За пределами плана родов. Реальный взгляд на боль и силу

Рия Демпси (2023)

Рия Демпси, доула и психолог, делится своими глубокими знаниями о важности психологической подготовки к родам и к родительству. Автор исследует не только физический, но и психологический и эмоциональный опыт родов и материнства. В своей книге Рия Демпси опирается на многочисленные исследования и свой опыт психологического консультирования; также в книге представлены интервью с экспертами и рассказы женщин Австралии. Книга полезна как будущим родителям, так и перинатальным специалистам — докторам, медсестрам, акушеркам, психологам, доулам. В формате a4.pdf сохранен издательский макет.

Глава 1

Система

Прерванные роды

Считаем ли мы роды в большинстве своем опасными или это естественное, нормальное событие, где иногда возникают опасные ситуации, которые требуют нашего вмешательства?

Профессор Ханна Дален

Я сидела в парикмахерской, когда поняла: чего мы только ни натворили в родах и какое это безобразие по отношению к женщинам.

Парикмахер, молодая женщина по имени Келли, спросила меня, что это за заметки я делаю. Я ответила, что работаю над книгой. Она спросила, о чем я пишу, и, подозреваю, мой ответ, что книга о родах, ее слегка разочаровал. В конце концов, это не самая горячая тема. Но ее следующая фраза сделала для меня содержание моей книги еще более важным. Келли сказала, что они обсуждали роды с подругами и все пришли к выводу, что «без эпидуралки родить невозможно».

Дело моей жизни, которому я посвятила более сорока лет, как раз состоит в поддержке женщин, которые хотят родить без ненужных медицинских вмешательств. Высокой честью для меня стала возможность видеть сотни родов — дома, в родильных центрах и в госпиталях. Эти роды разворачивались с участием всех родовых гормонов, которые появляются в отсутвие вмешательств. Я видела бессчетное количество женщин, следовавших своим инстинктам, которые просыпались благодаря гормонам родов. Я видела волшебное действие природного окситоцина, нашего гормона привязанности, гормона «приблизься и подружись», гормона эмпатии, многозадачного гормона; в родах он дает нам «взрыв любви» и влияет на дальнейшее поведение матери по отношению к малышу.

Так что я, конечно, знаю, что роды без эпидуральной анестезии возможны. Но я также знаю, почему Келли считает так, как она считает. И почему так же считает еще множество женщин. Убеждения Келли всего лишь часть гораздо большей истории — той, в которой участвует каждая роженица в нашей культуре.

Почему бы вам не поставить эпидуралку?

Почему взгляды Келли не удивили меня? Потому что у нее вообще не было идеи, что есть хоть какие-то причины рожать без эпидуральной анестезии. И отвечая на ее вопрос, я объяснила, почему можно попытаться избежать эпидуральной анестезии. Я рассказала, что эпидуральная анестезия в целом замедляет роды, а чтобы их потом ускорить, используется синтетический окситоцин. Рассказала, как синтетический окситоцин повышает для женщины риск послеродового кровотечения, что синтетический окситоцин (в отличие от волшебного «родного» окситоцина, о котором я говорила выше) не является многофункциональным, как вместо этого он делает окситоциновые рецепторы женщины менее чувствительными и, таким образом, препятствует становлению привязанности и грудного вскармливания^[11]. Я объяснила, что эпидуральная анестезия часто ведет к оперативным родам (с применением щипцов или вакуум-экстрактора) или к кесареву сечению^[12].

Серию вмешательств, проистекающую из начальной постановки эпидуральной анестезии, я называю эпидуральным каскадом. Этот каскад сегодня получил пугающее распространение, но мало кто, готовясь к родам, узнает об этом.

И для Келли это тоже стало новостью. Она не была беременна, так что, думаю, у нее не было никаких причин знать о минусах эпидуральной анестезии или о плюсах родов без нее. Но даже если бы Келли была беременна, подозреваю, эти сведения тоже стали бы для нее новостью. Как ее подруги, как большинство современных рожениц, беременная Келли ничего бы не узнала об этом от медиков. Вместо этого она услышала бы в той или иной форме: «В наше-то время почему не обезболиться?»

Предполагаю, что вы купили эту книгу, потому что вам любопытно, есть ли такая возможность — роды, свободные от вмешательств, такие роды, которые я много раз имела счастье сопровождать? Вы можете верить (как Келли), что роды без эпидуральной анестезии невозможны, можете быть настроены рожать без нее или как минимум подождать и посмотреть, как пойдут роды. Но сегодня, какими бы ни были наши взгляды и убеждения, мы все живем в мире Келли.

Много лет я сопровождаю роды и вижу, как за это время поменялась наша система родовспоможения и как эти изменения отражаются на женщинах. Слова Келли вновь напомнили мне, в какой опасности сейчас находятся роды без вмешательств, о которых мечтают многие женщины, и почему так происходит. Убеждения Келли неверны, но есть опасность, что они стали самореализующимся пророчеством. Наблюдая перемены в нашей системе родовспоможении, легко понять, почему роды без эпидуральной анестезии кажутся Келли и ее подругам, женщинам слегка за двадцать, то есть следующему поколению рожениц, невозможными.

В этой книге я объясню, почему это распространенное убеждение о родах осложняет жизнь тем, кто хочет родить без вмешательств. Ниже я приведу статистические данные, которые отражают неоправданно высокий уровень вмешательств в роды. Я покажу, что наша система родовспоможения чаще следует старым рутинам, чем современным лучшим практикам. Мы будем исследовать пути, которыми наша культура родов подрывает силу женщин: негативными последствиями родов, тяжелым опытом, омраченным послеродовым периодом. Что еще важнее, я покажу вам, что мы в этих случаях можем сделать. Потому что по моему опыту подготовка во время беременности дает женщине самый высокий шанс на те роды, которые она хочет.

Я знаю, что роды без вмешательств возможны не для всех женщин. И я понимаю, что необходимые вмешательства — это ценный дар. Есть женщины, которые хотели родить без вмешательств, но это по каким-то причинам оказалось невозможно. Для них слушать про роды без вмешательств — достаточный стресс. Но то, чем я хочу поделиться здесь, слишком важно, чтобы я промолчала. Тех, кто приходит ко мне на подготовку к родам, я предупреждаю, что услышанное здесь может вызвать у них сопротивление. Но к концу лекции каждый раз женщины, которые не думали, как наша система родовспоможения может повлиять на их роды, меняют свои планы, опираясь на полученные знания. Информация, которая вызывает сопротивление, также может дать начало изменениям.

И да, во время моего следующего визита в парикмахерскую через 6 недель Келли взволнованно сказала мне, что она поделилась полученной от меня информацией про эпидуральный каскад с подругами. Те, в свою очередь, слышали много историй о вмешательствах от своих уже родивших подруг, но им не приходило в голову, что эти вмешательства могли понадобиться из-за рутинного применения эпидуральной анестезии. Напротив, они считали, что все это происходило, потому что «роды — это очень опасно».

Кто знает, возможно, если однажды Келли соберется рожать, она решит рожать без эпидуральной анестезии. Возможно, она сделает все, что в ее силах, чтобы родить при участии гормонов родов и привязанности. Тогда ей, как и всем остальным, желающим избежать вмешательств, пригодится эта информация. Надеюсь, пригодится она и вам.

Да, роды могут быть опасными, но так бывает очень редко. Наша система делает роды гораздо более опасными, чем они есть, потому что мы вмешиваемся в них, хотя не должны. Понимание этого — первый шаг, чтобы избежать вмешательств. Поэтому давайте посмотрим статистику.

«Нормальные» роды — вовсе не норма

Если вы интересуетесь родами без лишних вмешательств, как вы их назовете? Когда мы говорим о спонтанно начавшихся родах, а не индуцированных синтетическим окситоцином, о родах, которые развиваются под действием наших гормонов и завершаются за счет усилий матери и ребенка, тогда мы говорим о нормальных родах, так их всегда называли доктора и акушерки.

Однако, как показал мой разговор с Келли, если мы говорим о современной социальной норме, такие роды далеки от нее. Нормальные роды стали такими редкими, что в своих презентациях я говорю о них, как об исчезающем явлении.

Чтобы обозначить разницу между этим исчезающим видом родов и родами — социальной нормой, я называю их нормальными физиологическими родами. Иногда их также называют «естественными родами», «физиологическими родами», «самостоятельными родами», «непотревоженными родами» или даже «физиологическими вагинальными родами без рутинных вмешательств» (ничего себе!). Как бы мы их ни назвали, они теперь рассматриваются акушерками как «исчезающий вид», утверждают исследователи^[13]. «Медицинские вмешательства повсеместно распространены, а физиологические роды перестали быть нормой», — говорит член Академии акушерства Рэйчел Рид^[14].

Вот история от Эллен, слушательницы одного из моих семинаров. История эта показывает, как редко встречаются нормальные физиологические роды. Беременность Эллен наблюдала студентка третьего курса акушерской школы. «Она сказала, что это было прекрасно — видеть „роды как в учебнике“, потому что многое из того, что они изучают в школе, им просто не удается увидеть из-за высокого уровня вмешательств, — рассказала Эллен. — Эта студентка до того ни разу не видела нормальных физиологических родов и была просто счастлива».

Студентка акушерской школы Софи также описывает ситуацию: «Я была обескуражена; меня тревожило, какой именно опыт я получаю. Я уже окончила второй курс и во время учебы увидела пятьдесят два кесаревых сечения (в некоторых я принимала участие), шестнадцать инструментальных родов и (увы) всего одиннадцать нормальных родов… и моя история не уникальна, многие студентки испытывают хроническую нехватку наблюдений за здоровой беременностью и нормальными родами. В ообще-то, то, что в профессиональной среде называется „нормальным“, мне представляется какой-то фантазией, а не реальными фактами, не тем, чему нас учат»^[15].

Последние статистические данные от Австралийского Института здоровья^[16], без сомнения, демонстрируют, как редки в Австралии нормальные физиологические роды. Данных именно по физиологическим родам в материалах нет, но мы сможем вывести их из других данных^[17]. Экстраполяция этих данных показывает, что на долю нормальных физиологических родов с участием всего спектра необходимых гормонов родов и привязанности приходится от 1 до 5 % от общего числа родов. Подавляющее же большинство родов проходит с какими-либо вмешательствами.

Последние австралийские данные сообщают, что родовозбуждение составляет 33 %, стимуляция — 14 %, наложение щипцов — 8 %, вакуум-экстракция — 11 %, эпизиотомия — 23 %, активное ведение третьего периода родов с помощью синтетического окситоцина — 95–99 %, роды кесаревым сечением — 35 % (из них 22 % плановые операции и 13 % — экстренные). 78 % женщин используют обезболивание (а у первородящих эта группа составляет целых 87 %)^[18].

И Австралия здесь не одинока. «Нормальные роды в большинстве развитых стран давно занесены в Красную книгу», — говорит профессор акушерства Ханна Дален^[19]. Милли Хилл, основательница движения «О родах — позитивно», пишет: «Мы не должны забывать, что в современной культуре нормальные физиологические роды увидеть все труднее, они встречаются все реже и находятся под угрозой полного исчезновения»^[20].

Нужны ли женщинам эти вмешательства?

Вы можете спросить, действительно ли все эти вмешательства делаются по строгим медицинским показаниям. Простой ответ — нет. По крайней мере, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) точно так не считает. ВОЗ считает, что ни одна страна не должна иметь уровень кесаревых сечений выше 10–15 %, но в Австралии он составляет 35 %^[21]. (Кстати, ВОЗ обнаружила, что уровень кесаревых сечений выше 10 % никак не связан со снижением материнской смертности и смертности новорожденных^[22].)

Как я уже сказала, таким высоким уровнем может похвастаться не только Австралия. Во всем мире наблюдается тревожащий рост уровня кесаревых сечений с соответствующими последствиями для здоровья населения (не говоря уже о бюджете здравоохранения). Рост этот принял такие масштабы, что в 2014 году Американский Колледж акушеров и гинекологов вместе с Обществом медицины матери и плода выпустили совместное постановление по «Безопасной профилактике первого кесарева сечения», а в 2019 году оно появилось в новой редакции^[23]. В 2018-м ВОЗ выпустила новые рекомендации по «немедицинским вмешательствам, направленным на снижение уровня ненужных кесаревых сечений»^[24]. В этом же году уважаемый медицинский журнал «Ланцет» напечатал серию статей под названием «Удержать рост глобальной эпидемии кесаревых сечений», которая привлекла внимание к беспрецедентному и неоправданному росту уровня кесаревых сечений в мировом масштабе^[25].

Конечно, нам повезло жить в стране, где медицинские вмешательства по жизненным показаниям доступны каждому, кто в них нуждается. Но уровень таких вмешательств в Австралии в разы превышает необходимый. За этими цифрами стоит что-то еще, кроме жизненных показаний.

Хотят ли женщины этих вмешательств?

Итак, допустим, есть какой-то процент женщин, нуждающихся во вмешательствах по жизненным показаниям (ВОЗ предполагает, что это число составляет примерно 20 %^[26]), и им эти вмешательства доступны. А как насчет остальных женщин, которые получают медицински необоснованные вмешательства? Может быть, они сами этого хотят?

Безусловно, есть женщины, которые хотят «родить побыстрее и чтобы ничего не чувствовать»^[27], и такие женщины выбирают обезболивание, а некоторые — индукцию родов, назначенную на определенную дату, или кесарево сечение. Таких женщин поддержат, и они, конечно, получат обезболивание или другое выбранное ими вмешательство.

Но идея, что бо льшая часть населения желает и требует этих вмешательств (а вы слышали мнение, что выражение «не царское это дело — тужиться» имеет скрытый подтекст «женщины не хотят рожать, а хотят вмешательств»?), не подтверждается исследованиями. Серия статей в журнале «Ланцет» утверждает, что запрос самих женщин в увеличении уровня кесарева сечения значительной роли не играет^[28].

