Алгоритм терапии атопического дерматита у детей

Юрий Соломонович Смолкин

Книга составлена на основании раздела документа Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России, посвященного лечению и профилактике атопического дерматита.Работа содержит больше практических положений, чем оригинальный документ, но сохранен и расширен библиографический список источников рекомендаций. Книга предназначена для практических врачей всех специальностей и студентов медицинских высших учебных заведений.

Стратегия терапии атопического дерматита

Ключевые положения

• Стратегия лечения атопического дерматита основана на ступенчатой терапии.

• Базисная терапия, используемая у всех пациентов, — это восстановление нарушенного кожного барьера (эмоленты), элиминация аллергенных и неаллергенных триггеров и образовательные программы.

• При легком течении атопического дерматита рекомендована противовоспалительная терапия топическими кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина при обострении или проактивно для поддержания ремиссии.

• При среднетяжелом течении дополнительно широко используется длительное проактивное назначение стероидов или ингибиторов кальциневрина более высокой степени активности, фототерапия (в основном узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия) и коррекция психосоматических нарушений.

• Тяжелое течение АД требует назначения системных препаратов таргетного действия (дупилумаб и др.), иммуносупрессоров (JAK-ингибиторы, циклоспорин) одновременно с продолжающейся терапией, назначенной на предыдущих ступенях.

По оценке Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России (АДАИР), экземой страдает 15%—20% детей и 2—5% взрослых людей во всем мире [4,5]. Примерно у половины пациентов, страдающих экземой, наблюдается атопия — наследственное нарушение проницаемости кожного барьера, приводящее к ксерозу и измененному иммунному ответу, что проявляется специфическими T2-реакциями гиперчувствительности. На основании этого эксперты АДАИР формулируют определение атопического дерматита (атопической экземы):

«Атопический дерматит — хроническое рецидивирующее воспаление кожи, возникающее вследствие нарушения эпидермального барьера и вызывающее дальнейшую его дисфункцию, что достигает максимального развития на фоне предрасположенности к IgE-опосредованной гиперчувствительности, реализуемой в сенсибилизацию к окружающим аллергенам».

Системность АД проявляется в вовлеченности многих клеток иммунной системы, исходно не расположенных в коже, мигрирующих между центральными и периферическими органами иммунной системы. В итоге длительный воспалительный процесс, начавшийся в генетически измененной коже, с течением времени и накоплением патологических клеток приобретает способность изменять общий иммунный ответ. Хроническое локальное воспаление провоцирует вовлечение в процесс новых иммунных клеток, что приводит к возникновению системного атопического марша со сменой органа-мишени аллергического процесса и (или) коморбидных аутоиммунных нарушений. Это дает теоретическую основу для использования системных препаратов при АД, особенно при распространённом хроническом процессе, но большая часть перечня препаратов, входящих в алгоритм ступенчатой терапии АД составляют топические средства. Без одновременного воздействия на ксероз, хроническое воспаление и триггеры обострения добиться быстрого и серьезного успеха в достижении клинической ремиссии атопической экземы не представляется возможным.

Атопическая экзема значительно снижает качество жизни детей и взрослых и влияет на социальную адаптацию пациента [6]. Страдания больного обусловлены поражением кожи, выраженным зудом, косметическими дефектами и связанными с ними психологическими нарушениями. Экземы часто инфицируются и протекают длительно, обнаруживая резистентность к лечению. Часть обострений атопического дерматита можно успешно контролировать с использованием наружной противовоспалительной терапии и рационально применяя эмоленты.

При АД в детском возрасте в первую очередь поражается именно кожа, аллергическое воспаление первоначально возникает в коже, органом-мишенью при атопическом дерматите являются кожные покровы. Европейские и отечественные гайдлайны по лечению атопического дерматита сосредоточены на местной терапии и контроле воспаления и сухости. Для более простого понимания эксперты выделили ступени терапии АД, созданные на принципах первоначального назначения безопасной и эффективной терапии. При отсутствии положительных изменений рекомендовано добавление более дорогих средств с возможными нежелательными побочными эффектами [7].

В лечении атопического дерматита отмечен реальный прогресс с появлением в последние годы современных эффективных, но достаточно безопасных кортикостероидных препаратов, разрешенных к применению у детей раннего возраста. Специалисты получили возможность быстро достигать клинической ремиссии, используя различные группы препаратов. Обострения атопического дерматита, неизбежные с учетом того, что заболевание имеет хроническое течение, могут быть быстро ликвидированы при условии раннего начала лечения. Высокая активность новых кортикостероидов позволяет эффективно купировать воспаление в коже. Использование схем с проактивным интермиттирующим нанесением препарата позволяет достаточно быстро переходить к использованию лечебно-косметических средств, поддерживающих оптимальное состояние кожи, при котором рецидивы минимально возможны.

Задача быстрой ликвидации иммунного воспаления и длительного поддержания клинической ремиссии стала решаться еще эффективнее с появлением наружных негормональных противовоспалительных средств с возможностью длительного использования — ингибиторов кальциневрина. Появление представителей этой группы препаратов ознаменовало новый этап в лечении атопического дерматита. Появилась настоящая базисная длительная противоспалительная терапия. Совершён переход от терапии стероидами «по требованию» при обострениях, к базисному поддержанию ремиссии нестероидными препаратами и лечебной косметикой.

Современные средства лечебной косметики способны вне обострения и при легком воспалении привести кожу в состояние, близкое к коже здоровых детей, что позволяет превратить ремиссию заболевания в фактическое выздоровление.

Роль аллергенов при АД состоит в поддержании иммунного T2 воспаления. Постоянная кооперация клеток в коже под действием воспалительных цитокинов и медиаторов (IL4, IL31, TSLP, IgE) может сделать бесполезным любые терапевтические мероприятия по ликвидации обострения. Поддержание клинической ремиссии у пациентов с сенсибилизацией малоэффективно в том случае, если не будут удалены аллергенные источники. Все больные дерматитом без исключения требуют рационального ухода за кожей и избегания неаллергенных триггеров заболевания.

В связи с этим три основополагающие позиции в лечении атопического дерматита авторы образно обозначают как три «кита» терапии, объединенные в «терапию первой линии», подчеркивая этим, что все остальные методы являются дополнительными и не могут заменить основные позиции [8].

1. Наружная противовоспалительная терапия.

2. Лечебно-косметический уход за кожей.

3. Устранение аллергенных и неаллергенных факторов, вызывающих обострение (триггеров).

Лечение, проводимое по этим трем направлениям, у больных атопическим дерматитом в детском возрасте в большинстве случаев эффективно и достаточно, чтобы не прибегать к другим методам. Дополнительная терапия может быть рассмотрена в особых случаях: для модификации течения заболевания или борьбы со специфическими осложнениями.

В начале XXI века парадигмы патогенеза и терапии АД основательно пересмотрены. Сообщество экспертов пришло к заключению, что нарушение эпидермального барьера в значительной степени определяет генез и развитие клинической симптоматики АД. Без генетически обусловленного повышения проницаемости кожи и предрасположенности к воспалению реализация аллергической гиперчувствительности в коже частично или полностью не происходит.

Мы рассмотрим последовательно и подробно уход за кожей, принципы применения противовоспалительных препаратов и элиминацию триггеров обострений.