наполнения, артериальное давление чаще снижено.

При гипотиреозе в патологический процесс вовлекаются все органы и системы. Снижение слуха может быть первым симптомом, с которым пациент может обратиться за помощью к отоларингологу. Снижение слуха обусловлено отеком слуховой (евстахиевой) трубы и образований среднего уха.

Изменения сердечно-сосудистой системы связаны напрямую с действием тиреоидных гормонов. При снижении функции щитовидной железы снижается объём циркулирующей крови, снижается сократительная способность миокарда, размеры сердца увеличены. Гипотиреоз влияет на обмен веществ, что провоцирует стенокардию. В крови может повышаться уровень креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, об этом следует помнить, чтобы избежать гипердиагностики инфаркта миокарда.

Снижается выделительная функция почек, может быть умеренная протеинурия.

Развивается атрофия слизистой оболочки желудка и кишечника, происходит муцинозная инфильтрация стенки толстого кишечника. Атрофия слизистой желудка сопровождается снижением продукции соляной кислоты, что, как следствие, приводит к снижению уровня общего белка в крови, часто такие пациенты жалуются на непереносимость животного белка, но отмечают тягу к сладкой и соленой пище. Снижение моторики ЖКТ вызывает тошноту, рвоту, растяжение желудка и кишечника до развития мегаколон или паралитической непроходимости кишечника. Постоянный симптом — запор.

Снижается всасывание витаминов и минералов. Снижение всасывания железа приводит к развитию анемии. Проявления анемического синдрома нередко предшествуют развитию клинических признаков гипотиреоза. Развивается нормохромная нормоцитарная или гипохромная железодефицитная анемия (важно отметить, что при этом лечение препаратами железа дает незначительный эффект) или макроцитарная В12-фолиеводефицитная анемия.

В клинической картине гипотиреоза также могут доминировать симптомы недостаточности других желез внутренней секреции:

— хроническая надпочечниковая недостаточность как следствие аутоиммунного поражения надпочечников (синдром Шмидта);

— гиперпролактинемия вследствие повышенной продукции гипофизом ТТГ;

— сочетание гипотиреоза и сахарного диабета 1 типа в составе множественных эндокринных неоплазий;

— сочетание гипотиреоза и инсулинорезистентности;

— сочетание гипотериоза и синдрома «усталых надпочечников».

Микседематозная кома — тяжелое осложнение гипотиреоза вследствие глубокого длительного дефицита тиреоидных гормонов с высоким процентом летальных исходов. Гипотиреоидная кома может возникнуть при любой форме гипотиреоза. Чаще может возникать у женщин старше 60 лет, в холодное время года после стресса при отсутствии адекватной заместительной терапии гипотиреоза.

Описаны единичные случаи, когда кома развивалась в стационаре в ответ на диагностическое рентгенологическое исследование, после введения рентгенконтрастного йодсодержащего вещества.

Гипотиреоидная кома сопровождается стойким снижением температуры тела, иногда до 24°С, угнетением функции ЦНС, гипоксией, при отсутствии адекватного лечения нарастает сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, которая приводит к летальному исходу.

Конец ознакомительного фрагмента.