Международный обзор исследований предпочтения женщин в родах выявил, что большинство женщин хочет получить естественные физиологические роды^[29]. А вот горячая новость: австралийское исследование подтверждает данные международного обзора: «Изучение предпочтений женщин в родах неоднократно демонстрирует высокую ценность естественных родов», гласят результаты исследования 2019 года^[30].

Вы спросите, как сочетается желание естественных родов и распространенный взгляд поколения Келли, что родить без эпидуральной анестезии невозможно? Это же исследование отвечает: «Женщины много раз повторяли, что хотели родить естественно, но в госпитале им это не удалось»^[31].

Данные на рожениц собирались все прошлое десятилетие, и они недвусмысленно говорят Келли и ее ровесницам: даже если ты хочешь избежать вмешательств, у тебя ничего не выйдет. И этот тренд — «невозможность избежать вмешательств в госпитале» — подтверждается американским исследованием (а в США система родовспоможения схожа с австралийской). Это исследование обнаружило, что все женщины, планировавшие роды без вмешательств в госпитале, получали тем не менее эпидуральную анестезию^[32]. (Похожие результаты демонстрирует нам и исследование, проведенное в Дании^[33].)

Это же подтверждают мои беседы с женщинами после госпитальных родов. Раз за разом на послеродовых сессиях я слышу от женщин, что они вовсе не хотели вмешательств. Многие мамы, приходящие ко мне на послеродовые сессии, имели неосложненные беременности низкого риска. Эти женщины в лучшем случае недоумевают, почему их роды окончились вмешательствами, которых они не хотели; в худшем случае они были травмированы. Они чувствуют, что вроде бы сделали все правильно: следовали предложенным им рекомендациям «экспертов», составили план родов и решили, что все учтено, — только чтобы обнаружить, что роды прошли совсем не так, как они надеялись. Почему?

Нормальные роды — не просто «везение»

Чтобы нам всем лучше понимать предмет нашего обсуждения — почему женщины, которые не хотят вмешательств, тем не менее получают их, — я попрошу вас вспомнить какую-нибудь историю родов, которую вы недавно слышали.

Не приходят ли вам на ум истории «слава богу» («слава богу, мы были в роддоме», «слава богу, они спасли малыша», «слава богу, там был мой доктор», «слава богу за…»). А теперь я попрошу вас подумать про высокий уровень вмешательств в Австралии по сравнению с уровнем вмешательств, рекомендованным ВОЗ.

Если мы вспомним эту статистику, мы придем к неудобному для нас выводу, что эти истории родов, где мать «нуждалась» во вмешательствах (и, «слава богу», получила их), могут быть совсем не тем, чем кажутся.

Это первый и очень важный шаг, чтобы защитить себя от ненужных вмешательств: изучить истории родов, которые вы слышите. Спросите себя: как обычно влияют на нас истории «слава богу», которые мы слышим раз за разом? Часто мы не осознаем, что совсем не все эти вмешательства были так уж необходимы. (И что многие вмешательства стали нужны как раз после постановки эпидуральной анестезии.) Я скажу вам, что такие истории делают с женщинами (и с их партнерами), потому что я вижу результаты каждый день! Эти рассказы заставляют думать, что роды могут быть очень опасными, очень. И очень непредсказуемыми.

Таким образом, следствием высокого уровня вмешательств стали и нездоровый страх родов, и убеждение, что родившим без вмешательств просто «повезло». Оба фактора, как это ни парадоксально, поднимают уровень вмешательств еще выше. Потому что нездоровые страхи заставляют нас слепо верить в могущество госпиталя и необходимость медицинских вмешательств. Чем больше мы боимся, тем более слепо доверяем, и затем боимся еще сильнее… В ваших силах разорвать этот заколдованный круг: перестать принимать на веру такие истории.

Контекст для историй «везения»

Когда женщина, родившая без вмешательств, говорит, что ей «повезло», я никогда не оставляю ее историю без вопросов. Не должны и вы. Обычно, когда я выясняю, где и с кем выбрала рожать эта женщина, узнаю немного больше о ее физической и психологической подготовке и ее восприятии родов в целом, я всегда вижу намного больше, чем просто «везение».

На самом деле, единственное «везение», которое и вправду присутствует в историях родов, это состояние здоровья женщины, то есть нет ли у нее каких-либо заболеваний, обострившихся в беременность, осложненной беременности (например, двойни), генетических нарушений. И я уже слышу, как вы говорите: «Ну да, таким женщинам из группы низкого риска и вправду везет». Но вот что говорит нам ВОЗ: неосложненные беременности составляют 80 % от всех беременностей^[34]. Таким образом, хотя технически можно называть неосложненную беременность «везением» (потому что да, кому-то может и не повезти), я считаю, что этот акцент на везении приводит к недопониманию. Что мы рассматриваем как «везение»? Повезло, что мы оказались в 80 % женщин? Или «повезло», потому что могло быть хуже? Похоже, это называется не везением, а как-то еще.

Здесь мы снова подходим к контексту. Женщины, которые родили без вмешательств, часто сами говорят, что им «повезло», скромно умалчивая об информации, которую они собирали, о приложенных усилиях, о принятых решениях. Либо об их везении говорят окружающие. Но контекст их истории родов (место родов, команда на роды, подготовка к родам) говорит нам о другом.

Активистка и фотограф Анжела Галло пишет в своем блоге: «Позвольте мне кое-что сказать вам: везение не имеет ничего общего с позитивными родами. В контексте родов слово „везение“ умаляет силу женщины и ее близких»^[35]. Милли Хилл дополняет: «Роды — это не счастливый жребий. Просто женские тела „хорошо работают“ благодаря выбору, который сделали эти женщины»^[36].

Когда я начинаю спрашивать женщин, родивших без вмешательств, то внезапно выясняется, что выборы, которые они делали в беременность, противоречили практикам культуры родов, а часто также и позиции окружающих.

Доула Ингрид объясняет: «Люди говорят: „Ну, ты просто везучая“, не понимая, что это никакое не везение». В контексте таких историй «везения» мы почти всегда видим женщину, которая сопротивляется существующему положению дел в австралийской системе родовспоможения. Давайте повнимательнее посмотрим на эту систему и подумаем, почему и вы можете захотеть ей сопротивляться.

Status quo

Женщина, рожающая в типичном современном роддоме, с высокой долей вероятности будет рожать в пространстве, неблагоприятном для нормальных родов по многим параметрам: сама обстановка, модель ухода за роженицей, рутинные процедуры и вмешательства, которые обычно предлагаются.

Вот что выяснила Ребекка Деккер, профессор школы медсестер и исследовательница (а с рождения своего первого ребенка и основательница блога Evidence Based Birth): «Когда я стала искать доказательства, я была в шоке. Практически все процедуры, которые мне предлагались, исследования высокого качества признавали вредными для рожениц. Одновременно я выяснила, что предложенный мне протокол ведения родов стал „рутинным“ в США и принят также во многих странах»^[37] (включая Австралию).

Давайте посмотрим, каковы же различия между наилучшими практиками и тем, что предлагает нам существующая система родовспоможения.

Место: палата наблюдения вместо священного пространства

Исследования говорят нам, какая среда поддерживает нормальное течение родов. К сожалению, австралийская система родовспоможения не предлагает ничего похожего.

Мы знаем, что помещение для родов с домашней обстановкой, священное пространство родов^[38], где свет приглушен, где тепло, где есть личное пространство и никто не беспокоит, наилучшим образом поддерживает физиологическую составляющую родов^[39]. В идеале дизайн такого помещения должен строиться вокруг потребностей рожающей женщины, которая проживает свои роды активно. Там будут переносные светильники, мягкая мебель, маты, подушки, фитболы, скамейки, пуфики, ванна, в идеале выход на улицу, на природу; иными словами, это место, где вы можете двигаться, танцевать, наклоняться, топать ногами, ходить взад-вперед, раскачиваться, работать со своим рожающим телом.

Священное пространство никак не похоже на стандартный родильный бокс в госпитале. Напротив, такой бокс сконструирован для ситуаций высокого риска. Эти комнаты называются «палатами наблюдения»^[40], но больше они похожи на палаты интенсивной терапии — мониторы, капельницы и другие аппараты для обеспечения медицинской безопасности. Конечно, так и должно быть, если мы говорим о патологии. Но нам-то нужно то, что может облегчить процесс естественных родов, естественный физиологический процесс. Потому что в родах медицинское наблюдение дает неожиданные последствия: лишает женщину того, что действительно нужно для нормальных физиологических родов — чувства безопасности и личного пространства.

Уход: неизвестные специалисты вместо знакомых акушерок

Та же история с поддержкой медперсонала. Наша система родовспоможения не предлагает того, что исследования называют лучшими практиками. Австралийское исследование^[41], а также «Ланцет»^[42] и Кокрановская база данных^[43] сообщают нам, что лучшая модель акушерского ухода, дающая более высокий уровень физиологических родов и лучшие исходы родов (а также снижение стоимости медицинского обслуживания), — это непрерывный акушерский уход^[44].

То есть в идеальной модели ухода за роженицей женщина должна получать индивидуальную, непрерывную (без отлучек и смены персонала) поддержку акушерки, с которой она уже построила доверительные отношения во время беременности. Ханна Дален объясняет, что такая модель снижает количество вмешательств, смертность новорожденных и стоимость медицинских услуг^[45]. «Женщины, использующие модель непрерывного акушерского ухода, реже сталкиваются с такими вмешательствами, как регионарная (эпидуральная) анестезия, кесарево сечение и оперативные роды (наложение щипцов, вакуум-экстракция), и в целом они более удовлетворены родами», пишут Ханна Дален и ее соавторы^[46].

Тем не менее в Австралии шанс получить такой уход (а он считается золотым стандартом!) составляет меньше одного к десяти^[47]. По умолчанию большинство женщин в родах столкнутся с незнакомцами. То, что вы получите в рамках существующей системы родовспоможения, называется фрагментарным уходом: незнакомые специалисты, которые приходят и уходят, потому что их смена окончена или потому что в соседнем боксе кто-то рожает. И это очень далеко от той модели, которая нужна в идеале.

Процедуры: рутинные вместо основанных на доказательной медицине

И наконец, в госпитале рожающая женщина наверняка станет объектом рутинных процедур и вмешательств, о которых исследования говорят, что они никак не улучшают исход родов ни для нее, ни для ребенка. Зато эти рутинные процедуры известны тем, что вызывают каскад вмешательств — именно то, чего мы не хотим.

Временные рамки

Временные рамки — это один из примеров рутины, не опирающейся на доказательную базу. Может быть, вы слышали термин «слабость родовой деятельности»? В действительности, эта «слабость» чаще всего диагностируется после попытки втиснуть роды во временные рамки. В каждом госпитале есть разрешенные временные промежутки для различных этапов родов. Эти протоколы базируются на партограмме (отражающей прогресс родов), которая в свою очередь базируется на графике под названием «кривая Фридмана». Кривая Фридмана предполагает, что скорость, с которой раскрывается шейка матки, — величина для каждой женщины постоянная. То есть это какой-то «безразмерный» универсальный график. Недавние исследования ВОЗ опровергли все базовые постулаты, на которых была основана кривая Фридмана. Напротив, исследования обнаружили, что прогресс самопроизвольно начавшихся родов может сильно отличаться от скорости «один сантиметр в час», а именно на этом допущении Фридман построил свою кривую^[48].

Теперь представьте себе женщину, которая рожает в госпитале, где протоколы базируются на временных рамках, давно уже признанных недостоверными. И представьте, что ее роды длятся дольше, чем разрешает протокол. Тогда ей сразу припишут слабость родовой деятельности, и медики, вне всякого сомнения, порекомендуют ей вмешательства. Сколько женщин, сколько партнеров усомнятся в такой рекомендации? Сколько из них будут знать, что этот протокол базируется на уже опровергнутых данных?

Вопрос временных рамок освещается также в недавних рекомендациях Американского Колледжа акушеров и гинекологов по определению установившихся родов^[49]. Установившиеся или активные роды — это состояние, когда ситуация «схватки то есть, то нет» меняется на «это оно». Американский Колледж акушеров и гинекологов считает, что женщина находится в установившихся или активных родах с раскрытия шесть сантиметров, а не четыре сантиметра, как считалось раньше. А теперь представьте, насколько по-разному будут протекать роды в госпитале, который принял новые рекомендации, и в госпитале, который придерживается старых норм («активные роды — с открытия четыре сантиметра»). Если наша роженица попала в более старорежимный роддом на открытии четыре сантиметра (с окончанием стадии «схватки то есть, то нет»), ее тем не менее «поставят на счетчик», ведь она уже в начале активных родов. Через какое-то время у нее отметят «слабость родовой деятельности» и порекомендуют вмешательства. Почему бы женщине не довериться медперсоналу и не согласиться на вмешательства? Ведь она не знает, какие практики считаются лучшими! Эту же самую женщину никто не «поставит на счетчик» до раскрытия шесть сантиметров, если она попала в госпиталь, работающий по новым протоколам. В этом случае вероятность вмешательств будет гораздо ниже. (Не будем здесь обсуждать, насколько вообще сочетаются жесткие временные протоколы и лучшие практики).

Слишком много, слишком быстро

В этом же 2019 году Американский Колледж акушеров и гинекологов рекомендовал ограничить рутинные вмешательства в роды, потому что это небезопасно для женщин и детей. Среди этих рутинных процедур — непрерывная кардиотокография (КТГ) (вместо этого рекомендуется периодически прослушивать сердцебиение плода с помощью аппарата мини-допплер), ограничение подвижности (например, требование медперсонала, чтобы женщина все время находилась в кровати) и применение эпидуральной анестезии. Все эти манипуляции известны тем, что с них начинается каскад вмешательств^[50].

Стоит отметить, что исследователи из проекта OptiBIRTH (цель которого — повысить уровень вагинальных родов после кесарева сечения) также рекомендуют избегать подобных вмешательств^[51]. Британские же исследования не рекомендуют рутинный скрининг беременных на стрептококк группы В^[52].

В 2016-м журнал «Ланцет» опубликовал серию статей «Материнское здоровье», где ввел определение «слишком много, слишком быстро» для описания рутинного ведения нормальных родов после неосложненной беременности с использованием большого количества медикаментов^[53]. Журнал поясняет, что этот подход включал необоснованные и не базирующиеся на доказательной медицине вмешательства наряду с вмешательствами, которые могут быть необходимы по жизненным показаниям, но наносят вред, если применяются рутинно или используются чрезмерно. Исследователи обнаружили, что медицинская помощь должна быть предложена в нужном объеме и в нужный момент с соблюдением базовых прав человека^[54].

Также нужно отметить, что сейчас ведется работа в двух направлениях: снижение уровня кесаревых сечений^[55] и повышение уровня естественных родов после кесарева сечения (ЕРПКС). Это важнейшая работа, так как кесарево сечение связано с повышенным риском разрыва матки, аномальным прикреплением плаценты, а также с внематочной беременностью, рождением мертвых детей и преждевременными родами, как следует из результатов исследования, опубликованного в «Ланцете». Журнал подчеркнул, что дети, рожденные кесаревым сечением, по-другому реагируют на приход в этот мир — и гормонально, и физически, и «микробиологически», и с точки зрения необходимости медицинской поддержки; все это, считают ученые, может несколько изменить физиологию новорожденного^[56].

Вот что говорят исследования. Тем не менее существующие практики родовспоможения увеличивают вероятность кесарева сечения (напоминаю, уровень кесаревых сечений в Австралии сегодня составляет 35 % от общего числа родов). Врач-акушер Нил Шах говорит о кесаревых сечениях в США (где их уровень составляет 32 %^[57]): «Если сегодня вам восемнадцать, ваши шансы родить через кесарево сечение составляют от пятидесяти до ста процентов. И это никак не связано с вашим возрастом или состоянием здоровья, зато еще как связано с системой, с тем, в каком направлении она меняется и как вообще она устроена»^[58].

Поскольку эпидуральная анестезия повышает вероятность кесарева сечения, логично будет сейчас рассмотреть рутинное назначение эпидуральной анестезии. Помните результаты исследований, которые показывают: женщинам, рожающим в госпитале, практически невозможно избежать эпидуральной анестезии? Как соотносится использование эпидуральной анестезии с исследованиями, определяющие наилучшие практики?

Эпидуральный каскад

Выше уже упоминались побочные эффекты эпидуральной анестезии, о которых я рассказала Келли. Когда мы беседовали с Келли, я не предоставляла ей результаты исследований, но их достаточно — и достаточно побочных эффектов, о которых я еще не говорила.

Пенни Симкин и Рут Анчета в «Настольной книге прогресса в родах» публикуют длиннейший список медицинских эффектов, которые дает применение эпидуральной анестезии: «Роды с эпидуральной анестезией часто сопровождаются медленным прогрессом, материнской гипотонией, повышением температуры у матери, необходимостью использования синтетического окситоцина, оперативными родами, эпизиотомией, кесаревым сечением, профилактическими антибиотиками для новорожденного и другими нежелательными побочными эффектами»^[59]. (И если «антибиотик для малыша» звучит по-вашему довольно безобидно, заметьте, что это означает перевод ребенка в отделение реанимации новорожденных.)

Пенни Симкин и Рут Анчета добавляют также, что «обычное ведение нормально протекающих родов при наличии эпидуральной анестезии (необходимость оставаться в кровати, ограничение подвижности, большое количество внутривенных вливаний, положение на спине, затяжные управляемые потуги) может усилить нежелательные эффекты эпидуральной анестезии»^[60]. Использование эпидуральной анестезии повышает вероятность как управляемых потуг (в противовес спонтанным), так и оперативных родов, и в обоих случаях повышается вероятность разрывов третьей и четвертой степени^[61].

«Бесспорно, эпидуральная анестезия влияет на физиологию родов и повышает вероятность вмешательств», — пишут профессора акушерства Ники Лип и Денис Велш^[62]. Другими словами, как я объясняла Келли, эпидуральная анестезия часто является первым шагом к истории «слава богу».

В США организация «Роды в Цифрах»^[63] так скомпоновала статистические данные, что ясно видны все результаты исследований: первородящие женщины, самопроизвольно вступившие в роды и рожавшие без эпидуральной анестезии, имеют уровень кесаревых сечений 5 %. Если их роды были индуцированы или им поставили эпидуральную анестезию (одно из двух), уровень кесаревых сечений для них составляет 19–20 %. Если роды были индуцированы и в родах назначалась эпидуральная анестезия, уровень кесаревых сечений составляет 31 %.

Австралийское исследование 2007 года показало, что использование эпидуральной анестезии увеличивает вероятность кесарева сечения втрое, а исследование 2015 года обнаружило, что при наличии эпидуральной анестезии вероятность оперативных родов (то есть родов с наложением щипцов или вакуум-экстракцией) возрастает в семь раз, а также повышается вероятность попадание ребенка в детское отделение^[64].

Послеродовые эффекты эпидуральной анестезии

Часть гормональных изменений в родах, о которых я говорила раньше, влияет и на течение послеродового периода. Помните чудесный эффект, который дает наш «родной» окситоцин во время нормальных родов? Челси Конабой, журналистка, занимающаяся вопросам здоровья^[65], описывает это так: «Выброс окситоцина в родах запускает изменения, которые заставляют женщину буквально слиться со своим ребенком через биологическую координацию (синхронизированные волны мозговой активности и синхронизированное сердцебиение) и поведение (одинаковые взгляды, прикосновения, звуки)». По мнению врача, исследовательницы и автора Сары Бакли, эпидуральная анестезия «снижает уровень материнского окситоцина на схватках» и вызывает «нарушение материнской адаптации и формирования материнской привязанности», которое опосредованно может влиять и на новорожденного^[66]. Также при использовании эпидуральной анестезии у детей менее выражен поисковый рефлекс, и, соответственно, уровень грудного вскармливания тоже снижается^[67].

С эпидуральной анестезией женщины остаются в ясном сознании, они могут разговаривать, смотреть фильмы, обновлять свой статус в соцсетях — но какой ценой! Это значит — выйти из гормонального «тумана» нормальных родов, а ведь он формирует привязанность мамы к ребенку. Доктор Оскар Сераллах считает, что этот «туман», часто называемый еще «детским мозгом», «под влиянием плацентарных гормонов перепрограммирует мозг матери так, чтобы у нее возникла прочная связь с ребенком»^[68]. Также это явление называется «первичной материнской вовлеченностью», впервые о нем стал говорить психолог Дональд Винникотт. Он описал это явление как особое психическое состояние матери, в котором у матери необычайно возрастает чувствительность к ребенку и к его потребностям^[69]. «Такое состояние возникает в конце беременности и длится в течение нескольких первых недель после родов», — пишут педиатры Маршалл Клаус и Джон Кеннел и их соавтор Филлис Клаус в «Книге доулы»^[70]. Да, так и было бы, если бы современными практиками родовспоможения мы постоянно не мешали этому процессу.

Таким образом, мы не только создаем все предпосылки для дисфункциональных родов, которые заканчиваются эпидуральным каскадом, но за рутинное использование эпидуральной анестезии мы платим лишением раннего контакта матери и ребенка. Эпидуральная анестезия, нарушая связь женщины с ее телом, также нарушает ее инстинктивную телесную связь с малышом. Учитывая, что раннее общение матери и ребенка практически целиком происходит на тактильном уровне, неудивительно, что столько молодых мам испытывают недоверие к любому проявлению материнских инстинктов.

И действительно, вот другой аспект этой гормональной истории: также «с использованием эпидуральной анестезии мы видим увеличение депрессивных симптомов»^[71]. Эпидуральный каскад означает, что в большинстве родов с эпидуральной анестезией задействован также и синтетический окситоцин; исследования связывают с этим фактом «увеличение риска депрессивных или тревожных расстройств в первый год после рождения ребенка», считает Рэйчел Рид^[72]. Согласно американскому исследованию влияния синтетического окситоцина, женщины, у которых до беременности отмечались эпизоды депрессии и тревожности, имели 36-процентный риск развития послеродовой депрессии, матери без такого анамнеза имели риск 32 %^[73].

Женщинам почти ничего об этом не рассказывают. Им не рассказывают и о том, как это может повлиять на ребенка. Организация Beyond Blue информирует, что послеродовая депрессия и тревожные расстройства матери, как выяснилось, «связаны с нарушениями когнитивного, эмоционального, социального и бихевиорального развития детей»^[74]. И хотя сегодня мы не знаем, как повлияет в будущем на ребенка сниженный уровень природного окситоцина в родах, но уже известно, пишет Рэйчел Рид, что «влияние материнского окситоцина на мозг ребенка в родах предположительно ведет к эпигенетическим изменениям в его организме; эти изменения отвечают за его собственную будущую окситоциновую систему»^[75]. Исследователи, занимающиеся эпигенетическими эффектами, серьезно озабочены клиническими, экономическими и психосоциальными последствиями этих изменений^[76].

Отсюда ясно, почему ведется такая большая работа по восстановлению гормональных механизмов привязанности, которые разрушаются с применением вмешательств. Эта работа «затыкает дыры», как выражается Сара Бакли, и может стимулировать формирование связи матери и ребенка, той связи, которая была нарушена из-за вмешательств. Например, женщина может запланировать контакт кожа-к-коже и первое прикладывание к груди во время «золотого часа», как и рекомендует ВОЗ в документе «Инициатива „Первого Объятия“». «Это простое проявление любви дает ребенку жизненное тепло, плацентарную кровь и материнские бактерии. Это также… улучшает состояние всех новорожденных, включая недоношенных, детей с различными заболеваниями или родившихся путем кесарева сечения»^[77].

Если по каким-то причинам заткнуть эти дыры невозможно, мы должны вспомнить достижения науки о мозге, сведения о его пластичности — это даст нам надежду, что в любом возрасте у человека есть потенциал для роста и исцеления. Так что, если какие-то послеродовые факторы из вышеописанных — часть вашей собственной истории, важно знать, что сейчас доступны эффективные ресурсы для психологической поддержки, формирования привязанности к вашему младенцу или ребенку и укрепления ваших материнских качеств.

Тем не менее в нашем обществе вмешательства в гормональные процессы родов не должны быть рутинными, как это происходит сегодня. Потому что исследования утверждают, что рутинное использование эпидуральной анестезии очень далеко от лучших практик. И это мягко говоря.

Status quo: риск для нормальных родов

Я знаю, что информации о лучших практиках в сравнении с принятым сейчас ведением родов слишком много, и надеюсь, что эта последняя порция информации расставит все точки над i. В Великобритании, где система родовспоможения напоминает австралийскую, озабоченность эффектами стандартных «госпитальных» родов настолько сильна, что последние рекомендации Британского Национального Института Здоровья советуют информировать женщин о повышенном риске необоснованных вмешательств в госпитальных родах по сравнению с родами в акушерском центре^[78].

В то время как медицинское учреждение и раньше описывалось как «отчуждающее, деперсонализирующее и тем самым некомфортное для женщин, риски, которые оно несет для женщин, стали упоминаться только недавно»^[79].

Австралийские данные явно указывают на повышенный риск вмешательств в госпитальных родах. Сколько времени должно пройти, прежде чем мы тоже начнем предупреждать женщин о рисках, которые несут для них стандартные госпитальные роды?

Переформатируем страх: доверие в континууме

Как пишет Ханна Дален, нам нужно спросить себя: «Считаем ли мы роды в большинстве своем опасными или это естественное, нормальное событие, где иногда возникают опасные ситуации, которые требуют нашего вмешательства?»^[80]

В самом деле, выработать в себе доверие к родам с реалистичным взглядом на вещи, несмотря на все истории «слава богу», — это первый и самый главный шаг в подготовке к нормальным физиологическим родам. Мы с вами будем много говорить о других видах психологической подготовки, которые помогут вам сделать правильный выбор. Но вопрос доверия — очень важный.

Когда я говорю о доверии и родах, мне нравится говорить об этом в континууме — о целом спектре подходов, который начинается с утраченного доверия на одном конце спектра (позиция, которая часто встречается у пациенток и влияет на современный подход, во многом основанный на страхах), подходит к реалистичному доверию в центре (обычно оно формируется у клиенток акушерских практик) — и до раздутого доверия к родам на другом полюсе спектра (это выражается в безграничном доверии к родам с игнорированием опасных ситуаций). Где бы вы разместили себя на этом графике? Переместилось ли ваше положение с момента, когда вы начали читать книгу? В каком направлении?

На обоих полюсах этого континуума доверия нас могут поджидать неожиданные и подчас трагические последствия. На полюсе, где доверие к родам утрачено, вряд ли встретится уважительное отношение к физиологии родов и к автономии женщины, к ее возможностям и ее величию роженицы; все это может привести к высокому уровню необоснованных вмешательств. На полюсе чрезмерного доверия нас может ожидать пренебрежение редкими, но реальными опасностям в родах.

Помните женщин, о которых я говорила выше? О тех, которым «повезло» получить роды без вмешательств? Почти всегда это женщины, которые имеют к своим родам реалистичное доверие, а также здоровое недоверие к нашей системе, далекой от лучших практик. Они защитили себя от рутинной эпидуральной анестезии. Скорее всего, они не согласились с рутинной индукцией родов или с их стимуляцией, которую порекомендовали просто в соответствии с госпитальными протоколами (а не потому что это лучшая практика). Они отказались от непрерывной КТГ (это тоже не самая лучшая практика). Скорее всего, они не стали выбирать частный госпиталь и частного врача (австралийские исследования подтверждают, что «у женщин из группы низкого риска самый высокий уровень вмешательств в частных госпиталях, а самый низкий — в государственных»^[81]).

Но это все выборы, которые в нашей власти. К сожалению, свою роль в родах женщины могут играть и другие факторы; например, роды вне рабочего времени увеличивают наши шансы на нормальные роды, а роды, пришедшиеся на рабочие часы, когда главная мотивация персонала — административный порядок в госпитале, для нормальных родов гораздо менее благоприятны^[82]. Профессор Джейн Сэндалл отмечает, что в госпитале большую роль играет финансовая составляющая: на рабочее время запланировано определенное число родов для каждого врача и в каждом родильном отделении, особенно в частных практиках^[83].

Если без вопросов покорно двигаться по одному из предложенных путей, то и «везучие» женщины закончат свои роды необоснованным вмешательством или целым каскадом их! Тогда они станут «невезучими» женщинами, которые фигурируют в статистике необоснованных вмешательств в роды.

Винить женщину

Поскольку рутинные протоколы и предлагаемые как следствие вмешательства очень часто ведут к ситуации, когда ребенка нужно «спасать» (истории «слава богу»), и сами женщины, и общество в целом все сильнее убеждены в том, что роды — это, несомненно, очень опасно. Более того, у женщины создается впечатление, что ее тело плохо приспособлено для родов, либо она начинает винить себя за «провал». Клара пишет после своих первых родов: «Я была очень разочарована в себе и чувствовала, что мое тело подвело меня». Такая тенденция — винить сами роды и тело женщины — очень популярна среди медиков, да в целом и в обществе. На самом же деле, это просто обвинение жертвы (виктимблейминг). Как говорит Милли Хилл, «предполагается, что корень проблемы — женщина и ее тело, а вовсе не то, что с ними делают»^[84].

Клара в конце концов поняла, что ее подвело не ее тело, а скорее, философия, политика и структуры нашей системы родовспоможения.

Ваш выбор: защитить себя от status quo

Теперь, если за время чтения этой главы ваше недоверие (или доверие) к системе родовспоможения изменилось, как ваше новое понимание изменит выборы, которые вы делаете в преддверии родов? Возможно, теперь вы внимательнее ищете, где именно будете рожать. Независимо от того, выберете ли вы роды в родильном центре, либо дома, или нет, вы, наверное, теперь понимаете, почему такой выбор делают женщины, которые хотят избежать необоснованных вмешательств.

Как, например, один будущий отец, посетивший мой семинар со своей женой Анной. Анна написала мне об изменении взглядов своего партнера: «Рия, я хочу отдельно поблагодарить вас за обращение „в нашу веру“ моего мужа. Мы были на вашем семинаре. Я уже тогда была решительно настроена на домашние роды, но муж был вовсе не так уверен. Он сказал, что у меня „роддомовская паранойя“ и я должна ее преодолеть… После семинара он прожил стадию „вон оно что!“ и сказал, что австралийская система родовспоможения — „дерьмо“ и что я должна рожать дома». Семинар, на котором они побывали, содержал ту же информацию об австралийских рутинных практиках и ту же статистику вмешательств, которыми я делюсь в этой книге. Анна продолжает: «Я подала заявление на участие в государственной программе домашних родов. И да, мы это сделали! Мой сын спокойно родился дома».

Домашние роды

Поскольку культурное послание гласит, что родам нельзя доверять, я прекрасно понимаю, почему большинство женщин вряд ли выберут домашние роды. Принимая во внимание небольшое количество государственных программ, интегрированных в госпитальную систему Австралии, не говоря уж о ценах на страховку, денежных затратах и юридическом статусе домашних акушерок^[85], домашние роды — не самая доступная опция. Тем не менее исследования демонстрируют нам, что вот они-то должны быть доступны, что вот их-то имеет смысл рассматривать шире.

Действительно, мировые исследования утверждают, что домашние роды — разумный выбор для женщин из группы низкого риска, желающих получить нормальные физиологические роды.

Недавнее австралийское исследование, сравнивающее домашние и больничные роды, не выявило разницу в исходе для ребенка, родившегося дома с независимыми акушерками, и в госпитале у женщин из группы низкого риска. Зато оно выявило значительные различия в уровне вмешательств. Женщины, выбравшие домашние роды, имели очень низкий уровень практически для всех вмешательств (экстренное кесарево сечение — 2,5 %, оперативные роды — 2,5 %, эпидуральная анестезия — 3,2 %, эпизиотомия — 2,9 %). Напротив, женщины из группы низкого риска, рожавшие в госпитале, показали уровни всех вмешательств выше 12 % (а уровень эпидуральной анестезии ближе к 30 %), кесарево сечение составляло 12,5 %, оперативные роды — 17,5 %, эпидуральная анестезия — 27,5 %, эпизиотомия — 21,2 %. (Внесу ясность: эта статистика опирается на выбор женщиной места родов. Женщины, выбравшие домашние роды и переведенные в госпиталь из-за необходимости вмешательств, показали тем не менее очень низкий уровень вмешательств. А просто выбирая госпиталь как место родов, женщины из группы низкого риска увеличивали для себя вероятность вмешательств. Статистика также показывает, что из женщин, выбирающих домашние роды, 94,9 %, спонтанно рожали через естественные родовые пути, в то время как среди выбравших госпиталь этот показатель составил только 70 %.

Разница между 70 % и 94,9 % разительна сама по себе, но надо понимать еще, что 70 % вагинальных родов в госпитале не означают 70 % нормальных физиологических родов. Мы знаем, что в эти 70 % вошли с высокой вероятностью и индуцированные роды, стимулированные роды, роды с назначением антибиотиков, амниотомией, активным ведением третьего периода (с применением синтетического окситоцина). Напротив, у 94,9 % женщин, выбирающих домашние роды, это были спонтанные вагинальные нормальные физиологические роды^[86].

Новое исследование показывает нам, что у женщин, планирующих домашние роды, шансов на нормальные физиологические роды в шесть раз больше, чем у женщин, выбравших роды в госпитале^[87].

Как насчет того, что домашние роды — опция, наилучшим образом защищающая женщин из группы низкого риска от необоснованных вмешательств? И нет, в Австралии (как и во многих других странах) домашние роды не рассматриваются как доступный выбор.

Роды в госпитале

Принимая во внимание, что роды в госпитале — самый распространенный выбор, давайте представим, что вы рожаете именно там. Теперь у вас есть новая информация о существующей системе родовспоможения. Ваши действия?

Я часто рекомендую начать с изучения статистики того госпиталя, где вы собираетесь рожать, и сравнить ее со статистикой других ближайших к вам медучереждений. Можно посмотреть на уровень вмешательств в частном госпитале (там он выше) и сравнить его с уровнем вмешательств в госпитале государственном (он будет пониже), можно изучить госпитальные протоколы, которые отличаются от госпиталя к госпиталю.

Можно также обозначить свои предпочтения (и особенно свое отношение к принятым рутинам) в своем плане родов. Это очень важно. Но в наших условиях этого недостаточно, вам придется сделать что-то еще. Потому что, поверьте мне, момент, с которого часто начинается каскад вмешательств (то есть постановка эпидуральной анестезии), мало связан с намерениями, которые были у женщины до родов, и очень прочно связан с тем, как женщина взаимодействует с интенсивными ощущениями. Я говорю, конечно, о боли.

Кризис уверенности: поддержка и порог болевой чувствительности

На моих семинарах мы с участниками говорим о явлении под названием «кризис уверенности». В своей первой книге я объясняю, что роженица гарантированно столкнется с одним из таких кризисов, если не с целой чередой их. Это не медицинские кризисы, все в родах идет хорошо. Но в это время мы испытываем стресс, а наша самооценка рушится.

Часто можно предсказать, на каких этапах родов наступит кризис — там, где на фоне постепенно нарастающих схваток ощущения резко усиливаются (самый распространенный пример — переходная фаза с раскрытия шейки матки 8 сантиметров до полного раскрытия). Усиление физической боли запускает кризис, но как роженица проживет эти болевые ощущения, определяет именно поддержка.

Селеста описывает свои роды, вспоминая: «Когда я вскрикнула, моя акушерка, Алана, взяла меня за руку, посмотрела мне в глаза и сказала: „Все хорошо, милая, ты прекрасно справляешься!“ И как только она так сделала, боль от схваток как будто уменьшилась вполовину… А она предложила мне ванну, и я прямо чувствовала, что Алана здесь именно для меня»^[88].

Эта взаимосвязь между поддержкой и опытом проживания боли — процесс малоизвестный. Мы склонны думать, что наш болевой порог — неизменная величина. Исследования между тем сообщают, что в родах «окружение роженицы может сформировать ее опыт проживания боли». В статье «Значение боли в родах» исследователи описывают следующие результаты: «Роженицы получают ощущение безопасности или незащищенности от окружающих; и это, возможно, связано с интерпретацией последними чувства боли — продуктивной, имеющей цель или несущей угрозу»^[89].

«Если женщина убеждена, что ее болевые ощущения имеют цель (то есть ее тело работает, чтобы родить ребенка), являются продуктивными (то есть ведут ее к определенной цели), а пространство родов безопасно и дает женщине поддержку, то в этом случае предполагается, что она проживает боль как неугрожающее трансформационное событие», — обнаружило другое похожее исследование^[90].

К сожалению, нашей культуре родов чужда идея, что женщина может переносить родовую боль. Так как эпидуральная анестезия теперь применяется рутинно, мы утратили способность создавать безопасное пространство и предоставлять непрерывный уход, утратили культуру поддержки, в которой женщина нуждается для нормальных физиологических родов. Рост уровня применения эпидуральной анестезии и снижение уровня немедицинских способов поддержки во время проживания функциональной боли произошли одновременно, и это вовсе не совпадение. Значение этих перемен для родов огромно. Также эти изменения сильно повлияли на течение послеродового периода.

Наш ответ на функциональную боль в родах

Исторически родовая (естественная, функциональная) боль всегда была испытанием для женщин, их ахиллесовой пятой. Поэтому неудивительно, что человечество кое-что знало и о способах немедицинской поддержки в родах. Эти знания копились тысячелетиями — во время родов наших далеких праматерей.

Это не значит, что я предлагаю вернуться в те далекие времена, когда медицина с лекарствами и процедурами, спасающими нам жизнь, была недоступна. Но я хочу заметить, что мы утратили знания, навыки и умения, которые помогали оказывать поддержку женщинам в те далекие времена. Скажу больше, эти знания и эти традиционные способы поддержки помогали не только справляться с физической болью. Сегодня женщины страдают от отсутствия более комплексной, более объемной заботы.

Королева Виктория храбро попросила, чтобы ей обезболили роды хлороформом. До того хлороформ использовался только во время хирургических операций. После родов королевы Виктории хлороформ стал рутинной опцией обезболивания, так же как еще один способ, так называемый сумеречный сон, своеобразный коктейль из морфина и скополамина (производного белладонны). Проблема с этими способами обезболивания была в том, что сознание женщин во время родов оставалось спутанным. А «сумеречный сон» еще вызывал у женщин сильнейшие судороги, такие, что женщин приходилось привязывать, чтобы они не повредили себя. В родах, где использовался хлороформ или «сумеречный сон», обычно производилась эпизиотомия, ребенка извлекали наложением щипцов, и он чаще всего нуждался в той или иной форме реанимации, так как используемые препараты подавляли работу его дыхательного центра. Эти роды «не приходя в сознание» считались безболезненными, так как женщина не помнила ни об испытанных ощущениях, ни о том, что делали с ней и с ребенком. После таких родов нужно было разлучать мать и ребенка на долгие часы, если не на дни, так как им обоим требовалось восстановиться.

Неудивительно, что когда я рожала своих детей, главным трендом стал возврат к тому, что мы тогда называли естественными родами. На Западе это движение зародилось в конце шестидесятых годов прошлого века. Оно стало реакцией на десятилетия рутинных госпитальных родов с применением наркотических препаратов (см. выше), и «естественные роды» в этом контексте означало просто роды без медикаментозного обезболивания. Мотивацией сторонников естественных родов стала возможность для мамы и для малыша быть во время родов, как мы тогда говорили, «в сознании и в осознании», а не находиться под влиянием наркотических препаратов и не понимать, что происходит.

В 70-х и 80-х годах прошлого века философия естественных родов расширилась и включила в себя воззрения Фредерика Лебойе (который уделял большое внимание мягкому переходу ребенка в наш мир — с приглушенным светом, из звуков — только с тихими голосами родителей, с отсроченным пересечением пуповины и погружением ребенка в теплую воду почти сразу после рождения). Также в 70-х и 80-х годах прошлого века на родах появились отцы. В середине и конце 80-х годов в понятие естественных родов вошли активные и водные роды.

Апологетом активных родов стала Жанет Баласкас. Мы наконец увидели женщин, вставших с кровати, свободно двигающихся и следующих своим инстинктам. Погружение в воду также помогало роженице родить естественно, а роды в воду стали логичным продолжением философии мягких родов, которую предлагал Лебойе. Принимая во внимание, что философия естественных родов базировалась на признании здоровой природы неосложненной беременности и физиологических родов, неудивительно, что в 70-е годы прошлого века домашние роды тоже стали возвращаться как способ демедикализации родов у женщин низкого риска. (Интересно, что после десятилетий (поколений!) госпитальных родов идея, что мы должны рожать лежа на спине, так впечаталась в наше сознание, что в начале возвращения домашних родов, хотя мы и лежали в своих собственных кроватях, мы все-таки лежали! Лежащая роженица облегчает работу акушерской бригаде, но не всегда эта позиция удобна для самой женщины.)

В 80-е годы XX века наступил период расцвета родильных центров. Это также было признанием факта, что роды — это здоровый процесс. Были независимые родильные центры, их строили рядом с госпиталями, готовыми к сотрудничеству. Также были отдельные палаты, находящиеся в помещении госпиталя и созданные для семейно-ориентированных родов. Естественные роды, активные роды и роды в воду там принимала команда акушерок, настроенных на здоровый физиологический процесс.

Оглядываясь назад, мы, тогдашние участники движения за естественные роды, видим, что 80-е были золотым веком. Мы создали культуру родов, которая обеспечивала женщинам поддержку и окружение, необходимые для родов, свободных от медикализованных протоколов 40-х, 50-х и 60-х. Тем немногим женщинам, которые для безопасных родов нуждались во вмешательствах, эти вмешательства были доступны. Что мы знали о будущем! Потому что в 80-е в пространстве родов появилась эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия: троянский конь

Когда эпидуральная анестезия впервые появилась, даже мы, сторонники естественных родов, приветствовали ее. Мы видели, как прекрасно эпидуральная анестезия обезболивает женщин при наложении щипцов или кесаревом сечении. Но эпидуральная анестезия из метода обезболивания, необходимого в экстренных ситуациях (там, где «риск осложнений и других вмешательств в целом снижается» с применением метода^[91]), превратилась в стандартный ответ на функциональную боль в естественных родах. Так, австралийские исследовательницы Кейт Леветт и Ханна Дален сообщают, что «более половины всех женщин в Австралии сейчас рожают с эпидуральной анестезией»^[92], в то время как в США с эпидуральной анестезией рожают три четверти всех женщин^[93].

Проблема с этим извращенным рутинным использованием эпидуральной анестезии — ее разрушительное влияние на остальные немедицинские способы работы с ощущениями на схватках. Эпидуральную анестезию представляют как одно «блюдо» в «меню обезболивания», но на деле она отодвинула далеко назад немедицинские способы поддержки, доступные раньше, то есть стала в этом «меню» «основным блюдом».

Последствия распространения эпидуральной анестезии и ее рутинного использования вызвали столько проблем и оказались настолько далекоидущими, что я назвала этот вид обезболивания «троянским конем роддома». Так же, как граждане Трои, обманутые древними греками с их «подарком» — троянским конем, мы радовались «подарку» эпидуральной анестезии, и она проникла в пространство родов с неожиданными и разрушительными последствиями. Эпидуральная анестезия привела с собой так много перемен (и каждая означала новую проблему), что, прямо как в греческой трагедии, армия захватила город.

ВОЗ утверждает: «Эпидуральная анестезия — один из самых ярких примеров медикализации нормальных родов; она превращает физиологический процесс в медицинскую процедуру»^[94]. Профессор Майкл Кляйн объясняет, что «эпидуральная анестезия предлагается сейчас в такой извращенной форме, что мы уже позабыли, как изменились сами роды с тех пор, как она стала вездесущей»^[95]. А именно, те нефармакологические методы работы с болью, которых женщины могли бы ожидать от медиков (например, забота, поддержка), оказались, как обнаружили исследователи из США, большей частью «оставлены в угоду фентанилу и эпидуральной анестезии»^[96].

Такое снижение возможностей немедицинской поддержки для рожениц очень хорошо видно на примере использования воды в родах: сейчас роженицам все труднее получить доступ к ванной или душу для снижения болевых ощущений. Погружение в воду — один из главных способов работы с болью, который женщины могут противопоставить эпидуральной анестезии. Вода дает большую свободу движений, обеспечивает глубокое расслабление, помогает женщинам чувствовать себя собранными и в то же время защищенными. «Вода была словно большое покрывало, как будто я спряталась под ним ото всех, — объясняет одна женщина, — я могла рожать, ощущая комфорт, безопасность и словно бы отделенность от всех, не будучи в то же время изолированной»^[97].

Принципиально, что погружение в воду смягчает боль. Это огромное благо нормальных физиологических родов, намного превосходящее эпидуральную анестезию. Тем не менее практически во всех госпиталях Австралии гораздо проще получить эпидуральную анестезию (даже если вы предпочитаете без нее обойтись), чем найти ванну, где можно полежать в теплой воде. Как иллюстрацию приведу здесь содержание заметки «К гуманизации родов: исследование эпидуральной анестезии и госпитальной культуры родов», в которой сравнивается содержание информационного буклета об эпидуральной анестезии и заявления, объясняющего политику госпиталя относительно использования воды.

Информационный буклет объясняет женщинам, что «эпидуральная анестезия обычно используется в родах для обезболивания». «Каждая вторая женщина в Южной Австралии рожает с эпидуральной анестезией», — продолжает автор буклета. «Эпидуральная анестезия хорошо обезболивает, и, возможно, вы захотите воспользоваться ею во время родов». Информационный листок про использование воды сообщает: «Госпитали, врачи и акушерки Южной Австралии в большинстве своем не являются сторонниками водных родов». Однако недавние исследования отмечают «снижения уровня перевода в отделение неонатологии детей, родившихся в воду, в то время как вероятность перевода в отделение новорожденных для детей, родившихся с эпидуральной анестезией, в три раза выше»^[98]. (И, как и во многих других случаях, хочется спросить: чьи же потребности удовлетворяются в данном ситуации?)

Мы видим, как все меньше и меньше оказывается немедицинской поддержки. Все меньше и меньше становится у нас родильных центров. Модель родильного центра предполагает ведение нормальных физиологических родов акушерками в домашнем и в то же время священном пространстве родов. Там есть все для поддержки нормальных физиологических родов без медицинского обезболивания. С 1980-х и до начала 2000-х в Австралии было достаточно родильных центров. Сейчас их осталось совсем немного. Например, в Мельбурне (где я работаю) было шесть родильных центров. Сейчас не осталось ни одного. (Осталось одно место, которое называет себя родильным центром, однако это всего лишь название, так как его сотрудники не разделяют философию ухода, принятого в родильных центрах.) В настоящее время в Австралии в родильных центрах рождаются только 2,3 % детей^[99].

Человеческая забота: уменьшение

В 1970–1980-е те из нас, кто работал с роженицами, возродили ту физическую и эмоциональную поддержку, которую женщины веками получали от окружающих во время беременности и родов: мы дышали вместе с роженицей, предлагали массаж, объятия, подбадривающие слова, контакт глаза-в-глаза. Ведь слово midwife означает «та, кто с женщиной». Мы были наивными — никто из нас не подозревал, что рост использования эпидуральной анестезии потеснит эту поддержку, поддержку, которую столетиями традиционно предлагали акушерки. Тем не менее так и случилось.

Ники Лип и Денис Велш более подробно рассматривают, что стоит за явлением постепенного исчезновения «вековой» заботы о женщинах, которое совпало с ростом использования эпидуральной анестезии. Исследователи пишут, что «в то время как есть бесспорное свидетельство влияния эпидуральной анестезии на физиологию новорожденного и на рост числа вмешательств», она тем не менее воспринимается как «современная широко распространенная опция». Таким образом, «акушерок, которые критикуют этот современный подход, обвиняют в „средневековом повитушестве“ и в том, что они навязывают женщинам чувство вины, если те выбрали роды с эпидуральной анестезией»^[100].

С другой стороны, Ники Лип и Денис Велш обнаружили, что «многие акушерки в наше время больше не предлагают женщинам традиционные методы работы с болью — такие как массаж, дыхательные техники, поддержка словом. Причина — они считают, что женщины настроились на эпидуральную анестезию еще до приезда в госпиталь»^[101].

Также есть акушерки, которые сами склонны предлагать эпидуральную анестезию. Академик акушерства доктор Элизабет Ньюхем, объясняя это (не ее собственное) предпочтение, говорит, что некоторые акушерки рассматривают женщину с эпидуральной анестезией как более удобную в работе. Эти женщины не могут свободно двигаться, не шумят и не требуют от акушерки такого количества эмоциональных затрат^[102].

Главная концепция акушерства всегда состояла в том, что акушерка находится вместе с женщиной. Тем не менее эта концепция подорвана в современных акушерских моделях, где медицинская система обуславливает фрагментарный уход, а акушерки часто находятся не «с женщиной», а «с работодателем».

По всем этим причинам эпидуральная анестезия сделала человеческую поддержку (и тот богатый опыт, который она дает) менее доступной для рожениц. Фактически, считает исследовательница Дебора Боун, эпидуральная анестезия стала решением для тех, кто не может предоставлять непрерывный уход^[103] — «то есть эпидуральная анестезия является заменой практической и эмоциональной поддержки», пишут Ники Лип и Билли Хантер^[104].

Медицинское обезболивание: ответ по умолчанию

Вместо того чтобы предоставить поддержку в работе с болью, женщинам активно предлагают медицинское обезболивание. Вот главная причина, по которой любовно составленный план нормальных физиологических родов не спасет вас. Потому что, и это неудивительно, какие бы намерения ни имела женщина до родов, когда медицинское обезболивание — единственный выбор, сопротивляться ему невозможно.

«Наша симпатичная акушерка сказала, что если мы хотим эпидуральную анестезию, лучше попросить ее пораньше, ведь анестезиолога все время вызывают в травматологическое отделение», — рассказывает о родах одна женщина^[105].

А вот рассказ Коры: «Каждый раз, когда ко мне кто-то заходил, они спрашивали: „Вы не хотите обезболиться?.. еще не так больно?“ Я помню, что думала: „Да, вроде, ничего пока“, и тогда они говорили: „Ну, как только станет больно, нажмите вот эту кнопку, мы тогда придем и во всем разберемся“»^[106].

Я вовсе не хочу сказать, что все акушерки, предлагающие эту опцию, не заботятся о своих пациентках. «„Обезболивающее меню“ предлагалось с самыми добрыми намерениями, с гуманистическими целями, — пишет профессор акушерства Розмари Мэндэр, — но, конечно, эта информация незаметно вползает в сознание»^[107]. Мэндэр объясняет, что предложение анестезии создает для женщины «двой ной удар» — «во-первых, ее подвели те, от кого она ожидала поддержки, во-вторых, в этот момент она находится в очень ранимом состоянии и готова согласиться на любое предложение»^[108].

«Меня спросили, не хочу ли я обезболивание, одиннадцать раз, — цитирует недавнее исследование одну из респонденток, — это подрывает самооценку»^[109]. Фактически это означает, что «традиционные способы поддержки, которые создавались веками и с помощью которых рожали поколения женщин, оказались „раздавлены“ прогрессом медицины», считает Мэндэр^[110]. Женщин больше не мотивируют практиковать техники дыхания и расслабления, работать с болевыми ощущениями, развивать в себе стойкость, доверие к окружающим и уверенность в себе.

Конечно, есть акушерки, которые помогают женщинам в развитии этих традиционных способов работы с ощущениями. Но, как я уже объясняла выше, такие акушерки редко получают поддержку. Более того, когда они пытаются помогать женщине в ее работе с болью, не предлагая ей медицинского обезболивания, их демонизируют. В результате все меньше и меньше молодых акушерок знакомы с традиционными акушерскими техниками, что наглядно показывает история, рассказанная опытной домашней акушеркой.

Я дежурила в государственном госпитале. Со мной на дежурстве была студентка четвертого курса акушерской школы; она приняла все положенные для сертификации роды, и скоро ей предстояла регистрация. Одна из женщин прекрасно рожала на корточках, прямо на полу. После этого студентка сказала мне: «Я ни разу не видела вертикальных родов. И ни разу не видела вот этой штуки с движениями». Я спросила: «Какой штуки с движениями?» И она ответила: «Ну, вот когда вы помогали женщине двигать бедрами из стороны в сторону». И я подумала: «О боже, вообще-то, это базовые вещи. Очень жаль, что она ни разу не видела покачивание бедрами, помогающее малышу опуститься!»

Неудивительно, учитывая, как много акушерских навыков исчезает или уже исчезло^[111], что исследования обнаружили: «Шансы женщины получить эпидуральную анестезию гораздо больше зависят от дежурной акушерки, загруженности отделения, госпитальных протоколов и уровня госпиталя, чем от желания женщины или ее потребностей»^[112].

Столько женщин готовятся к родам без анестезии, а потом все-таки получают ее, что сюжет, где ярая сторонница естественных родов вопит и умоляет об обезболивании, стал привычной комической составляющей кинофильмов и телепередач.

В этих сценах женщина является в какой-то степени объектом насмешек. Публика смеется над ее провалом, ее гордыней, ее переоценкой своих сил и недооценкой уровня боли. Мне бы хотелось, чтобы вместо комического сюжета «женщина поняла, что не справляется», артисты поподробнее показали нам родильный бокс во всех реалиях, демонстрирующих, что у роженицы нет выбора. Никакой веры в то, что у женщины есть силы, никаких добрых слов, никакого круга поддержки, никакой теплой ванны, не говоря уж о «священном пространстве» родов, никаких способов, чтобы повысить порог болевой чувствительности, — ничего, что могло бы помочь женщине работать с болью. Вместо этого — акушерка, которая заглядывает в бокс (одиннадцать раз) и предлагает эпидуральную анестезию…

Боль и сила

Исследования предполагают, что эпидуральная анестезия не только мешает оказывать поддержку в работе с болью, но что в наших госпиталях, сконцентрированных на эпидуральной анестезии и лишивших женщин надежной человеческой поддержки, опыт проживания боли делается более негативным.

«Те части нашего мозга, которые отвечают за восприятие физической боли, функционируют одновременно с нервными центрами, регистрирующими отвержение и разрыв социальных связей», — пишет профессор психиатрии и автор Дэниэл Сигел^[113]. Исследователи родовой боли поясняют: «Возможно, одиночество и ощущение собственной ранимости усиливают физическую боль женщины»^[114].

В современной культуре с ее извращенным недоверием к процессу родов, где женщина вступает в роды уже с тревогой и страхом, нехватка человеческой поддержки делает ощущение физической боли еще сильнее, а сопротивляться предлагаемой по умолчанию анестезии становится еще труднее. Более того, извращенное ожидание безболезненных родов (это ожидание поддерживается не только рутинным применением эпидуральной анестезии, но и некоторыми направлениями подготовки к родам) означает, что все больше женщин будут захвачены врасплох вполне переносимой болью, болью, с которой в другой ситуации они бы справились без проблем.

Мне это стало ясно, когда я заметила, что все больше женщин сталкиваются с кризисом уверенности все раньше. Прежде я ожидала такого кризиса только в активных родах, когда сила схваток выводит рожениц из зоны физического комфорта. Однако современные культурные установки и условия, о которых сказано выше, приводят к тому, что женщины встречаются с кризисом гораздо раньше.

Женщины могут работать с функциональной болью в родах. Но для этого им нужны соответствующее окружение, подготовка и, самое главное, чтобы группа поддержки их подбадривала и верила в них.

Эпидуральная анестезия по умолчанию вряд ли означает для женщины, что окружающие верят: она сможет. Скорее, здесь мы видим умаление, жалость и распространенное культурное убеждение, озвученное Келли: женщина не может справиться с родовой болью.

Жалость или поддержка?

На всех своих семинарах и презентациях я показываю две фотографии. На одной чемпионка Олимпийских игр 2000 года в Сиднее Кэти Фримен, выигравшая золото в забеге на 400 метров. Ее лицо выражает здоровую функциональную боль — это гримаса, когда человек находится на пределе, за секунду перед установлением рекорда. Какова наша реакция на это фото? Мы видим ее боль, видим, как она принимает вызов, но разве мы жалеем ее? Сочувствуем ей? Нет. Мы кричим: «Кэти, давай!» Мы празднуем ее усилия и ее достижения, ее боль и преодоление.

Потом я показываю вторую фотографию. Роженица Лара находится в ванне, ее тело работает, ее лицо выражает здоровую функциональную боль — эта гримаса, когда человек находится на пределе. В комнате в этот момент всегда раздается такое «ааа», потому что каждый понимает, о чем это. Все видят, насколько глубоко мы запрограммированы на жалость к роженице, на восприятие ее ощущений как страдания, а не как силы и преодоления.

Что значит признать — рожающая женщина совершает большую работу? Кому выгодно утверждать, что роженица нуждается в «спасении»? Простите мой циничный вопрос — насколько современные практики родов и настойчивые попытки спасти женщину от здоровой, вполне переносимой боли родов базируются на патриархальном желании власти? Власти над женщинами, над их телами и, следовательно, над чисто женскими реалиями родов? Милли Хилл также указывает на возможное перераспределение сил: «В последнее время медикализация родов растет прямо пропорционально усилению позиций женщины в других областях; неужели это случайное совпадение?»^[115]

Австралийский врач-акушер Алисон Барретт, которая рожала дома, в своем популярном блоге описывает двой ные стандарты и мизогинию, с которыми она столкнулась во время учебы. В ординатуре она присутствовала на родах, где плацента отделилась не сразу после рождения ребенка. Барретт была в подобной ситуации во время собственных родов, и проблема благополучно разрешилась дома без вмешательств. В противовес собственному опыту роды пациентки, которые наблюдала Барретт, окончились ручным отделением плаценты «в операционной под совсем ненужным общим наркозом. Мой руководитель в это время инструктировал меня, что из таких ситуаций нужно делать спектакль», пишет Барретт. «По его мнению, кому от этого плохо?.. Женщина была счастлива. Она считала, что ей спасли жизнь, а не вкололи совершенно ненужные наркотические препараты. „Вовремя успели“, ухмыляясь, сказал этот тип операционной бригаде, заканчивая абсолютно ненужную процедуру»^[116].

Акушерское насилие

Я выслушала множество рассказов о родах. Часто я наблюдаю не только разочарование, я вижу женщин, которые были психологически травмированы в родах. Травматичные роды, к сожалению, на подъеме: по данным исследований, от 20 до 48 % женщин травмированы своим опытом родов, а от 2 до 9 % этих женщин ожидает посттравматическое расстройство^[117].

Дален и соавторы сообщают, что одна из причин травмы в родах — ненужные вмешательства, другие причины — неуважительное отношение и нарушение права женщины на информированный выбор^[118]. Да, недавние исследования подтверждают, что озабоченность неуважительным отношением к роженицам растет во всем мире^[119]. ВОЗ сообщает^[120], что множество женщин во всем мире испытывают неуважительное, абьюзивное и халатное отношение, что определяется сегодня как акушерское насилие.

Британский врач-акушер Амали Локугамаж, выступая на Конгрессе Королевского Колледжа акушеров и гинекологов в 2014 году, использовала определение акушерского насилия, которое предложила Хесуса Рикой Оларьяга, основательница движения против акушерского насилия «Революция Роз». Рикой Оларьяга описывает акушерское насилие как акт «пренебрежения автономией женской сексуальности, женского тела, автономией младенцев и опытом родов». Это также акт пренебрежения «спонтанностью, позициями, ритмом и временем, которое требуется для нормального процесса родов без вмешательств». И последнее (по порядку, но не по значению): акушерское насилие это «акт пренебрежения эмоциональными нуждами матери и ребенка в течение всего перинатального периода»^[121].

Важно понимать, что главная причина акушерского насилия — это давление системы и устаревший медицинский патернализм, а не чьи-то личные нехорошие намерения. Хотя иногда начинаешь в этом сомневаться: «Меня встретила дежурная врач, — пишет мне Эмили в своем рассказе о родах, — она была не просто грубой, она была агрессивной. Она давила на меня, чтобы я согласилась на эпидуральную анестезию и на капельницу с окситоцином несмотря на то, что у меня были регулярные схватки, а в плане родов я просила даже не предлагать мне обезболивание. Она прикасалась ко мне снаружи и внутри без предупреждения… вагинальный осмотр был настолько агрессивным, что студентка акушерской школы попросила врача перестать (но та не перестала). Теперь я знаю — то, что случилось со мной, называется „акушерским насилием“».

#MeToo и роженицы

Сегодня в нашей культуре наступило время, когда мы заговорили о травмах и абьюзе, разрушивших счастливую жизнь стольких женщин. Королевские комиссии, общественные движения и кампании в социальных сетях открыто говорят о том, что замалчивалось много лет. К огромному списку пострадавших от порядков в различных учреждениях, культурных и социальных структурах, мы должны добавить жертв акушерского насилия.

Движение #MeToo привлекло мировое внимание ко всем формам насилия, направленного против женщин. Учитывая то, что я рассказала здесь об акушерском насилии, вы, без сомнения, поймете, почему с недавних пор все больше популярны специфические для темы акушерского насилия хэштэги #metoовродбоксе, #моиродытоже, #акушерскоенасилие, #травмавродах, #родытемафеминисток, #справедливостьвродах, #насилие_в_акушерстве и #довольно^[122].

Многие рассматривают родовспоможение как Анжела Галло: «Это единственное место, где неприменимо #MeToo, где наличие травмы и абьюза признали только несколько лет назад и где до сих пор социально приемлемо обвинение жертвы». Мы планируем свадьбы, дни рождения и отпуска, но женское здоровье, беременность, роды и материнство — «единственное место, где вас будут отговаривать от планирования и подготовки, пишет Галло, потому что ваш план родов и послеродового периода плох для бизнеса. Удобно, чтобы вы были зависимой, покорной, переполненной эмоциями, ничего не знали. И когда придет время принимать решения, решения о вас, решения, которые повлияют на вас, вы согласитесь на те решения, которые примет за вас кто-то другой. Так что можете успокоиться — страховка покроет минимум 10 Либо изучите вопрос и составьте свой план»^[123].

Милли Хилл в своей книге «Рожай как феминистка» утверждает: «Пришло время отказаться от преуменьшения важности родов — роды имеют значение, и это важный и давно уже нуждающийся в пристальном внимании вопрос феминизма»^[124].

«Сегодня столько потрясающих дискуссий о женском предназначении и телесной автономии, но в родильном боксе, похоже, до сих пор считается, что у нас нет ни того ни другого», а «главное, чтобы ребеночек был здоров», пишет Хилл. «Слишком многие вышли из родов, испытывая целый спектр эмоций: от грусти и разочарования до ощущения травмы и насилия»^[125].

В целом подчинение рожениц «может быть достигнуто в родовспомогательных учреждениях путем запугивания женщин опасностями родов и разрушения в них уверенности, что они могут родить без медицинской помощи», пишут акушерки-исследовательницы^[126]. Понятно, что «женщины позиционируют себя как ответственные пациентки, соглашающиеся с медицинскими рекомендациями и с медицинскими манипуляциями, чтобы избежать риска для своего здоровья и здоровья ребенка», считают они^[127].

Встает вопрос, чьи потребности здесь удовлетворяются? Потребности матери? Потребности ребенка? Австралийское исследование обнаружило, указывает Мэндэр, что «ведущие курсов подготовки к родам не стремятся удовлетворить потребности женщины или пары, их цель — сделать пару „удобной для учреждения“»^[128]. В результате женщины не готовы к родам, напуганы и лишены информации, нужной им для нормальных физиологических родов. Как отмечают Леветт и Дален, курсы, которые проходит пара, «явно готовят их к медикализованным родам»^[129].

Держа все это в уме, станем ли мы удивляться тому, что недавнее австралийское исследование описывает женщин как «неспособных следовать собственному плану родов и контролировать свой опыт родов в госпитале»?^[130]

На этом этапе неудивительно также, что система, непрерывно предлагающая вмешательства, неспособная предложить никакой поддержки и привыкшая воспринимать женщин как нуждающихся в «спасении», часто принижает тех, у кого есть план родов. Неудивительно также, что в госпиталях на таких женщин вешают ярлык «гиперконтролеров» или еще как-то проявляют неуважение к ним (часто подробный план родов означает для персонала, что пришла «трудная» пациентка).

Таких женщин встречают в штыки, а к планам родов относятся враждебно. Чаще всего это происходит в госпиталях с фрагментарным уходом либо там, где протокол значит больше, чем индивидуальные потребности конкретной женщины, пишет по этому поводу юрист Баши Хазард, занимающаяся правами человека. «Женщины сообщают, что их план родов критикуют или вообще отвергают с аргументом, что роды „непредсказуемы“». Но Хазард указывает, что у самого госпиталя план родов при этом имеется. Только «он написан медперсоналом с опорой на госпитальные протоколы и без обсуждения с женщиной. Это нарушает юридические права женщины, а также права человека. Такие действия определяются как систематическая форма абьюза и неуважительного отношения в родах и как разновидность насилия по отношению женщине»^[131].

В некоторых случаях вследствие неуважения к планам родов, жесткого следования протоколам, а иногда и эмоционального шантажа, травли и других форм акушерского насилия женщины покидают систему и выбирают соло-роды, то есть роды без медицинского наблюдения. Книга «Роды вне Системы» сравнивает таких женщин с «канарейками в шахте». Издатели предполагают, что эти «канарейки» предупреждают нас о разрушительной системе, в которой мы находимся, и говорят, что «нам надо прислушаться к этим птицам для всеобщего блага»^[132].

Перемены грядут

Во всем мире и во всех сферах меняются парадигмы. Мы движемся от старых авторитарных силовых структур к новым способам функционирования. Эти способы предполагают объединение, сотрудничество, справедливое распределение сил. В реалиях родов это выражается концепциями «мамоцентрированных» родов, уважительных родов, гуманных родов и поддерживается такими организациями, как движение Милли Хилл «За позитивные роды», а также широким информированием о правах человека в родах. Эти концепции, говорят нам исследования, соответствуют лучшим практикам, а их сторонники стремятся улучшить отношение к женщинам.

Поэтому я очень надеюсь на то, что будущие поколения будут рожать по-другому. Я верю, что сдвиг парадигмы от силовой иерархии сделает рассказанные выше истории приметами далекого прошлого, а золотой стандарт акушерской непрерывной поддержки будет доступен по умолчанию.

«Действительно, свидетельства положительного эффекта непрерывной поддержки, основанной на доверительных отношениях, настолько весомы, что не двигаться в этом направлении все более неэтично; мы должны внедрить модель непрерывного ухода, дающую беременным и рожающим женщинам возможность выбора и контроля», — пишут акушерки-исследовательницы Салли Трейси и Лесли Пейдж^[133].

Для тех, кто рожает сегодня, однако, «мамоцентрированные» изменения наступили разве что в маленьком сегменте нашей системы. Так что эта ответственность — сделать все возможное в рамках существующей системы, чтобы добиться наилучших шансов на желаемые роды, ложится на женщину.

Вот о какой подготовке я говорю в этой книге. Система не создана для вас, но несмотря на это, вы можете подготовиться к таким родам, которые вы хотите. Во время подготовки у вас есть возможности вернуть свою силу. Вы сможете предпринять шаги для защиты от системы, избежать печального опыта родов (status quo нашего родовспоможения) и вместо этого подготовиться к инициации, дающей силу.

Чувство безопасности: ваш настоящий план родов

На психологических консультациях я беседую с женщинами, пережившими каскад вмешательств, несмотря на свои намерения, желания и план родов. Все эти женщины пытаются понять, что же пошло не так. Надеюсь, вы видите, что причина не в их телесной неспособности и не в медицинских осложнениях. Также она не в намерениях женщины, и не в содержании ее плана родов, и даже не в уровне физической подготовки.

Мой опыт говорит, что женщине для того, чтобы справляться со схватками, недостаточно избавиться от физической боли (а все растущее количество исследований это подтверждает). Что нужно женщине, так это чувство безопасности. Священное пространство, знакомые люди, которые будут с женщиной на протяжении всех родов, — причина, по которой эти факторы работают, в том, что они создают чувство безопасности. Они прогоняют страх, с которым множество женщин вступает в роды. Женщины, рожающие дома без медицинского обезболивания, ничуть не «круче» женщин, которые рожают в госпитале. Они просто чувствуют себя в безопасности.

Вот что пишет акушерка Мареа Гудмен о человеческой поддержке, которая всегда была составляющей традиционного акушерства: «Это не только о безопасности родов в медицинском смысле. Это о том, чтобы женщина чувствовала себя в безопасности, и это обеспечивает физиологический процесс родов»^[134].

Женщины, рожающие в нашей системе, надеются чувствовать себя в безопасности. Большинство верит, сознательно или бессознательно, что в самые сложные моменты родов, в моменты наибольшей ранимости они получат всю физическую и эмоциональную поддержку, которая им нужна. Можно сказать, в каком-то смысле женщина ожидает, что госпиталь станет для нее идеальным родителем: мудрым, уважительным, поддерживающим, заботливым, в любой ситуации присматривающим за ней. Но в целом, как мы уже видели, австралийская культура родов вовсе не идеальный родитель.

Таким образом, в нашей культуре родов и в наших госпиталях отсутствует сверхважное чувство безопасности. И вот это настоящее чувство безопасности эпидуральная анестезия обеспечить не может, более того, она полностью вытеснила чувство безопасности из родильного отделения. Вновь обрести его — вот он, ваш настоящий план родов. Сделать так, чтобы это стало возможным для каждой роженицы, — важная и срочная задача. Ведь если отсутствие эмоциональной и физической поддержки — катастрофа для женщин, настроенных на естественные роды, то оно создает проблемы и тем, кто с самого начала хотел эпидуральную анестезию. Потому что, как совершенно правильно объясняет Пенни Симкин, «отсутствие боли, которое так эффективно достигается эпидуральной анестезией не означает отсутствия страдания» (курсив мой. — Р. Д.)^[135].

Главное — здоровый ребеночек!

Иногда я задумываюсь, нужна ли вообще такая книга. Но когда я вижу в своем кабинете молодых мам и слышу их грустные истории, я понимаю, что это важно. Я слушаю молоденьких женщин, таких как Келли, и понимаю, что это важно. Я читаю о растущем уровне травматичных родов и понимаю, что это важно.

К то-то скажет: «Мы можем родить ребенка. У нас есть эпидуральная анестезия и другие обезболивающие, так что зачем волноваться? Главное, чтобы ребеночек был здоров, правда?» Нет, неправда. Потому что, когда рождается ребенок, рождается, конечно, и мать.

Здесь появляется тема, которую замалчивают, которой избегают, — тема психического здоровья. Наша система родовспоможения наносит женщинам вред, отрицательно влияет на раннее материнство, и у слишком многих женщин проявляются симптомы депрессии. PANDA, крупнейшая организация, занимающаяся психическим здоровьем в перинатальный период, сообщает, что каждая десятая женщина и каждый двадцатый мужчина страдают от дородовых тревожных и депрессивных расстройств. Каждая седьмая молодая мама и каждый десятый молодой отец страдают от послеродовой депрессии^[136].

Мы все больше и больше узнаем о факторах, повышающих риск послеродовой депрессии, но нам еще предстоит признать огромное влияние опыта родов на послеродовой период.

Есть одно исследование, которое многих приводит в растерянность. Оно показало, что хотя эпидуральная анестезия и очень эффективно справляется с физической болью, но «как это ни парадоксально, наличие эпидуральной анестезии не ассоциируется с более позитивным опытом родов»^[137].

Лично я не вижу в этом ничего парадоксального. Ведь роды, какими бы они ни были, — это эмоциональный опыт. В родах всплывают и прошлое, и настоящее, и наши мечты о будущем. У большинства проявившиеся эмоции обнажат слабые места, а у кого-то отзовутся прошлые травмы. Когда мы сводим наше понимание родов к физической боли, когда думаем, что эпидуральной анестезии достаточно, мы оставляем женщину без «старой доброй» поддержки, которая может распознать и сгладить наши психологические проблемы; многим женщинам такая поддержка исцеляет глубокие эмоциональные травмы.

Отсутствие мягкой традиционной поддержки, по моему мнению, напрямую связано с послеродовой депрессией. Без поддержки опыт родов может оказаться травматичным, и это, конечно, влияет на послеродовой период. (Действительно, PANDA утверждает, что факторы, повышающие риск послеродового депрессивного и тревожного расстройства, включают разочарование в родах, травму в родах, а также проблемы раннего материнства — кормление и уход за ребенком.) Вдобавок к этому недостаточная забота о женщине представляет упущенную возможность — возможность для женщины получить силу, стойкость, исцеление.

«Вновь и вновь мы слышим от женщин, как они ценят непрерывную поддержку в родах, как та повышает чувство комфорта, дает чувство безопасности и обеспечивает полное удовлетворение их эмоциональных потребностей», — пишут Лип и Хантер^[138], цитируя исследование восприятия женщинами своих родов^[139],^[140].

Если мы не признаем эмоции, вызванные родами, не работаем с ними в беременность и во время родов, то они никуда не исчезают. И уж точно не убирает их эпидуральная анестезия. Исследования демонстрируют нам, что шансы на послеродовую депрессию повышаются как раз из-за этих эмоций — переживаний, забот, страхов.

PANDA поясняет, какие факторы отягчают анамнез: история тревожных и депрессивных расстройств, семейная история психических заболеваний, хронические заболевания, история детской травмы или домашнего насилия, отсутствие ухода. Также проблемы в отношениях, финансовые проблемы, нехватка социальной поддержки, изоляция и нехватка социальных связей, потери, горевание, отсутствие матери или материнской фигуры^[141].

Дальше в книге вы увидите, что территория эмоций, которую женщины исследуют во время подготовки к родам и которую я называю «джокером», помогает выявить факторы, повышающие риск послеродовой депрессии. За годы работы я много раз видела, как эти факторы влияли на роды и как с их помощью можно предсказать, как и когда на арене появятся нежелательные вмешательства. И я видела женщин, которые прорабатывали во время беременности свои джокеры и вступали в материнство стойкими и сильными.

Когда эмоциональными потребностями женщины занимаются и особенно когда эмоциональную поддержку оказывает знакомый женщине человек, начиная с беременности, это помогает сохранить физиологию нормальных родов, но не только. Такая подготовка и такая забота могут дать силу и исцеление, как бы ни прошли роды.

Так что неважно, исследует ли женщина типичные для беременных каждодневные беспокойства и страхи или обращается к более глубоким травмам. Все равно изучение в беременность своих психологических факторов уязвимости лучше подготовит вас к родам и даст вам поддержку в послеродовой период. Во-первых, эта работа помогает определиться с выбором места родов и тех, с кем женщина собирается рожать. А это повышает вероятность нормальных физиологических родов. Шансы на гормональный коктейль привязанности, который так помогает во время раннего родительства, тоже растут. Но если ваше решение — роды с эпидуральной анестезией или даже плановое кесарево сечение, то все равно подготовка, которую я рекомендую в этой книге, даст вам преимущества, которые простираются далеко за пределами самих родов.

Эта подготовка — глубокая работа, которая укрепляет вашу внутреннюю силу и эмоциональные ресурсы. Мы работаем над исследованием своего внутреннего я — сильного, способного на поступки, стремящегося проявить эти качества. Я надеюсь, что подготовка к родам, за которую я ратую в этой книге, поможет каждой женщине, каким бы ни было рождение ее малыша. И что она подготовит каждую женщину к вступлению в материнство, к радостной встрече с прекрасной новой жизнью.

Примечания

11

Uvnas Moberg, K. (2014) Oxytocin: The biological guide to motherhood. Praeclarus Press.

12

Simkin, P., Ancheta, R. (2011) The Labor Progress Handbook. Wiley-Blackwell.

13

Newnham, E., McKellar, L., Pincombe, J. (2018) Towards the Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing, (p. 133).

14

Reed, R. (2018) Why Induction Matters. Pinter & Martin.

15

Downe, S. Byrom, S. (2019) Squaring the Circle: Normal birth research, theory and practice in a technological age. Pinter & Martin, (p. 332).

16

Australia’s mothers and babies 2017 — in brief. Australian Institute of Health and Welfare Perinatal statistics series № Cat no. PER Canberra: AIHW.

17

Dempsey, R. (2013) Birth with Confidence: Sarny choices for normal birth. Boathouse Press, (p. 41).

18

Australia’s Mothers and Babies 2017 in brief. Australian Institute of Health and Welfare Perinatal statistics series № 35. Canberra: AIHW.

19

Dahlen, H. (2010) ‘Undone by fear? Deluded by trust?’ Midwifery № 26. Elsevier, (p. 156–162).

20

Hill. M. (.2019) Give Birth Like a Feminist. HQ, an imprint of HarperCollinsPublishers Ltd.

21

‘Statement on Caesarean Section Rates.’ (2015) World Health Organisation.

22

Betran, AR, Torloni, MR., Zhang, Jet al. (2015). ‘What is the optimal rate of caesarean section at population level? A systematic review of ecologic studies. Reproductive Health. BioMedical Central.

23

ACOG: American College of Obstetricians and Gynaecologists (2014) Safe Prevention of the Primary Caesarean Obstetric Care Consensus № 1, acog.org.

24

WHO recommendations: non-clinical interventions to reduce unnecessary’ caesarean sections. Geneva: World Health Organisation; Licence:. CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

25

‘Stemming the global caesarean epidemic.’ (2018) Lancet. Vol. Issue 101055.

26

‘Caesarean sections should only be performed when medically necessary.’ (2015) World Health Organisation.

27

Downe, S., Finlayson, K., Oladapo, O., Bonet, M., Gulmezoglu, M. (2018) What Matters to women during childbirth: A systematic qualitative review.’ PLOS ONE. Public Library of Science.

28

‘Stemming the global caesarean epidemic.’ (2018) Lancet. Vol. 392. Issue 101055.

29

Downe, S., Finlayson, K., Oladapo, O., Bonet, M., Gulmezoglu, M. (2018) What matters to women during childbirth: A systematic qualitative review.’ PLOS ONE. Public Library of Science.

30

Cole, L., Le Couteur, A., Feo, R., Dahlen, H. (2019) ‘Trying to give birth naturally was out of the question: Accounting for intervention in childbirth.’ Women and Birth. Elsevier. (32e95-e101).

31

Cole, L., Le Couteur, A., Feo, R., Dahlen, H. (2019) ‘Trying to give birth naturally was out of the question: Accounting for intervention in childbirth.’ Women and Birth. Elsevier. (32e95-e101).

32

Gibson, E. (2014) Women’s expectations and experiences with labour pain in medical and midwifery models of birth in the United States.’ Women and Birth. Vol. 27, 3. Elsevier, (pp. 185–189).

33

Mander, R. (201 1) Pain in Childbearing and its Control: Key issues for. midwives and women. Wiley-Blackwell.

34

‘Care in Normal Birth: A practical guide’. (1996) World Health Organisation.

35

Gallo, A. (2018) ‘Leaving Luck Out of Birth — How many of us are undermining the hard work of a cultivated positive birth experience.’ Blog.

36

Hill, M. (2019) Give Birth Like a Feminist. HQ, an imprint of HarperCollinsPublishers Ltd.

37

Dekker, R. (2018) Evidence Based Birth evidencebasedbirth.com.

38

Fahy, K., Foureur, M., Hastie, C. (2008) Birth Territory and Midwifery Guardianship. Butterworth Heinemann Elsevier.

39

Fahy, K., Foureur, M., Hastie, C. (2008) Birth Territory and Midwifery Guardianship. Butterworth Heinemann Elsevier.

40

Fahy., K. Foureur, M. Hastie. C. (2008) Birth territory and Midwifery Cuo’itiawhip. Butterworth Heinemann Elsevier.

41

McLachlan, Forster, D., Davey, T. Biro, Albers, L., Flood, M. Oats, Waldenstrom, U. (2012) Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women ot low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial.’ Blackwell Publishing.

42

Tracy. S., Hart. D., Tracy, M., Allen, J., Forti, A., Hall, B., et al. (2013) Caseload Midwifery care versus standard maternity care women of any risk: M@NGO a randomised controlled trial.

43

Bohran, M., Hofmeyr, G., Sakala, C., Fukuzawa, R., Cuthbert, A. (2017) Continuous support for women during childbirth.’ Cochrane Systematic Review. The Cochrane Database.

44

Sandall. J., Soltani, H., Gates, S., Shennan, A., Devane, D. (2016) ‘Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women.’ Cochrane Systematic Review. The Cochrane Database.

45

Butterworth. K., Margolis, Z. (2019) ‘Maternity’s «gold standard» of care now-available in rural Queensland town. ABC news. ABC online.

46

Simpson, M., Schmied, V, Dickson, C., Dahlen, H. (2018). ‘Postnatal post-traumatic stress: An integrative review.’ Wom and Birth. Vol. 31, 5. Elsevier, (pp. 367–379).

47

Butterworth, K., Margolis, Z. (2019) ‘Maternity’s «gold standard» of care now available in rural Queensland town. ABC news. ABC online.

48

Oladapo, O. T., Souza, J. P., Bohren, M. A., Tunfalp, O., Vogel, J. P., Fawole, B., Mugerwa, K., Giilmezoglu, A. M. (2015) ‘WHO Better Outcomes in Labour Diffi culty (BOLD) project: Innovating to improve quality of care around the time of childbirth.’ Reproductive Health. BioMedical Central.

49

ACOG: American College of Obstetricians and Gynaecologists (2019) Approaches to Limit Intervention During Labour and Birth, acog.org.

50

ACOG: American College of Obstetricians and Gynaecologists (2019) Approaches to Limit Intervention During Labour and Birth, acog.org.

51

Begley, C. (2012) The OptiBirth project. Optibirth. edu.

52

NICE Antenatal care for uncomplicated pregnancies Clinical guideline, (2019) National Institute for Health and Care Excellence.

53

Miller, S., Abalos, E., Chamillard, M., Ciappani, A., Colaci, D., Comande, D., et al. (2016) ’Beyond too little, too late and too much, too soon: A pathway towards evidence-based respectful maternity care worldwide ‘ (2019) Lancet.

54

Miller, S., Abalos, E., Chamillard, M., Ciappani, A., Colaci, D., Comande D et al, (2016) ‘Beyond too little, too late and too much, too soon: A pathway towards evidence-based respectful maternity care worldwide.’ (2019) Lancet.

55

Spong, Berghella, V., Wenstrom, K., Mercer, B., Saade, G. (2012) Preventing the hist cesarean delivery: summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and ACOG workshop. ’Journal of Obstetrics & Gynecology. Vol. 120, 5.

56

Sandall, J., Tribe, R., Avery, L., Mola, G., Visser, G., Homer, C. et al (2018) Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children.’ Lancet. Vol. 392. Issue 10155.

57

National Vital Statistics Reports. Vol. 67, № Births: Final Data for Martin, J. A., Hamilton, B. E., Osterman, M. J. K., Driscoll, A. K., Drake, P. Division of Vital Statistics.

58

Shah, N. (2019) Institute for Healthcare Improvement. IHI. org.

59

Simkin, P., Ancheta, R. (2011) The Labor Progress Handbook. Wiley-Blackwell.

60

Simkin, P., Ancheta, R. (2011) The Labor Progress Handbook. Wiley-Blackwell.

61

Newnham, E., McKellar, L., Pincombe, J. (2018) the Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing.

62

Leap, N., Walsh, D. in Newnham, E., McKellar, L., Pincombe, J. (2018) Towards the Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing, (p. v).

63

Deelereq et al. (2013) Birth by the numbers. Birthbythenumbers.org.

64

Newnham, E., McKellar, L., Pincombe. (2018) Towards the Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing.

65

Conaboy, C. (2018) ‘Motherhood brings the most dramatic brain changes of a woman’s life: So why does prenatal care ignore the topic altogether?’ Globe Magazine.

66

Buckley, S. (2015) ‘Hormonal Physiology of Childbearing.’ Hormonal Physiology of Childbearing: Evidence and implications for women, babies, and maternity care. Washington, DC.: Childbirth Connection. Programs, National Partnership for Women Families, (p. 14).

67

Newnham, E., McKellar, L., Pincombe, J. (2018) Towards the Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing.

68

Serrallach, О. (2018) The Postnatal Depletion Cure. Hachette Australia.

69

Klaus, M. Kennell, J., Klaus, P. (2002) The Book. Perseus Publishing.

70

Klaus, M., Kennell, J., Klaus, P. (2002) Doula Book. Perseus Publishing.

71

Newnham, E., McKellar, L., Pincombe, J. (2018) The Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing.

72

Reed, R. (2018) Why Induction Matters. Pinter 8c Martin, (p. 120).

73

Kroll-Desrosiers, A., Nephew, B., Babb, J., Guilarte-Walker, Y. et al (2017) ‘Association of peripartum synthetic oxytocin administration and depressive and anxiety disorders within the fi rst postpartum year.’ Depression and Anxiety.

74

Resources, Beyond Blue (2011). beyondblue.org.au.

75

Reed, R. (2018) Why Induction Matters. Pinter 8c Martin.

76

Dahlen, H., Downe, S., Wright, M., Kennedy, H., Taylor, J. (2016) ‘Childbirth and consequent atopic disease: emerging evidence on epigenetic effects based on the hygiene and EPIIC hypothesis.’ BMC Pregnancy and Childbirth. 16:4. BioMedical Central.

77

WHO First Embrace Initiative: thefirstembrace.org.

78

NICE Antenatal care for uncomplicated pregnancies Clinical guideline (2019) National Institute for Health and Care Excellence.

79

Newnham, E., McKellar, L., Pincombe, J. (2018) Towards the Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing, (p. 250).

80

Dahlen, H. (2010) ‘Undone by fear? Deluded by trust?’ № 26 Elsevier, (pp. 156–162).

81

Dahlen, H., Tracy, S., Tracy, M., Bisits, A., Brown, C., Thornton, C. (2012) ‘Rates of obstetric intervention among low-risk women giving birth in private and public hospitals in NSW: A population-based descriptive study.’ BMJ Open. BMJ.

82

Dahlen, H., Tracy, S., Tracy, M., Bisits, A., Brown, C., Thornton, C. (2012) ‘Rates of obstetric intervention among low-risk women giving birth in private and public hospitals in NSW: A population-based descriptive stud’. BMJ Open. BMJ.

83

Siret, M. (2018) ‘C-section births surge to «alarming» rates worldwide — Study.’BBC News. BBC online.

84

Hill, M. (2019) Give Birth Like a Feminist. HQ, an imprint of HarperCollinsPublishers Ltd.

85

Dahlen H., Hazard B., Schmied V. (2020) Birthing Outside the System: canary in the coal mine. Routledge.

86

David-Tuck, M., Wallace, E., Davey, MA., Veitch, V, Oats, J. (20181 ‘Planned private homebirth in Victoria 2000–2015: a retrospective cohort study of Victorian perinatal data.’ BMC Pregnancy and Childbirth. BioMedical Central.

87

Homer, C., Cheah, S., Rossiter, C., et al (2019) ‘Maternal and perinatal outcomes by planned place of birth in Australia 2000–2012: A linked population data study.’ BMJ Open. BMJ.

88

Parratt, J. (2009) Feelings of Changes: Stories of having a baby. Lulu.com (p. 302).

89

Whitburn, L., Jones, L., Davey, MA., Small, R. (2017) ‘The meaning of labour pain: How the social environment and contextual factors shape women’s experiences.’ BMC Pregnancy and Childbirth. BioMedical Central.

90

Whitburn, L., Jones, L., Davey, MA., McDonald, S. (2018) ‘The nature of labour pain. An updated review of the literature.’ Women and Birth. Elsevier.

91

Klein, M. (2011) ‘Epidural analgesia for pain management: The positive and thr negative’ in Newnham, E., McKellar, L., Pincombe, J. (eds) 2018 Towards Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing. (p. 62).

92

Levett, k., Dahlen, H. (2018) ‘Childbirth education in Australia: Have we lost our way?’ Women and Birth. Vol. 32, 4. Elsevier, (pp. 291–293).

93

Brimdyr, K., Cadwell, K. (2018) ‘A plausible causal relationship between the increased use of fentanyl as an obstetric analgesic and the current opioid epidemic in the US.’MedicalHypotheses Journal. Elsevier.

94

WHO reported in Newnham, El., McKellar, L., Pincombe, J. (2018) Towards the Hunisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing, (p. 24).

95

Klein, M., in foreword. Simkin, P., Ancheta, R. (2011) The Labor Progress Handbook. Wiley-Blackwell. (p. 19).

96

Brimdyr, к, Cadwell, K. (2018) ‘A plausible causal relationship between the increased use ol fentanyl as an obstetric analgesic and the current opioid epidemic in the US. MedicalHypotheses Journal. Elsevier.

97

Beck, C., Driscoll, J., Watson, S. (2013) Traumatic Childbirth. Routledge.

98

Newnham, E., McKellar, L., Pincombe, J. (2018) Towards the Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia a n d hospital birth culture. Springer International Publishing.

99

Australia’s Mothers and Babies 2017 — in brief. Australian Institute of Health and Welfare 2019 Perinatal statistics series № Cat no. PER Canberra: A1HW.

100

Leap, N., Walsh, D. in Newnham, E., McKellar, L., Pincombe, J. (2018) Towards the Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing.

101

Leap N., Walsh D. in Newnham, E., McKellar, L., Pincombe, J. (2018) Towards the Humanisation of Birth: A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing, (p. 9).

102

Newnham, E. in Wayman, S. (2018) The paradox of «safer» childbirth. Irish Times.

103

Bone, D. (2009). ‘Epidurals not emotions: The care deficit in US maternity care’ in Hunter, B., Deery, R., (eds) Emotions in Midwifery and Reproduction. Basingstoke: Palgrave Macmillan, (pp. 56–72).

104

Leap. N., Hunter, В (2016) Supporting Women for Labour and Birth. A thoughtful guide. Routledge, (p. 191).

105

Birth Refl ections #metoointhebirthroom (2018) continuity-matterscampagn. wordpress com.

106

Leap. N., Hunter, В. (2016) Supporting Women for Labour and Birth. A thoughtful guide. Routledge.

107

Mander R. (2011) Pain in Childbearing and its Control: Key issues for midwives and women. Wiley-Blackwell.

108

Mander R. (2011) Pain in Childbearing and its Control: Key issues for midwives and women. Wiley-Blackwell.

109

Whitburn, L., Jones, L., Davey, MA., McDonald, S. (2018) The nature of labour pain: An updated review of the literature. Women and Birth. Elsevier.

110

Mander, R. (2011) Pain Childbearing and its Control: Key issues for midwives and women. Wiley-Blackwell.

111

Bradfield, Z., Hauck, Y., Kelly, M., Duggan, R. (2019) ‘It’s what midwifery is all about. Western Australian midwives› experiences of being «with woman» during labour and birth in the known midwife model.’ BMC Pregnancy and Childbirth. BioMedical Central.

112

Newnham, E., McKellar, L., Pincombe, J. (2018) Towards the Humanisation of Birth A study of epidural analgesia and hospital birth culture. Springer International Publishing, (pp. 253–254).

113

Siegel, DJ. 2009 Mindsight: Change your brain change your life Scribe Publications.

114

Whitburn, L., Jones, L., Davey, MA., Small, R. (2017) ‘The meaning of labour pain: How the social environment and other contextual factors shape women’s experiences.’ BMC Pregnancy and Childbirth. BioMedical Central.

115

Hill, M. (2019) Give Birth Like a Feminist. HQ, an imprint of HarperCollinsPublishers Ltd.

116

Barrett, A. (2018) ’About that time I had a home birth.’ dralisonbarrett. wordpress.com.

117

Simpson, M., Schmied, V., Dickson, C., Dahlen, H. (2018). ‘Postnatal post-traumatic stress: An integrative review.’ Women and Birth. Elsevier.

118

Dahlen, H. (2016). ‘Leave the fear of birth back in the Middle Ages.’ Telegraph.

119

Olza, L., Leahy-Warren, P., Benyamini, M., Karlsdottir, S., Spyridou, A., Crespo-Mirasol, E., Takacs, L., Hill, P., Murphy, M. Jonsdottir, S., Downe, S. Nieuwenhuijze, M. (2018) ‘Women’s psychological experiences ol physiological childbirth: A metasynthesis. BMJ Open. BMJ…

120

Dahlen, H. (2016). ‘Leave the fear of birth back in the Middle Ages.’ Daily Telegraph.

121

Rlcoy-Olariaga, J. in Lokugamage. A. (2014) ‘Obstetric Violence and Human Rights.’ Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (FRCOG) World Congress. Hyderabad, India.

122

Русскоязычный читатель может ознакомиться с пабликом #насилие_в_родах — URL: https://vk. com/humanize_birth — Прим. перевод.

123

Gallo, A. (2018) 1W ways wove traded common sense lor easy-to-digest lies and inflated egos Blog.

124

Hill, M. (2019) Give Birth Like a Feminist. HQ. An imprint of HarperCollinsPublishers Ltd.

125

Hill, M. (2019) ‘№ more «leaving your dignity at the door» Interview.inews.co.uk.

126

Cole, L., LeCouteur, A., Feo, R., Dahlen, H. (2019) «Trying to give birth naturally was out of the question»: Accounting for intervention in childbirth. ‘Women and Birth. Vol. 32. Elsevier. (e95-e101).

127

Cole, L. LeCouteur, A., Feo, R., Dahlen, H. (2019). Frying to give birth naturally was out of the question: Accounting for intervention in childbirth.’ Women ami Birth. Vol. 32. Elsevier. (e95-e10l).

128

Mander, R, (2011) Pain in Childbearing and its Control: Key issues for midwives and women. Wiley-Blackwell.

129

Levett, K. Dahlen, H. (2019) ‘Childbirth education in Australia: Have we lost our way?’ Women and Birth. Vol. 32, 4. Elsevier, (pp. 291–293).

130

Cole, I., LeCouteur, A., Feo, R., Dahlen, (2019) «Trying to give birth naturally was out of the question»: Accounting for intervention in childbirth.’. Women and Birth. Vol. 32. Elsevier. (e95-e101).

131

Dahlen, H., Hazard, B. (2016) ‘Don’t Throw the Birth Plan Out With the Birth Water!’ The Ethics Centre.

132

Dahlen, H., Hazard, B., Schmied, V. (2020) Birthing Outside the System: The canary in the coal mine. Routledge.

133

Tracey, S., Page, L. in Downe, S. Byrom, S. (2019) Squaring the Circle: Normal birth research, theory and practice a technological age. Pinter & Martin, (p. 149).

134

Goodman, M. (2018) ‘Birth Justice: Where #MeToo and Medical Sexism Intersect. ‘Ms. Magazine.

135

Simkin, P. (2011) Pain, suffering, and trauma in labour and prevention of subsequent posttraumatic stress disorder.’ Of Perinatal Education. Vol. 20, (pp. 166–176).

136

PANDA (Perinatal Anxiety 8c Depression Australia), www.panda.org.au.

137

Whitburn, L., Jones, L., Davey, MA., Small, R. (2017) ‘The meaning of labour pain: How the social environment and other contextual factors shape women’s experiences.’ BMC Pregnancy and Childbirth. BioMedical Central.

138

Leap, N., Hunter, B. (2016) Supporting Women for Labour and Birth. Routledge. (p. 105).

139

Dunne, CL., Fraser, J., Gardner, GE. (2014). ‘Women’s perceptions of social support during labour: Development, reliability and validity of the Birth Companion Support Questionnaire.’ Midwifery. Vol. 30. (pp. 347–852).

140

Ross-Davie, MC., Cheyne, H. (2014). ‘Intrapartum support: What do women want? A literature review to identify how far the nature of labour support shapes women’s assessment of their birth experiences Based Midwifery. Vol. 12, (pp. 52–58).

141

PANDA (Perinatal Anxiety & Depression Australia) panda.org.au.